方曉輝，吳一雄，胡輝東，陸佳俊，高立波

蘇州大學附屬常州腫瘤醫(yī)院（常州市第四人民醫(yī)院）骨科，常州 213031

胸腰椎骨折是骨科常見病、多發(fā)病，目前常見的治療方法是后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，但該術(shù)式術(shù)中需廣泛切開組織，創(chuàng)傷大、出血量多，晚期殘留腰背部僵硬、疼痛等并發(fā)癥［1］。針對開放手術(shù)的弊端，本研究組自2014年1月開始采用改良金屬網(wǎng)格定位器經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療單椎體無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折。本研究回顧性分析2014年1月—2017年12月收治的50例單椎體胸腰椎骨折患者臨床資料，分別采用改良金屬網(wǎng)格定位器經(jīng)皮微創(chuàng)和傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療并比較其療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①年齡20 ～ 60歲；②單椎體骨折；③椎管受累≤1/3，椎體前緣高度丟失≥1/3；④無脊髓或神經(jīng)損傷。排除標準：①病理性骨折；②嚴重骨質(zhì)疏松；③合并其他基礎(chǔ)疾病或不能耐受手術(shù)。根據(jù)上述標準共納入無神經(jīng)癥狀的單椎體胸腰椎骨折患者50例，其中25例采用改良金屬網(wǎng)格定位器經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（微創(chuàng)組），25例采用傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療（開放組）。2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組患者氣管插管全身麻醉后俯臥于雙橫軟墊上，過伸體位復位椎體骨折。C形臂X線機透視定位傷椎，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾，以傷椎為中心放置改良金屬網(wǎng)格定位器（圖1），通過金屬網(wǎng)格定位傷椎上下椎體的椎弓根影，C形臂X線機透視下將4根導針經(jīng)傷椎上下鄰近椎體椎弓根穿刺入椎體內(nèi)。以導針為中心，做4個長約2 cm小切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿導針用擴張器鈍性分離肌纖維后置入工作套筒，沿導針攻絲后在傷椎上下鄰近椎體擰入合適長度及直徑的椎弓根螺釘；持棒器夾持合適長度的連接棒，通過上位螺釘處切口，將連接棒置入椎弓根螺釘U形槽中，先擰緊連接棒一端的尾帽，復位器撐開復位后再擰緊另一端尾帽。C形臂X線機透視證實骨折椎體復位滿意，內(nèi)固定在位，清點紗布、器械后縫合切口。

表1 一般資料Tab. 1 General data

圖1 改良金屬網(wǎng)格定位器Fig. 1 Modified metal grid locator

開放組患者氣管插管全身麻醉后俯臥于雙橫軟墊上，過伸體位復位椎體骨折，C形臂X線機透視定位傷椎，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒鋪巾。以傷椎為中心做1個長約12 cm后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，分離椎旁肌在棘突上的附著處，剝離椎旁肌，直視下置入合適長度及直徑的椎弓根螺釘，選取合適長度的連接棒，預彎后安裝連接棒，撐開復位后擰緊尾帽，透視確定椎弓根螺釘位置及椎體復位滿意后，傷口沖洗、徹底止血，留置負壓引流管1根，縫合切口。

1.3 圍手術(shù)期處理

術(shù)前30 min預防性應用抗生素，術(shù)后24 h停用。微創(chuàng)組不放置引流管；開放組常規(guī)放置引流管，術(shù)后48 h內(nèi)拔除。術(shù)后3 d指導患者床上軸線翻身，并進行肌肉主動舒縮訓練及被動伸屈踝、膝、髖關(guān)節(jié)功能訓練，術(shù)后3 d佩戴腰圍下床活動。

1.4 觀察指標

記錄2組切口總長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、置釘準確率及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)前、術(shù)后1周、末次隨訪時均行X線、CT檢查，必要時行MRI檢查，測量2組傷椎前緣高度及Cobb角。傷椎前緣相對高度（%）=（傷椎前緣高度×2）/（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）×100%；Cobb角為傷椎上位椎體上終板線垂線和傷椎下位椎體下終板線垂線間的夾角。末次隨訪時采用改良MacNab療效評定標準［3］評價腰背部功能恢復情況。采用Mobbs-Raley簡易分級標準［4］評價置釘準確率：0級，螺釘位于椎弓根皮質(zhì)內(nèi)；1級，螺釘突破椎弓根骨壁≤2 mm；2級，螺釘突破椎弓根骨壁＞ 2 mm，但無神經(jīng)根受壓癥狀；3級，出現(xiàn)椎弓根骨折、突破椎體前壁壓迫血管/神經(jīng)、突破椎弓根內(nèi)/外壁出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥；0級和1級為置釘準確螺釘。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，隨訪12 ～ 21（16.1±2.4）個月。微創(chuàng)組切口總長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量明顯優(yōu)于開放組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。微創(chuàng)組置釘準確率為95%（95/100）；開放組置釘準確率為94%（94/100）；組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。2組患者術(shù)后1周、末次隨訪時傷椎前緣相對高度及Cobb角均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）；組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05，表2）。末次隨訪時改良MacNab療效評定：微創(chuàng)組優(yōu)15例，良8例，可2例，優(yōu)良率為92%；開放組優(yōu)13例，良9例，可3例，優(yōu)良率為88%；組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）。微創(chuàng)組患者均未放置引流管，開放組術(shù)后常規(guī)放置引流管，術(shù)后引流量（246.8±141.5）mL。微創(chuàng)組1例麻醉蘇醒后側(cè)臥位1 h后腰背部出現(xiàn)1個4 cm×5 cm×5 cm大小的皮下血腫，囑患者仰臥位后皮下血腫未進一步增大，對癥治療后血腫自行吸收；其余患者術(shù)后采取仰臥位6 h后再翻身，未發(fā)生類似并發(fā)癥。2組患者無其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。2組典型病例影像學資料見圖2，3。

3 討 論

3.1 改良金屬網(wǎng)格定位器在經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根穿刺定位中的優(yōu)點

針對無神經(jīng)癥狀的單椎體胸腰椎骨折，微創(chuàng)與開放手術(shù)臨床療效無明顯差異［5-6］，但微創(chuàng)手術(shù)具有組織損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后恢復快等優(yōu)點。微創(chuàng)手術(shù)成功的關(guān)鍵在于螺釘是否能準確經(jīng)椎弓根到達椎體，而置釘成功與否取決于定位穿刺是否準確。張海平等［7］的研究表明，經(jīng)皮微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折最常見的并發(fā)癥為螺釘位置不良，多與置釘路徑欠佳有關(guān)。傳統(tǒng)經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根穿刺定位的方法包括髂嵴定位法、傷椎形態(tài)定位法、克

氏針定位法、皮膚標記物定位法、穿刺針頭定位法和金屬網(wǎng)格定位法等，其定位準確率分別為52%、74%、83%、69%、82%和99%，金屬網(wǎng)格定位法穿刺準確率最高［8］。但常規(guī)的金屬網(wǎng)格為縱橫交錯的不銹鋼絲組成的小方格，術(shù)中透視時需加用其他金屬標志物，針對該弊端本研究組對其進行了改良，通過對局部金屬絲剪斷或折彎，極大提高了術(shù)中定位準確性和椎弓根穿刺的精確度。易國良等［8］的研究表明，常規(guī)網(wǎng)格在經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根穿刺定位中平均定位時間為2 min，平均透視次數(shù)為2次，而本研究采用改良金屬網(wǎng)格定位器定位傷椎椎弓根時均1次透視即穿刺成功，較常規(guī)金屬網(wǎng)格具有優(yōu)勢。

表2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data n=25，

表2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data n=25，

注 ：* 與開放組相比，P ＜ 0.05 ；△與術(shù)前相比，P ＜ 0.05Note ：* P ＜ 0.05，compared with open group ；△P ＜ 0.05，compared with pre-operation

隨訪時間/月Follow-up time/month組別Group切口總長度/cm Total incision length/cm手術(shù)時間/min Operation time/min術(shù)中出血量/mL Intraoperative blood loss/mL微創(chuàng)Minimally invasive 16.1±2.3 7.8±0.4* 64.9±16.8* 77.6±14.2*開放Open 16.1±2.5 11.6±1.8 78.9±16.1 336.0±86.0組別Group傷椎前緣相對高度（%）Relative height of injured vertebral anterior edge（%）Cobb角/（°）Cobb’s angle/（°）螺釘?shù)燃塆rade of pedicle screw術(shù)前Pre-operation術(shù)后1周Postoperative 1 week末次隨訪Final follow-up術(shù)前Pre-operation術(shù)后1周Postoperative 1 week末次隨訪Final follow-up 0級Grade 0 1級Grade 1 2級Grade 2微創(chuàng)Minimally invasive 70.6±9.3 96.6±1.9△ 95.7±2.6△ 22.1±5.2 6.7±1.4△ 8.1±1.9△ 87 8 5開放Open 65.1±6.9 95.2±1.8△ 93.9±2.3△ 21.4±3.7 7.2±1.5△ 8.2±1.6△ 85 9 6

圖2 微創(chuàng)組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in minimally invasive group

圖3 開放組典型病例影像學資料Fig. 3 Imaging data of a typical case in open group

3.2 微創(chuàng)和傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療胸腰椎骨折的比較

胸腰段骨折在臨床上較為常見，經(jīng)典的手術(shù)方法為后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)，被脊柱外科醫(yī)師廣泛接受，并取得了較好的治療效果。但后路開放手術(shù)需對傷椎節(jié)段的椎旁肌及多裂肌廣泛剝離，破壞脊柱穩(wěn)定性，術(shù)后易出現(xiàn)腰痛、僵硬及功能受限等并發(fā)癥。研究表明，患者術(shù)后出現(xiàn)腰痛、僵硬及功能受限可能與開放手術(shù)剝離至多裂肌止點，造成術(shù)后局部肌肉纖維瘢痕化、肌纖維水腫、功能下降及失神經(jīng)支配有關(guān)，這些改變影響術(shù)后腰背部活動，從而造成患者術(shù)后慢性腰痛［9-11］。針對開放手術(shù)的缺陷，如何在保證臨床療效的同時，盡可能減少術(shù)后并發(fā)癥、提高患者滿意度是脊柱外科醫(yī)師努力的方向。

目前臨床上針對經(jīng)皮微創(chuàng)和傳統(tǒng)后路開放手術(shù)治療單節(jié)段無神經(jīng)癥狀胸腰椎骨折的研究較多，多數(shù)學者認為，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)具有軟組織損傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛評分低［12-15］、組織炎性反應?。?6-17］等優(yōu)點，且在影像學指標上與傳統(tǒng)后路開放手術(shù)療效相當［5-6］。但也有學者指出，微創(chuàng)手術(shù)后隱性出血量要高于開放手術(shù)，這點需引起臨床醫(yī)師的高度重視［18］。與開放手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)術(shù)中需反復透視，微創(chuàng)組術(shù)中透視時間比開放組長約13 min［12，18］。本研究微創(chuàng)組采用自制的改良金屬網(wǎng)格定位器，均1次透視即定位成功，且1次透視即可定位術(shù)中需要置釘?shù)娜孔倒?，減少術(shù)中透視次數(shù)，縮短手術(shù)時間，降低醫(yī)患輻射暴露。而且，改良金屬網(wǎng)格定位器制作簡單，經(jīng)濟投入小，值得臨床推廣應用。

3.3 注意事項及手術(shù)技巧

改良金屬網(wǎng)格定位器經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折在臨床應用時需注意以下方面。①患者入院后平臥位時在傷椎處墊軟枕，手術(shù)室麻醉后采用腹部懸空俯臥體位復位傷椎，必要時可調(diào)節(jié)手術(shù)床使患者腰背部過伸，使傷椎前緣高度得到最大程度恢復。②通過體表標志大致定位傷椎后，在傷椎處放置改良金屬網(wǎng)格定位器，并用3M貼膜固定于術(shù)區(qū)皮膚，金屬網(wǎng)格可局部剪斷或彎折，用血管鉗夾輔助定位。在導針置入后取下改良金屬網(wǎng)格定位器，否則會影響下一步經(jīng)皮通道的建立及椎弓根螺釘置入。③術(shù)前影像學檢查預先測量傷椎椎弓根確定螺釘直徑及長度，利于術(shù)中快速選擇合適直徑及長度的椎弓根螺釘。④椎弓根螺釘置入后，體外的U形槽內(nèi)預置金屬連接棒，通過調(diào)整使同側(cè)上下2個椎弓根螺釘U形槽方向一致，皮下置棒多可一次成功。上位椎弓根螺釘置棒后，可在下位椎弓根螺釘U形槽內(nèi)垂直放置吸引器，通過按壓持棒器觀察吸引器是否有“蹺蹺板樣”彈跳動作來確保連接棒位于下位椎弓根螺釘U形槽內(nèi)。⑤固定連接棒時，先擰緊一端的椎弓根螺釘尾帽，通過體外撐開器再次撐開復位后再擰緊另一端的椎弓根螺釘尾帽，可確保傷椎前緣高度得到有效恢復。⑥嚴格把握微創(chuàng)手術(shù)的適應證與禁忌證。

綜上所述，對于無神經(jīng)癥狀的單椎體胸腰椎骨折，采用改良金屬網(wǎng)格定位器經(jīng)皮微創(chuàng)與傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)療效相當，但微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，改良金屬網(wǎng)格術(shù)中定位準確率高，值得臨床推廣應用。本研究的局限性：在手術(shù)方式選擇上，2組均為跨傷椎固定，而未選擇經(jīng)傷椎固定；在透視次數(shù)及透視時間方面未與傳統(tǒng)金屬網(wǎng)格比較，需要在以后的研究中逐步完善。