單維

革蘭陽性球菌引發(fā)的肺炎屬于呼吸內(nèi)科多發(fā)病、常見病。其中耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌與MRSA最為常見。臨床表現(xiàn)為喘息、咳黃濃痰、咳白粘痰、咳嗽、發(fā)熱等癥狀。研究顯示［1］,基礎(chǔ)性疾病較多、免疫力低下患者若受到革蘭陽性球菌感染,極易引發(fā)重癥肺炎。現(xiàn)階段,能夠有效清除革蘭陽性球菌,特別是耐甲氧西林MRSA抗菌藥物極少,且常伴有嚴(yán)重不良反應(yīng)情況,治療難度較大。目前,臨床常采用利奈唑胺、替考拉寧治療革蘭陽性球菌,前者屬唑烷酮類抗菌藥物,由人工合成,而后者屬糖肽類抗菌藥物。為探究其實(shí)際療效,本次研究,選取77例感染革蘭陽性球菌的重癥肺炎患者應(yīng)用利奈唑胺和替考拉寧序貫治療,具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月～2019年2月在本院接受治療的77例革蘭陽性球菌感染重癥肺炎患者為研究對(duì)象,其中男45例,女32例,年齡14～76歲,年齡中位數(shù)為45歲。慢性阻塞性肺疾病67例,冠心病39例,高血壓34例,糖尿病22例,支氣管擴(kuò)張8例。77例患者均符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)2006年制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),且均經(jīng)痰培養(yǎng)確認(rèn),經(jīng)CT檢查肺部存在斑片狀陰影；患者或家屬對(duì)本次研究知情,并簽署同意書；白細(xì)胞計(jì)數(shù)均＞10×109/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能嚴(yán)重不全患者；免疫系統(tǒng)疾病患者；妊娠期、哺乳期患者；本次實(shí)驗(yàn)藥物過敏患者。

1.3方法 取0.6 g利奈唑胺(西南藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20193198,規(guī)格：300 ml)混合無水葡萄糖13.7 g靜脈注射,12 h給藥1次,7 d為1個(gè)療程。療程結(jié)束后改用0.2 g替考拉寧(浙江醫(yī)藥股份有限公司新昌制藥廠,國藥準(zhǔn)字H20040387,規(guī)格：0.2 g)靜脈注射,24 h給藥1次,7 d為1個(gè)療程。藥物應(yīng)用劑量可根據(jù)臨床實(shí)際情況和病原菌情況適當(dāng)調(diào)整,可與β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(主要作用為抗革蘭陰性桿菌)聯(lián)合,如哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、美羅培南等。

1.4觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①對(duì)治療期間患者各項(xiàng)癥狀、體征改變進(jìn)行觀察,并詳細(xì)予以記錄,查看有無不良反應(yīng)出現(xiàn),對(duì)不良反應(yīng)發(fā)生情況加以詳細(xì)描述,如發(fā)生時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、處理辦法。②對(duì)患者治療前、中、后的各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè),如肝、腎功能、血、尿常規(guī)等。③檢查病原學(xué)。培養(yǎng)痰細(xì)菌,時(shí)間分別選定在治療前、中、后。④檢查胸部X線片。查看治療前、中、后的X線胸片。⑤分析動(dòng)脈血?dú)?。監(jiān)測(cè)呼吸衰竭患者的動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。以《抗菌藥物臨床研究指導(dǎo)原則》為依據(jù),分為4級(jí)評(píng)定臨床療效,包含了無效、進(jìn)步、顯效、痊愈。總有效率=痊愈率+顯效率。以4級(jí)評(píng)定細(xì)菌學(xué)的療效,包括無法評(píng)定、未清除、部分清除、清除。以5級(jí)評(píng)定不良反應(yīng),包含無法評(píng)定、可能無關(guān)、肯定無關(guān)、可能有關(guān)、肯定有關(guān),將可能有關(guān)、肯定有關(guān)歸為不良反應(yīng),對(duì)發(fā)生不良反應(yīng)率進(jìn)行計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1治療總有效率 治療后,77例患者中痊愈55例,顯效14例,進(jìn)步7例,無效1例,治療總有效率為89.61%(69/77)。其中33例MRSA-SP患者,痊愈26例,顯效2例,進(jìn)步5例,治療總有效率84.85%(28/33)。

2.2細(xì)菌學(xué)療效 革蘭陽性球菌重癥肺炎患者細(xì)菌清除率88.31%。其中MRSA重癥肺炎細(xì)菌清除率為78.79%。見表1。

表1 細(xì)菌學(xué)相關(guān)療效分析(n,%)

2.3不良反應(yīng) 利奈唑胺給藥6～7 d后,55例患者出現(xiàn)輕度血小板下降,發(fā)生幾率為71.4%。因停藥及時(shí),持續(xù)下降3～5 d后慢慢開始回到正常水平,最低值為80×109/L；替考拉寧給藥后5～7 d,5例患者存在輕度肌酐升高,總發(fā)生率為6.5%。因停藥及時(shí),數(shù)值未持續(xù)上升,并慢慢回到正常水平。77例患者未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng),如損害肝腎功能、血小板嚴(yán)重降低,也未出現(xiàn)血細(xì)胞減少、心血管事件、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。

3 討論

革蘭陽性球菌所致重癥肺炎屬臨床多發(fā)病、常見病,患者病情危重、治療難度大,且預(yù)后質(zhì)量相對(duì)較差［2］。目前,臨床常以利奈唑胺、替考拉寧對(duì)革蘭陽性菌進(jìn)行治療,尤其是MRSA類藥物,對(duì)MRSA和革蘭陽性菌的肺炎治療的總有效率較高,同時(shí)具有較高的細(xì)菌清除率。但由于抗生素藥物不規(guī)范使用,革蘭陽性球菌耐藥嚴(yán)重,同時(shí)存在較多不良反應(yīng),因此合理選擇抗菌藥物具有重要意義。

利奈唑胺屬人工合成唑烷酮類抗生素,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)于2000年批準(zhǔn),將其用于革蘭陽性球菌引發(fā)感染的治療［3］。該藥物由細(xì)菌蛋白質(zhì)合成,可對(duì)細(xì)菌50S核糖的體亞單位產(chǎn)生作用,且與作用部位最為接近［4］。其他藥物與之存在差異,該藥物不會(huì)對(duì)肽基轉(zhuǎn)移酶的活性產(chǎn)生作用,只對(duì)翻譯系統(tǒng)起始的階段產(chǎn)生效果,對(duì)mRNA和核糖體連接產(chǎn)生抑制,阻礙其形成70S起始復(fù)合物,進(jìn)而對(duì)細(xì)菌蛋白質(zhì)合成產(chǎn)生抑制。該藥物存在獨(dú)特的作用方式和部位,因此與抑制蛋白合成的它類抗菌藥極難出現(xiàn)交叉耐藥,即使在體外也極難誘導(dǎo)細(xì)菌出現(xiàn)耐藥性。該藥物對(duì)多種菌群均存在較好的抗菌效果,針對(duì)厭氧菌也存在一定抗菌活性。血小板下降為該藥物常見不良反應(yīng),且大多數(shù)患者均會(huì)明顯下降,少數(shù)患者極為嚴(yán)重?；颊呷魹槔夏耆?給藥7 d左右血小板會(huì)出現(xiàn)下降。由于部分患者自身存在多累疾病,因此限制了利奈唑胺應(yīng)用范圍。有研究發(fā)現(xiàn)［5］,靜脈給予利奈唑胺及口服序貫治療可明顯降低發(fā)生血小板下降風(fēng)險(xiǎn),但臨床未予以證實(shí)。

替考拉寧為新型糖肽類的抗菌藥物,產(chǎn)自游動(dòng)放線菌,與萬古霉素結(jié)構(gòu)相似［6］。因替考拉寧含特有乙酰取代基,其親脂性約為萬古霉素30～100倍［7］,所以極易進(jìn)入細(xì)胞組織。它與類糖肽抗菌藥物作用機(jī)制相似,通過與乙酰胞壁酸五肽的氨基酚尾部結(jié)合,形成復(fù)合物,阻礙雙糖十肽到達(dá)合成部位,而雙糖十肽為胞壁黏肽基本結(jié)構(gòu),因此可間接破壞細(xì)菌的細(xì)胞膜和壁完整性,起到殺菌作用。革蘭陽性菌對(duì)多類抗菌藥物存在耐藥性,但對(duì)替考拉寧較為敏感。替考拉寧常見不良反應(yīng)有肝、腎功能損害、耳毒性、腎毒性等,其中腎功能損害最為嚴(yán)重,導(dǎo)致患者死亡。

利奈唑胺、替考拉寧抗革蘭陽性菌效果均較為理想,尤其是MRSA類藥物,但因藥物本身不良反應(yīng)導(dǎo)致其應(yīng)用受到限制。本次研究應(yīng)用利奈唑胺和替考拉寧序貫治療,結(jié)果顯示,革蘭陽性球菌重癥肺炎患者治療總有效率89.61%,細(xì)菌清除率88.31%。其中MRSA重癥肺炎治療總有效率為84.85%,細(xì)菌清除率為78.79%。77例患者均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。提示,相較于單純選擇利奈唑胺、替考拉寧治療,序貫治療細(xì)菌清除率更高,且治療期間,患者均未出現(xiàn)損害肝腎功能、血小板嚴(yán)重下降等嚴(yán)重不良反應(yīng),提示利奈唑胺和替考拉寧序貫治療安全性較高。

綜上所述,革蘭陽性球菌重癥肺炎患者采用利奈唑胺、替考拉寧序貫治療效果顯著,且可有效降低不良反應(yīng)幾率,藥物安全性理想,可在臨床中廣泛推廣、應(yīng)用。