楊維健

開顱手術為臨床常見的手術之一,手術風險比較高,術后容易并發(fā)顱內(nèi)感染［1］。顱內(nèi)感染主要的表現(xiàn)為高熱、顱內(nèi)壓增高,嚴重者會有意識障礙,主要的臨床特點為病情危重,預后較差。如果不及時控制,導致預后不良,很容易危及生命。在臨床上,顱內(nèi)感染傳統(tǒng)的治療方法為靜脈應用抗生素抗感染治療,機體天然存在的血腦屏障會導致藥物無法進入［2］。將藥物通過腦室注射,或者鞘內(nèi)注射能夠提高局部抗生素濃度,臨床效果較好,目前鞘內(nèi)注射給藥應用更加廣泛。腰大池持續(xù)引流為臨床外科較為成熟的技術,其特點為簡單易行、經(jīng)濟,當顱內(nèi)感染抗生素治療效果較差時使用,可以及時排出顱內(nèi)的細菌、毒素及壞死組織等,減少腦膜刺激癥的發(fā)生,減少癲癇的發(fā)作。萬古霉素仍是臨床上治療顱內(nèi)感染的主要藥物,作者采取萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池引流治療高血壓腦出血術后顱內(nèi)感染患者,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年2月～2020年2月在遼陽縣中心醫(yī)院腦頸胸外科就診的80例高血壓腦出血術后顱內(nèi)感染患者,隨機分為試驗組和對照組,各40例。對照組患者中男20例,女20例；年齡20～60歲,平均年齡(40.0±6.7)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.4～28.7 kg/m2。試驗組患者中男18例,女22例；年齡20～59歲,平均年齡(40.0±6.8)歲；體質(zhì)量指數(shù)24.2～29.0 kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2納入及排除標準

1.2.1納入標準 納入開顱術后4 d體溫＞37.8℃,患者腦脊液白細胞計數(shù)＞10×106/L(多核率＞55%),蛋白質(zhì)含量＞500 mg/L,葡萄糖含量＜2.1 mmol/L的患者。

1.2.2排除標準 有肝腎功能衰竭和精神障礙患者。

1.3治療方法 所有患者在手術前均給予靜脈注射頭孢進行抗感染治療。對照組給予腰椎穿刺結合鞘內(nèi)注射萬古霉素治療,患者出現(xiàn)臨床癥狀后,每12小時對腰椎進行穿刺1次,釋放40 ml腦脊液,之后鞘內(nèi)注射萬古霉素20 mg(其中萬古霉素濃度為4 mg/ml)。試驗組在對照組的基礎上置入鞘內(nèi)引流管,萬古霉素的注射方法與對照組患者相同,然后夾持引流管2 h后打開引流管。引流速度控制在＜250 ml/d,引流管留置時間＜7 d。

1.4觀察指標及判定標準 比較兩組患者的治療效果,治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平。療效判定標準：治愈：治療后臨床癥狀及體征消失,實驗室檢查和病原學檢查指標均恢復正常；顯效：治療后臨床癥狀及體征好轉(zhuǎn),實驗室檢查和病原學檢查指標顯示好轉(zhuǎn)；無效：患者72 h后無明顯好轉(zhuǎn)或加重。臨床有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者治療效果比較 試驗組臨床有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平比較 治療后,試驗組患者腦脊液中的白細胞、蛋白質(zhì)均低于對照組,葡萄糖高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療效果比較［(n)%］

表2 兩組患者治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平比較(±s)

表2 兩組患者治療后腦脊液中的白細胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖水平比較(±s)

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

開顱手術為臨床上常見的手術,開顱手術以后,最常見的并發(fā)癥為顱內(nèi)感染。誘發(fā)顱內(nèi)感染的因素非常多,其發(fā)病機理為體內(nèi)的血腦屏障被破壞,抵抗力降低。開顱手術因外科侵入性操作而導致醫(yī)源性感染從而發(fā)生顱內(nèi)感染,影響到患者的神經(jīng)系統(tǒng)來引起顱內(nèi)感染,其發(fā)病機制是患者血腦屏障破壞和患者抵抗力降低。開顱手術是一種有創(chuàng)性的外科手術,會導致醫(yī)源性感染和顱內(nèi)感染,影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)。一些開顱手術患者會有多種基礎疾病和原發(fā)疾病,再加上手術、麻醉的作用,免疫力進一步降低,為顱內(nèi)感染創(chuàng)造機會［3］。機體的腦脊液腰椎間盤營養(yǎng)非常豐富,為一個良好的培養(yǎng)皿。腦脊液中細菌能迅速生長形成顱內(nèi)感染。顱內(nèi)感染發(fā)生后的患者發(fā)病率和死亡率都會增加。輕癥患者可延長住院時間,并且患者發(fā)生高血壓腦出血后,腦組織已經(jīng)發(fā)生破壞,再加上手術,患者大腦的解剖結構完整性受到破壞,因此術后感染風險增大。在顱內(nèi)感染中,致病菌以葡萄球菌屬為主,約占全部致病菌的70.6%,目前主要的致病菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌,其院內(nèi)檢出率也越來越高,顱內(nèi)感染時濃度增加［4］。

在臨床治療中,由于血腦屏障的存在,抗菌藥物不能通過,直接影響抗菌藥物的治療效果,療效不理想。并且預后比較差。在臨床上進行顱內(nèi)手術后,如果患者發(fā)生顱內(nèi)感染要及時作出判斷,及時治療。腦脊液引流可降低顱內(nèi)壓,但大多數(shù)抗生素不能穿透血腦屏障,采取萬古霉素鞘內(nèi)注射與腰大池置管持續(xù)引流方法最大的優(yōu)點為增加了蛛網(wǎng)膜下腔間隙內(nèi)萬古霉素藥物濃度,殺滅腦脊液中病菌的同時不影響血腦屏障,防止腦脊液脊髓蛛網(wǎng)膜粘連來縮短治療時間,起到積極作用,并且萬古霉素控制金黃色葡萄球菌等致病菌所致顱內(nèi)感染效果較好。采取腰池持續(xù)引流可持續(xù)替代蛛網(wǎng)膜下腔和腦室內(nèi)的炎性腦脊液,對細菌和其他有害因素造成的神經(jīng)損害有減輕作用,從而有利于患者的預后；此外,持續(xù)對外引流腦脊液可以隨時觀察腦脊液的形態(tài)、顏色,隨時留取腦脊液標本檢查,觀察療效,指導進一步治療。有研究顯示,萬古霉素鞘內(nèi)注射與持續(xù)腰大池引流可以有效控制感染。腰大池引流技術最主要的作用原理為可以將有問題的腦脊液排出體外,并能控制引流速度,使腦脊液分泌和引流達到動態(tài)平衡,防止并發(fā)癥的發(fā)生,降低引流過程中顱內(nèi)壓過度波動的風險,如果過度波動會導致腦疝的形成。持續(xù)腰池引流的主要指征是腦脊液粘稠以及蛋白含量較高,血性腦脊液中血性沉積物和蛋白分解物等均易堵管。顱內(nèi)感染需連續(xù)性鞘內(nèi)注射抗生素者,臨床醫(yī)生需要掌握好適應證,同時要掌握好禁忌證,防止出現(xiàn)顱內(nèi)壓力梯度增多致動脈瘤破裂再出血。鐘景燦等［5］在腰穿和腰大池引流結合鞘內(nèi)注射在開顱術后顱內(nèi)感染治療中的效果比較中發(fā)現(xiàn),使用腰大池引流結合鞘內(nèi)注射抗生素的辦法,可以有效控制顱內(nèi)感染,減輕患者的臨床癥狀,降低致殘率和死亡率,提高患者的臨床療效。黃國豪等［6］在評價持續(xù)腰大池引流配合萬古霉素鞘內(nèi)注射對高血壓腦出血患者術后顱內(nèi)感染的臨床療效中發(fā)現(xiàn),腰大池引流配合萬古霉素鞘內(nèi)注射可以有效改善患者的白細胞、蛋白質(zhì)、葡萄糖情況,讓患者的各項觀察指標趨于穩(wěn)定,提高臨床有效率。以上研究結果與本研究相同。

綜上所述,對高血壓腦出血術后顱內(nèi)感染患者采取萬古霉素鞘內(nèi)注射聯(lián)合腰大池引流,對顱內(nèi)感染的控制效果較好,有效提高臨床有效率,值得推廣。