蔣宏巖， 蔣術(shù)一 (錦州市中心血站，遼寧 錦州 000；中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 000)

膽石癥和尿石癥是一種危害嚴(yán)重的常見病和多發(fā)病。膽結(jié)石的化學(xué)成分一般以膽固醇為主；尿石癥中草酸鈣結(jié)石約占87%，關(guān)于膽石癥與尿石癥的形成機(jī)制還不明確，目前的教材主要認(rèn)為肝細(xì)胞分泌的膽固醇代謝障礙是膽石癥形成的主要因素；尿中成石物質(zhì)濃度過高所致尿液過飽和是尿石癥結(jié)石形成過程中最為重要的因素[1]。在整合醫(yī)學(xué)思想的指引下[2-3]，整合引入河流自凈沉淀原理，我們試圖以一個更大的視野統(tǒng)一考察膽石癥與尿石癥的成因，得出了血流自凈過程中膽固醇、草酸鈣等懸浮物沉淀產(chǎn)生的“淤泥岸”可能與膽石癥、尿石癥發(fā)生有密切關(guān)聯(lián)的結(jié)論。

1 對現(xiàn)有生理解剖基礎(chǔ)理論的整合

有人說，迷失在技術(shù)與市場云霧中的當(dāng)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)走得太遠(yuǎn)，以至于忘記了原本是從哪里出發(fā)。此時，沿著整合醫(yī)學(xué)的軌跡追本溯源，或許可以幫助我們靜下心來，重審醫(yī)學(xué)的本質(zhì)，重拾醫(yī)學(xué)的人文價值。

我們在不停地向前探索，向前挖掘，每時每刻都在期望有能回答所有問題的重大發(fā)現(xiàn)，從未靜下心來思考或整合前人和自己的成果。我們現(xiàn)從一個新的角度——血流的自我凈化過程探討膽石癥與尿石癥的成因，擬對現(xiàn)有的一些基礎(chǔ)生理解剖結(jié)論進(jìn)行整合探討。

1.1 整合醫(yī)學(xué)對血液自然上行下行運動的考察

談到血液的自然運動我們已經(jīng)習(xí)慣于哈維的以心臟為中心、為運動參照系的血液循環(huán)理論，往往用大小循環(huán)的理論來觀察血液的自然運動。如果像考察河流一樣，從動、靜脈血液的起點和終點來考察動靜脈血液的自然運動，將左右心看成是一個帶有動力功能的特殊血管，我們會發(fā)現(xiàn)，事實上，人活體內(nèi)存在以肺臟為中心、為運動參照系的靜脈血自然上行、動脈血自然下行運動[4-6]。

膽囊中的膽汁來自肝臟，而進(jìn)入肝臟的血液來源有兩個途徑，一個是肝動脈，另一個是門靜脈，飲食通過門靜脈入肝，肝門靜脈是惟一的血容量增加進(jìn)入的門戶。

1.2 整合醫(yī)學(xué)與中國自然哲學(xué)觀的建立

孤立地看待一件事物往往難以抓住事物的本質(zhì)。提到哲學(xué)必然不會局限于某個專業(yè)領(lǐng)域。哲學(xué)的目標(biāo)是發(fā)現(xiàn)一般性的原理、法則，并能將其應(yīng)用于各個領(lǐng)域。它著眼于自然界中那些最基本、最普遍的規(guī)律以揭示自然的性質(zhì)，萬物演化的規(guī)律對各領(lǐng)域中具有共性的、一般化的公理性起支配作用。在整合醫(yī)學(xué)思想的指引下，我們擬采用中國自然哲學(xué)的研究傳統(tǒng)來考察膽石癥與尿石癥的成因。

1.3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》“天人相應(yīng)；人與天地相參”哲學(xué)思想與血流自凈原理的整合

“人與天地相應(yīng)者也”(《靈樞·邪客》)；“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也”(《靈樞·歲露論》)?！包S帝問于岐伯曰：余聞人之合于天地道也，內(nèi)有五臟，以應(yīng)五音、五色、五時、五味、五位也；外有六腑，以應(yīng)六律。六律建陰陽諸經(jīng)而合之十二月、十二辰、十二節(jié)、十二經(jīng)水、十二時、十二經(jīng)脈者，此五臟六腑之所以應(yīng)天道”(《靈樞·經(jīng)別》)。“黃帝問于岐伯曰：經(jīng)脈十二者，外合于十二經(jīng)水，而內(nèi)屬于五臟六腑。夫十二經(jīng)水者，其有大小、深淺、廣狹、遠(yuǎn)近各不同”(《靈樞·經(jīng)水》)[7]。

人與天地相應(yīng)，人與自然界原理的統(tǒng)一性是《黃帝內(nèi)經(jīng)》自然哲學(xué)思想的理論基礎(chǔ)，這一古老的哲學(xué)思想是中國醫(yī)學(xué)理論體系形成的靈魂?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》堅信人體內(nèi)的原理與自然界的原理相應(yīng)，是可參照的，整合自然原理來研究人體醫(yī)學(xué)原理必將得出正確的結(jié)論。將古老的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的天人相應(yīng)哲學(xué)思想與現(xiàn)代自然原理進(jìn)行整合，得出的結(jié)論或可糾正、填補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)論的不足與空白。

1.4 血液自然運動與河流的自凈沉淀原理的整合

我們已經(jīng)運用整合醫(yī)學(xué)理論討論了河流自凈稀釋原理，提出人體內(nèi)存在血流自凈稀釋原理[8]。稀釋與沉淀是河流自凈的兩個重要原理，現(xiàn)在我們將討論血流自凈沉淀原理。

河流受到污染后，水質(zhì)自然地會出現(xiàn)逐漸恢復(fù)潔凈狀態(tài)的現(xiàn)象。城市污水排放進(jìn)入河流后河水發(fā)生的變化過程最能反映河流的自凈過程。河流的自凈作用主要包括稀釋作用、沉淀作用等[9]。

1.5 稀釋與沉淀作用

污水進(jìn)入河流時，河水和污水相混合，經(jīng)過一段流程兩者混為一體?；旌象w中雖然摻雜污水帶來的各種污染物，但其濃度一般大大低于原污水。這種作用稱為稀釋，河水流量和污水流量之比稱稀釋比。稀釋比很大時，污染河水的水質(zhì)和原河水相近，好像沒有受到污染。稀釋是河流自凈也是其他水體自凈的一個主要作用。河流稀釋污水的流程或河水與污水完全混合的時間，決定于排水系統(tǒng)出水口的做法、稀釋比的大小和河流的水文條件。當(dāng)出水口伸入河流航道且為多口構(gòu)造、稀釋比較小、河流流速高而河床窄時，混合流程或混合時間就較短。

污水帶來的懸浮物在水流平緩的河段可以沉降在河底。如果沉降在出水口附近，即可出現(xiàn)沉淀現(xiàn)象，這種沉淀常年累月地積累在出口附近，往往可形成不潔的“淤泥岸”。

2 人體血流自然運動過程中存在二次自凈沉淀

在以肺為中心的靜脈血液自然上行、動脈血自然下行的運動概念建立后，縱觀上行靜脈血液、下行動脈血液的運動軌跡可以發(fā)現(xiàn)新的規(guī)律，上行靜脈血液與下行動脈血液在運動過程中，在肝小葉和腎小體分別有一次突然斷流，這兩次斷流現(xiàn)象均可導(dǎo)致動、靜脈血液在斷流處各出現(xiàn)一次沉淀，也就可以推斷在人體血液自然上行下行運動過程的每一周期中，在肝臟和腎臟可出現(xiàn)兩次血流自凈沉淀現(xiàn)象。

2.1 第一次沉淀發(fā)生在肝血竇

靜脈血來源于動脈血的轉(zhuǎn)化，血液的自然運動表現(xiàn)為全身毛細(xì)血管靜脈端—右心—肺臟—左心—毛細(xì)血管動脈端的順時針運動。依天人相應(yīng)的哲學(xué)原理，自然界的基本原理是相通的，是可以通過整合借鑒的。肝門靜脈血液與肝動脈血液在進(jìn)入肝臟后，以肝小葉為單位，小葉間靜脈、小葉間動脈血液在達(dá)到肝血竇時，血流會像遇到懸崖一樣突然出現(xiàn)斷流，肝門靜脈血液、肝動脈血液中的膽固醇等懸浮物在肝血竇中會出現(xiàn)自然沉淀，沉淀物中的淤泥物含有來自飲食吸收的膽固醇等，這些淤泥物比重較大，可經(jīng)肝細(xì)胞之間貫通的細(xì)胞間通道入膽小管。膽固醇等淤泥的排泄路徑是，肝門靜脈血液與肝動脈血液—小葉間動脈與小葉間靜脈—肝血竇—肝細(xì)胞間通道—膽小管—膽囊。這些沉淀物形成的“淤泥物”一旦在正常肝臟、膽囊生理疏泄情況發(fā)生變化時，即有可能引發(fā)膽小管結(jié)石或膽囊結(jié)石?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)，膽汁中膽固醇的含量與脂肪的攝入量有關(guān)，長期高脂肪飲食者較易發(fā)生膽結(jié)石。

2.2 第二次沉淀發(fā)生在腎小體

同理，下行腎動脈血液在腎小體中發(fā)生斷流，動脈血液中的草酸鈣等懸浮物可在腎小體中發(fā)生沉淀，形成“淤泥物”，動脈血液沉淀出現(xiàn)“淤泥物”的排泄路徑是，腎動脈血液—腎小體—近曲腎小管—遠(yuǎn)曲腎小管—集合管—乳頭管—腎乳頭—腎小盞—腎大盞—腎盂，可引發(fā)腎結(jié)石。

3 膽固醇等外來懸浮物在肝血竇自凈沉淀過程

整合醫(yī)學(xué)理論的要領(lǐng)之一是邏輯分析。從某些公理即公認(rèn)的確鑿事實出發(fā)，通過嚴(yán)密的邏輯推理，推導(dǎo)出新的觀點，綜合前人的論著，提煉出新的結(jié)論。

3.1 肝血竇中沉淀的發(fā)生

肝血竇位于肝板之間，腔大且不規(guī)則。實驗證實，血液是慢速從小葉周邊經(jīng)血竇匯入中央靜脈，血漿內(nèi)成分得以與肝細(xì)胞進(jìn)行充分交換。通常，肝血竇被認(rèn)為是一種特殊的毛細(xì)血管，事實上，肝血竇可以被看作是肝靜脈與肝門靜脈、肝動脈之間的血管斷裂帶，吸收的水谷精微(含膽固醇等懸浮物)經(jīng)肝門靜脈入肝，抵達(dá)肝血竇后，肝門靜脈、肝動脈的血液突然遇到斷裂帶，其血流猶如遇到斷崖，突然跌落，血流像瀑布樣會發(fā)生急速下降，肝門靜脈、肝動脈血液中的懸浮物如膽固醇等將在血竇斷裂帶處沉淀，其膽固醇等懸浮物將形成“淤泥岸”。事實上，由于血液成分存在自然分類[10]，在肝血竇中，至少有4種不同血液成分的血液會出現(xiàn)“跌落”，它們分別是腸系膜上靜脈、腸系膜下靜脈、脾靜脈、肝動脈等血液的“跌落”。而且，根據(jù)同位素跟蹤實驗的結(jié)果可以推斷，腸系膜上靜脈血液的“跌落”主要發(fā)生在肝右葉中的肝小葉，腸系膜下靜脈血液的“跌落”主要發(fā)生在肝左葉中的肝小葉，而脾靜脈、肝動脈血液則可同時發(fā)生在肝左、中、右葉的每一個肝小葉。

3.2 活體中肝血竇“淤泥岸”的清理

在肝小葉中，小葉間動脈與小葉間靜脈同時遇到“肝血竇斷裂帶”，肝動脈的血液成分與肝門靜脈的血液成分在不同時段交替跌落于肝血竇中，由于小葉間動脈的血液比重低，小葉間靜脈的血液比重高，在同一血竇小葉間動脈的血液的跌落可將小葉間靜脈形成的“淤泥岸”進(jìn)行稀釋、沖洗，可阻止肝血竇中“淤泥岸”的形成，可使大量的含膽固醇淤泥進(jìn)入膽小管，在膽汁的推動下經(jīng)膽小管排入膽囊。血竇中“淤泥”的清理作用對防止肝內(nèi)膽管內(nèi)結(jié)石的形成將起到積極的預(yù)防作用。肝小葉的特殊結(jié)構(gòu)促成了小葉間靜脈血液、小葉間動脈血液從上至下自然跌落，以肝小葉為單位的“跌落結(jié)構(gòu)”的形成，為血液內(nèi)懸浮物的“淤泥”的清除在組織結(jié)構(gòu)上做好了自凈準(zhǔn)備。

3.3 血流在肝血竇中的自凈沉淀原理

膽固醇是一種懸浮物，為無色或微黃色晶體?，F(xiàn)已證實，膽固醇是絕大多數(shù)膽結(jié)石的主要成分，它極難溶于水，而膽汁內(nèi)的膽固醇能以膽鹽—磷脂微膠粒和磷脂微囊形式溶于水。以這兩種形式，膽汁攜帶膽固醇的能力可大大加強(qiáng)。

現(xiàn)一般認(rèn)為，膽汁內(nèi)的膽固醇均來自肝細(xì)胞的分泌，但腸系膜上靜脈血液中也含有大量的吸收進(jìn)來的膽固醇，這些吸收進(jìn)來的膽固醇等在血液中為懸浮物，其排泄途徑還缺乏理論研究。

現(xiàn)已有實驗證實，食物膽固醇的攝入可抑制人及動物肝臟膽固醇的合成，兩者之間存在著一個負(fù)反饋調(diào)節(jié)過程。膽固醇隨糞便丟失是其排泄的主要方式，膽汁中膽固醇的含量與脂肪的攝入有關(guān)，長期高脂肪飲食者較易發(fā)生膽結(jié)石。膽汁中大量的膽固醇也可主要來自于飲食中吸收的外來膽固醇，這些膽固醇可在肝血竇發(fā)生沉淀，形成“淤泥岸”，這些含膽固醇的淤泥而非僅僅是來源于肝細(xì)胞的膽固醇分泌。

膽固醇在血液中存在于脂蛋白中，其存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、極低密度脂蛋白膽固醇幾種。在血中存在的膽固醇絕大多數(shù)都是和脂肪酸結(jié)合的膽固醇酯，僅有10%不到的膽固醇是以游離態(tài)存在的。高密度脂蛋白有助于清除細(xì)胞中的膽固醇，而低密度脂蛋白超標(biāo)一般被認(rèn)為是心血管疾病的前兆。血液中膽固醇含量每單位在140～199 mg之間，是比較正常的膽固醇水平。

膽小管是相鄰肝細(xì)胞之間，局部質(zhì)膜凹陷成槽并相互對接、封閉而形成的微細(xì)小管，并以盲端起于中央靜脈的附近，呈放射狀走向肝小葉的周邊，行至小葉邊緣匯成數(shù)條短小的閏管，又稱為赫令管，離開小葉邊緣后匯合成小葉間膽管[11]。

靠近膽小管的相鄰肝細(xì)胞膜形成由緊密連接、中間連接、橋粒等組成的連接復(fù)合體結(jié)構(gòu)，現(xiàn)電鏡下已證實，這些結(jié)構(gòu)之間均存在大小不等的細(xì)胞間隙，其中，緊密連接外的細(xì)胞間尚有10～15 nm間隙存在，中間連接電鏡下可見相鄰細(xì)胞間有15～20 nm寬的間隙，橋粒電鏡下可見相鄰細(xì)胞間有20～30 nm的間隙[12]，在肝血竇發(fā)生的“血流斷崖”，可使富含膽固醇的高密度脂蛋白(含膽固醇＞30%)、低密度脂蛋白(含膽固醇＞45%)通過這些細(xì)胞間隙進(jìn)入膽小管，現(xiàn)已證實，高密度脂蛋白的顆粒直徑僅為6.5～9.5 nm，低密度脂蛋白的顆粒直徑為20～25 nm。整合這些醫(yī)學(xué)結(jié)論可以推斷，人體的血液自然上行下行運動過程中存在血流自凈沉淀原理，其中，肝血竇中可出現(xiàn)血液懸浮物的沉淀，血液在肝血竇中出現(xiàn)的沉淀可形成“淤泥岸”，這些“淤泥”中含有大量的膽固醇，而高、低密度脂蛋白這兩者的膽固醇含量就占75%以上。由此，可以提出膽小管中的膽固醇并不是僅由肝細(xì)胞分泌，飲食中，即非肝細(xì)胞分泌的膽固醇吸收入血的膽固醇在肝血竇發(fā)生沉淀后，可經(jīng)膽小管途徑排出體外。

以往認(rèn)為肝細(xì)胞分泌的膽汁直接進(jìn)入膽小管，而忽視了非肝細(xì)胞分泌的膽固醇，即吸收入血的膽固醇在肝血竇中發(fā)生的沉淀現(xiàn)象，對沉淀物的排泄原理更是缺少認(rèn)識。

3.4 腸系膜上、下靜脈血管的自凈沖洗過程

經(jīng)同位素觀察，腸系膜上靜脈的血液主要流入肝右葉，腸系膜下靜脈的血液主要流入肝左葉，由于腸系膜上靜脈的血液最早注入肝右葉，注入得早，結(jié)束得也早，一旦胃與小腸中的飲食進(jìn)入大腸，胃與小腸發(fā)生空虛，這時，腸系膜上動脈的血液成分將轉(zhuǎn)化為腸系膜上靜脈的血液成分，而這時的腸系膜上靜脈血液成分只是由動脈血轉(zhuǎn)化成的靜脈血成分，這種靜脈血成分可對肝門靜脈血管、肝血竇等進(jìn)行自凈沖洗。這也許提示我們保持兩餐時間間隔的重要性，可以使肝臟得以充分的自凈清洗。同理，腸系膜下靜脈血管隨著水谷精微從順時針扇形分布入肝臟過程的結(jié)束，腸系膜下靜脈血管也將發(fā)生這一自凈沖洗過程。

4 草酸鈣等懸浮物在腎小體中的自凈沉淀過程

4.1 腎臟出現(xiàn)尿石癥的組織結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)

由于腎臟解剖結(jié)構(gòu)的特征，腎小體的結(jié)構(gòu)包括血管球及腎小囊兩部分，電鏡下觀察，血管球毛細(xì)血管為有孔型，孔上無隔膜，可促成血液的跌落，使腎動脈血流在腎小體中發(fā)生斷流，腎動脈血中的草酸鈣等懸浮物也會在腎小球的尿極端腎小管中出現(xiàn)沉淀，為尿石癥的出現(xiàn)提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。

4.2 尿石癥形成其沉淀物的運輸排泄過程

尿石癥絕大多數(shù)結(jié)石起源于腎乳頭，草酸鈣等沉淀物運行排泄過程為近曲小管—細(xì)管—遠(yuǎn)曲小管—集合管—腎乳頭，在這一過程中壓力會逐漸減小，草酸鈣等沉淀物出腎乳頭后抵達(dá)腎小盞，又相當(dāng)于遇到一次斷流，沉淀物在腎乳頭出口處可形成“淤泥岸”。尿結(jié)石形成的初始部位多在腎集合管和腎乳頭已得到證實。

許多實例都證明，引進(jìn)概念的結(jié)果往往比發(fā)現(xiàn)新事實更加重要。只有不斷積累新發(fā)現(xiàn)，并且整合這些新發(fā)現(xiàn)，才有可能產(chǎn)生新概念，概念與事實不符，修正整合概念，新發(fā)現(xiàn)—新概念—新發(fā)現(xiàn)—新概念，科學(xué)就是這樣螺旋上升的。而新概念對新發(fā)現(xiàn)的解釋是需要想象力來完成的，想象力的整合是科學(xué)進(jìn)步的最重要前提。如果我們堅信“人與天地相參，人與天地相應(yīng)”這一哲學(xué)思想，整合醫(yī)學(xué)的空間就應(yīng)包含整個社會科學(xué)與自然科學(xué)范疇，而不僅僅局限于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，整合醫(yī)學(xué)使開辟理論醫(yī)學(xué)成為可能。

整合醫(yī)學(xué)既注重宏觀又善于觀察細(xì)節(jié)，整合河流自凈原理后，我們注意到腸系膜上下靜脈、肝動脈、腎動脈等，在血液的自然上行下行運動過程中存在稀釋和沉淀作用，血液自凈原理的提出使消化、吸收、稀釋、沉淀以及排泄過程得以更加清晰和完善，血流自凈稀釋、沉淀為血液的自身穩(wěn)定乃至全身生理條件的穩(wěn)定提供了重要保障。整合醫(yī)學(xué)依據(jù)血流自凈稀釋、沉淀原理，提出膽石癥與尿石癥“淤泥岸”初步成因的統(tǒng)一原理假說，使我們對血液的自然上行下行運動蘊含的醫(yī)學(xué)原理又有了進(jìn)一步的認(rèn)識。