張曉春

（廣東省汕尾市第二人民醫(yī)院病案科 廣東汕尾 516600 ）

病歷資料，屬于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)之中所形成的圖表、文字以及影像等相關(guān)資料的充分儲(chǔ)存，從而針對病歷實(shí)施及時(shí)與有效的質(zhì)量評(píng)價(jià)，以此改善病案管理質(zhì)量。在國內(nèi)很多醫(yī)院都已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了病歷完整化、信息化等評(píng)價(jià)，然而，針對病歷內(nèi)涵質(zhì)量相關(guān)評(píng)價(jià)方面，依舊滯留于傳統(tǒng)線下評(píng)價(jià)工作模式中，不能滿足于現(xiàn)今大型醫(yī)院中評(píng)價(jià)病歷質(zhì)量的相關(guān)需求。本醫(yī)院從幾年前開始組織專家予以論證，有信息部分的高度配合之下，實(shí)現(xiàn)了病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)流程向信息化方向的改造，效果甚好[1]。

1 方法

1.1 制定病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

通過組織醫(yī)院中的病案質(zhì)量專家組，并依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》與醫(yī)院具體情況相結(jié)合的方式，完成病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的統(tǒng)一、重新制定，涉及：a.病案首頁；b.出入院記錄；c.醫(yī)囑；d.病程記錄；e.所有知情同意書；f.手術(shù)；g.檢查資料等等內(nèi)容進(jìn)行書寫的要求或是標(biāo)準(zhǔn)。與此同時(shí)，運(yùn)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的電子信息化處理結(jié)合病理質(zhì)量評(píng)價(jià)系統(tǒng)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)病理標(biāo)準(zhǔn)的在線查看，這種方式十分便捷。

1.2 多個(gè)部門聯(lián)動(dòng)、合作

（1）建立病歷檢查模塊。在醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng)之中加入病歷檢查模塊后，可以納入一些病歷篩選、或是分配、以及評(píng)審與反饋的流程實(shí)現(xiàn)一站式操作的管理，醫(yī)務(wù)處醫(yī)療質(zhì)量管理科會(huì)對患者病歷的質(zhì)量管理全流程進(jìn)行高效的、實(shí)時(shí)的監(jiān)控[2]。

（2）病歷自動(dòng)篩選。經(jīng)信息化平臺(tái)將病歷檢查模塊以及病案管理系統(tǒng)進(jìn)行整合，進(jìn)而生成了病歷數(shù)據(jù)庫，其中包含病歷篩選的相關(guān)關(guān)鍵詞。經(jīng)醫(yī)院質(zhì)控科及病案科進(jìn)行病歷檢查計(jì)劃、實(shí)施的方案科學(xué)制訂，建立病歷篩選條件，主要是涉及：住院＞3d 非特殊臨床患者、死亡患者病歷優(yōu)先、以及輸血患者病歷優(yōu)先、手術(shù)科室具備手術(shù)優(yōu)先相關(guān)條件，系統(tǒng)地按照篩選出相關(guān)的關(guān)鍵詞，自動(dòng)篩選出患者的病歷，進(jìn)而自動(dòng)生成病歷質(zhì)量檢查的權(quán)威數(shù)據(jù)庫。

（3）病歷自動(dòng)分配。經(jīng)系統(tǒng)維護(hù)將病歷檢查人員庫自動(dòng)生成，涉及：a.專家?guī)欤籦.青年醫(yī)師庫。其中每個(gè)人員均有對應(yīng)的科室或是所屬的手術(shù)科室以及非手術(shù)科室代碼。經(jīng)分配要求的有效設(shè)置，遵循著“手術(shù)科室人員對手術(shù)科室病歷進(jìn)行檢查”“非手術(shù)科室人員對非手術(shù)科室病歷進(jìn)行檢查”“檢查人員不檢查本科室病歷”等多項(xiàng)原則，做到病歷以及人員自動(dòng)化分配[3]。

2 結(jié)果

2.1 病歷評(píng)審效率

參加病歷評(píng)審的科室合計(jì)有14 個(gè)左右，在每個(gè)季度對各個(gè)科室實(shí)施督查的病歷選擇3 份，一共是42 份終末患者病歷需接受質(zhì)量評(píng)審，有14 名專家約耗時(shí)2 周完成評(píng)價(jià)。實(shí)施信息化流程的改造，之后納入了病歷評(píng)審科室共計(jì)15 個(gè)，各科室能督查的病歷有5 份，合計(jì)75 份，一起由14 名專家以及20 名的青年醫(yī)師利用1 周的時(shí)間完成評(píng)價(jià)。增多了督查病歷的有效分?jǐn)?shù)，且縮短了時(shí)間。

2.2 專家積極性

實(shí)施信息化流程的改造之前，醫(yī)院質(zhì)控科及病案科應(yīng)在明確質(zhì)量評(píng)審具體時(shí)間和人員及其抽檢的病歷后才能集中所有的病歷評(píng)審專家，參與病歷評(píng)審的人員應(yīng)對工作計(jì)劃予以調(diào)整，并且抽出0.5d～1.0d 時(shí)間完成評(píng)審相關(guān)任務(wù)，擾亂了原有的工作計(jì)劃是的日常工作壓力加大，致使評(píng)審專家喪失了積極性，部分專家也存在一些抱怨。執(zhí)行信息化流程的改造之后，其病歷評(píng)審參與人員于任意內(nèi)網(wǎng)的終端以及固有的時(shí)間內(nèi)任意完成在線檢查，能偶最大化運(yùn)用碎片化時(shí)間，靈活處理好日常工作內(nèi)容，改變專家們評(píng)審的積極性，以提升滿意度，使得工作配合度上升。

2.3 增加青年醫(yī)師的參與度

三級(jí)病歷質(zhì)量評(píng)審相關(guān)制度的增加，可以促進(jìn)青年醫(yī)師的積極參與，進(jìn)行信息化流程的相關(guān)改造之后，各醫(yī)院在每年至少可以完成100 人次的青年醫(yī)師加入，利于病案質(zhì)量的評(píng)價(jià)工作開展。

3 討論

經(jīng)信息化處理、篩選病歷之后，與督查人員進(jìn)行自動(dòng)化的匹配，以短信形式進(jìn)行推送和提醒，病案資料實(shí)現(xiàn)了在線調(diào)閱，進(jìn)而自動(dòng)統(tǒng)計(jì)出數(shù)據(jù)以及生成圖表，達(dá)到實(shí)時(shí)網(wǎng)上的反饋目標(biāo)，減去了人工操作的成本、時(shí)間，減少手動(dòng)輸入數(shù)據(jù)的繁瑣步驟，不再執(zhí)行紙質(zhì)化的監(jiān)督[4-5]。