葉青青，劉先春，董 銳，吳 峰，董克成，馮定祥

皖北煤電集團總醫(yī)院骨科，宿州 234000

經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術（TLIF）廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療，且術后可獲得滿意的影像學和臨床療效［1-3］。融合器沉降是TLIF術后常見并發(fā)癥之一，既往文獻報道其發(fā)生率為13% ～ 50%［4-6］。融合器沉降常伴隨椎間隙高度的丟失，甚至再次誘發(fā)腰腿痛，顯著影響手術效果和患者生活質量［7-8］。融合器沉降的常見危險因素包括年齡、骨密度、融合器大小和型號等［8-10］。終板位于融合器與椎體交界區(qū)，其形態(tài)學特征及相關生物力學因素對術后融合器沉降的影響逐漸被重視。本研究通過回顧性分析接受TLIF治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床和影像學資料，評估不同椎體終板形態(tài)對術后融合器沉降發(fā)生率的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單節(jié)段腰椎退行性疾病并接受TLIF治療；②術后隨訪≥ 2年；③影像學資料完整，包括術前、術后1周和末次隨訪時腰椎正側位X線片及術前腰椎MRI。排除標準：①腰椎手術史；②既往脊柱骨折、腫瘤及其他脊柱疾患；③合并退行性腰椎側凸（Cobb角＞10°）；④腰椎滑脫Meyerding分型［11］＞Ⅱ度 ；⑤術后即刻CT檢查示骨性終板損傷及融合器沉降。根據(jù)上述標準，納入2015年1月—2016年8月在本院接受TLIF治療的單節(jié)段腰椎退行性疾病患者75例，其中男35例、女40例，年齡46 ～ 76（59.7±16.1）歲 ；其中腰椎椎間盤突出癥（LDH）52例，崩裂性腰椎滑脫癥（ILS）8例，退行性腰椎滑脫癥（DLS）15例；手術節(jié)段為L4/L548例，L5/S127例。

1.2 影像學測量及分組

采用Surgimap Spine軟件測量術前、術后1周及末次隨訪時腰椎側位X線片相關參數(shù)。①椎間隙高度：手術節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板前緣、中間、后緣間的距離。椎間隙高度（mm）=（前緣高度+中間高度+后緣高度）/3。②椎間孔高度：上位椎體椎弓根下緣與下位椎體椎弓根上緣間的距離。③腰椎前凸角：L1和S1上終板間的夾角。④腰椎局部前凸角：手術節(jié)段上位椎體下終板與下位椎體上終板間的夾角。術后矯正率（%）=（術后參數(shù)測量值-術前參數(shù)測量值）/術前參數(shù)測量值；末次隨訪矯正率（%）=（末次隨訪參數(shù)測量值-術前參數(shù)測量值）/術前參數(shù)測量值；矯正丟失率（%）=術后矯正率-末次隨訪矯正率。

根據(jù)Pappou等［12］的方法，在腰椎矢狀位MRI T1加權像沿終板前后緣劃1條直線，終板曲線光滑或與直線重合者納入終板規(guī)則組（A組）；終板曲線不光滑，有突起或贅生物超出直線者納入終板不規(guī)則組（B組）。當同一節(jié)段椎間盤上下終板形態(tài)不同時，按就重原則（如上終板規(guī)則，下終板不規(guī)則，則定義該節(jié)段終板形態(tài)為不規(guī)則）。根據(jù)上述標準，54例患者納入A組，21例患者納入B組。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

表1 一般資料Tab. 1 General data

1.3 評價指標

參照Kim等［13］的研究，根據(jù)末次隨訪時融合節(jié)段上/下終板塌陷距離將融合器沉降分為輕度沉降（≥2 mm且＜ 4 mm）和重度沉降（≥4 mm）。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［14］評估患者腰椎功能，采用腰痛和下肢痛視覺模擬量表（VAS）評分［15］評估患者生活質量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，2組患者影像學及臨床評價指標采用獨立樣本t檢驗，組間比較采用配對t檢驗，運用χ2檢驗及Fisher精確檢驗比較2組患者末次隨訪時融合器沉降發(fā)生率；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

所有手術順利完成。所有患者隨訪2.0 ～ 3.9（2.7±0.7）年。末次隨訪時，B組椎間隙高度及腰椎局部前凸角矯正丟失率均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）；2組椎間孔高度和腰椎前凸角矯正率無明顯丟失（表2）。2組患者末次隨訪時ODI及腰痛、下肢痛VAS評分較術前顯著改善，且末次隨訪時B組腰痛VAS評分顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時，16例（21.3%）患者發(fā)生融合器沉降，A組7例（13.0%），B組9例（42.9%）；其中重度沉降3例，A組1例，B組2例。典型病例影像學資料見圖1，2。

3 討 論

椎體終板作為椎間盤與椎體的交界區(qū)域，具有協(xié)助椎間盤緩沖軀干縱向應力的作用［16-17］。伴隨椎間盤的退行性變，椎體終板常因承受更大的軸向負荷而出現(xiàn)不同程度的退行性變［12，18］。Farshad-Amacker等［19］通過回顧性分析90例退行性腰椎疾病患者的影像學資料，發(fā)現(xiàn)隨著椎間盤退行性變的逐漸加重，椎體終板形態(tài)從規(guī)則向不規(guī)則變化。然而，術前不同終板形態(tài)對TLIF術后融合器沉降的發(fā)生率及腰椎矢狀面形態(tài)的影響尚未見報道。本研究末次隨訪時共16例（21.3%）發(fā)生融合器沉降，終板不規(guī)則者9例（42.9%），其發(fā)生率顯著高于規(guī)則組（13.0%），提示椎體終板不規(guī)則是TLIF術后融合器沉降的危險因素。Lim等［20］的生物力學研究結果顯示，椎體終板出現(xiàn)多個局部缺損時，其終板強度和載荷均降低，本研究與上述研究結果一致。

表2 統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Statistical data

圖1 A組典型病例影像學資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

終板不規(guī)則患者術后易發(fā)生融合器沉降的原因可能與終板的生物力學性能改變有關。Pappou等［12］報道終板形態(tài)不規(guī)則患者術前即存在較嚴重的椎間盤退行性變和終板局部缺損。椎體終板因退行性變重塑，發(fā)生骨質增生，局部剛性增加而緩沖能力下降，置入融合器后，僵硬的終板會導致接觸應力的集中點由終板椎體骨轉移至終板表面。本研究采用的融合器形態(tài)均為腎形，上下均有1個橢圓形弧度，其目的是為了使融合器與終板有更好的貼合度。但是，對于終板形態(tài)不規(guī)則的患者而言，融合器與終板的接觸面積反而減少，融合器置入后應力集中在交界面，故術后易發(fā)生融合器沉降。

末次隨訪時，終板不規(guī)則患者椎間隙高度及腰椎局部前凸角矯正率丟失明顯，且顯著高于終板規(guī)則患者，2組患者椎間孔高度無明顯丟失，該結果與Massie等［21］和Lang等［22］的研究結果一致，分析其原因，可能與終板不規(guī)則患者術后即刻融合器的沉降有關，TLIF術中腰椎曲度的重建主要依靠椎間隙前高后低和前凸角的恢復，而融合器沉降者的椎間隙高度和局部前凸角丟失明顯，從而導致腰椎前凸矯正丟失。TLIF術中應用的后路椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)可提供強大支撐，避免因前柱椎間隙高度丟失引起中后柱椎間孔高度的下降［23-25］。上述研究結果表明，終板不規(guī)則患者TLIF術后更易發(fā)生融合器沉降，且常合并椎間隙高度的丟失，但對椎間孔高度無顯著影響。

本研究2組患者末次隨訪時ODI及下肢痛VAS評分無顯著差異，但終板不規(guī)則患者腰痛VAS評分顯著高于終板規(guī)則患者?？赡茉蛟谟冢倒鶅?nèi)固定系統(tǒng)強大的后路支撐作用可有效維持椎間孔高度，避免誘發(fā)下肢疼痛癥狀。但終板不規(guī)則患者腰椎局部前凸角丟失率（21.2%）顯著高于終板規(guī)則患者（3.8%），Choi等［26］的研究結果顯示，當術后腰椎前凸角丟失或重建不足、與骨盆入射角不匹配時，患者易產(chǎn)生下腰痛癥狀。因此，對椎體終板不規(guī)則且腰椎前凸角丟失明顯的患者可采取前路椎間融合術、斜外側椎間融合術或極外側椎間融合術等以有效重建腰椎前凸。

針對終板形態(tài)不規(guī)則患者術后易發(fā)生融合器沉降的現(xiàn)象，在診療中應注意：①術前仔細識別椎體終板形態(tài)，終板形態(tài)不規(guī)則患者應常規(guī)完善骨密度檢查，必要時行抗骨質疏松治療；②選擇合適型號的融合器，術中注意保護椎體終板，在融合器周圍充分植骨，避免置入過大的融合器造成終板后份的損傷；③合理放置融合器，Hou等［27］通過尸體研究發(fā)現(xiàn)，相較于椎體終板中央部分骨質，終板外周骨質的皮質骨含量高、抗壓性強，融合器置于終板前外側或橫跨終板中央?yún)^(qū)可有效降低術后融合器沉降的發(fā)生率。

本研究的局限性。①TLIF術后未能常規(guī)行腰椎CT檢查，無法排除術中醫(yī)源性終板損傷的可能。②CT檢查是評估椎間隙及椎間孔高度的金標準，故本研究在X線片上測量患者椎間隙及椎間孔高度可能存在誤差。③本研究僅回顧性分析患者術前、術后1周及末次隨訪時的資料，未詳細統(tǒng)計術后發(fā)生融合器沉降的具體時間。

綜上，終板不規(guī)則患者術前常存在嚴重的椎間盤退行性變，盡管術后可獲得較好的椎間隙高度重建，但在隨訪過程中融合器沉降發(fā)生率顯著高于終板規(guī)則患者。對于終板形態(tài)不規(guī)則患者，術前應完善骨密度檢查，必要時給予抗骨質疏松治療；術中注意仔細操作，保護終板，避免術后融合器沉降的發(fā)生。