徐青玉 ，周元培 ，景允南 ，石宇晴 ，孫曉偉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

橈骨莖突狹窄性腱鞘炎常見于重復(fù)運(yùn)用腕部和拇指的勞動群體，這種長期活動拇長展肌、拇短伸肌肌腱，反復(fù)摩擦導(dǎo)致無菌性炎癥、鞘管壁增厚、局部肌腱增粗，出現(xiàn)橈骨莖突部壓痛、腫脹，有時可觸及硬結(jié)，或因疼痛而肢體無力等臨床表現(xiàn)[1]。此病不易根治，且易反復(fù)發(fā)作，給患者生活工作帶來痛苦。近年來，浮針療法因其操作簡單、鎮(zhèn)痛效果顯著等優(yōu)勢，更多運(yùn)用到本病治療中，且療效較好[2]。醫(yī)者在確認(rèn)患肌后，將浮針針具刺入皮下疏松結(jié)締組織層，手動送入針芯，左右擺動針體，針芯在皮下凸出形成扇形掃動面，即為浮針掃散。再灌注活動是符仲華博士根據(jù)血液再灌注理論和動氣針法提出的新型療法[3]，患者主動或被動活動使患肌維持收縮或舒張狀態(tài)，醫(yī)者予以相反方向、同等力量的阻抗動作。研究發(fā)現(xiàn)，浮針掃散配合再灌注活動，臨床療效優(yōu)于單純浮針掃散[4]。

1 典型病案

患者女性，38歲。因長期從事握筆、打字工作出現(xiàn)右側(cè)手腕橈側(cè)疼痛2年余，加重15 d。于2018年11月8日于黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院針灸門診就診?；颊哂?年前出現(xiàn)陣發(fā)性右側(cè)手腕橈側(cè)疼痛，勞累后加重，休息后緩解，未予重視及治療。近15 d來，由于工作壓力增大、休息不足，拇指近橈骨莖突處疼痛癥狀加重，偶向拇指、前臂放射痛，伴提重物略乏力，未觸及硬結(jié)。查體：右手握拳試驗(yàn)陽性。遂予超聲檢查示右側(cè)腱鞘增厚，滑膜間隙水腫性改變，肌腱周圍有低回聲暈，可見少許血流信號。診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]：1）有勞損史。2）橈骨莖突處有疼痛或壓痛。3）握拳試驗(yàn)陽性。中醫(yī)診斷：筋痹。西醫(yī)診斷：橈骨莖突狹窄性腱鞘炎。療效評價標(biāo)準(zhǔn)：1）疼痛視覺模擬量表（VAS）[6]評分：患者根據(jù)腕部疼痛情況及影響工作生活程度選擇對應(yīng)數(shù)字評定疼痛程度。2）Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表[7]：評定患者疼痛、功能、活動范圍、屈曲、伸展活動度及握力情況。3）超聲檢查為客觀療效指標(biāo)，評定療效。4）治療14 d、1個月后，記錄隨訪復(fù)發(fā)情況。該患者量表測定：VAS評分7分，Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表65分。

2018年11月8日首診。通過按壓患肌尋找痛點(diǎn)，患肌疼痛程度檢查：右側(cè)肱橈?。?++），拇長展?。?++），拇短伸肌（++），三角?。?+）。準(zhǔn)備一次性浮針、浮針進(jìn)針器、碘酊、乙醇棉球、醫(yī)用膠布。根據(jù)病情、肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP），第1個進(jìn)針點(diǎn)選取右側(cè)肱橈肌痛點(diǎn)周圍2～3 cm處，選定為小臂內(nèi)面橈側(cè)中點(diǎn)，針尖朝向MTrP處。常規(guī)消毒后，浮針針芯軟管左右轉(zhuǎn)動，露出并固定針尖，浮針放入進(jìn)針器凹槽內(nèi)，應(yīng)用浮針專用進(jìn)針器將針具與皮膚呈15～25°，快速破皮，沿皮下疏松結(jié)締組織平行推入，推進(jìn)時稍稍提起針尖，至軟管埋入皮下且皮膚可見線裝隆起，扭轉(zhuǎn)卡扣將針尖退回軟管內(nèi)。以拇指為支點(diǎn)，手持針柄左右搖擺針體做扇形掃散運(yùn)動，保證掃散幅度大、速度慢。速度約100次/min，時間為2～3 min。再灌注活動包括腕關(guān)節(jié)橈偏、尺偏，拇指背伸、屈曲，拇指外展、內(nèi)收等?；颊咔氨鄢制剑箨P(guān)節(jié)分別做內(nèi)收旋轉(zhuǎn)和外展動作，醫(yī)者手握患者手，予以相反方向同等力量的拮抗阻力，邊掃散邊進(jìn)行橈骨莖突處按壓觸診。第2個進(jìn)針點(diǎn)為三角肌肌腹下端2～3 cm處，針尖朝向三角肌，患者患側(cè)上肢做外展平舉，醫(yī)者向下壓患者平舉側(cè)手背；患者雙手伸直置于體后，五指相扣向后做伸展動作，醫(yī)者向下施壓患者相扣的五指。每個拮抗動作持續(xù)時間10 s，組間休息30 s進(jìn)行掃散。當(dāng)觸診患處疼痛減輕或觸MTrP消失后，打開卡扣退出針芯，軟管留于皮下，外用醫(yī)用膠布固定，24 h內(nèi)拔出。囑患者回家后減輕工作強(qiáng)度，避免右上肢負(fù)重或頻繁關(guān)節(jié)屈伸活動，避免受涼。隔日1次，3次為1個療程，治療1個療程后觀察療效。

2018年11月10日2診。患者自述疼痛較前明顯減輕。查體：右手握拳試驗(yàn)弱陽性。VAS評分3分，Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表評分85分。患肌疼痛程度檢查：右側(cè)肱橈?。?），拇長展?。?+），拇短伸肌（+），肱二頭?。?），三角?。?）。選取第1個進(jìn)針點(diǎn)為右側(cè)肘橫紋下3～4 cm處（手三里穴附近）為進(jìn)針點(diǎn)，針尖朝向患處。再灌注動作分別為拇指背伸、屈曲，醫(yī)者給予相反方向同力阻抗10 s，組間休息30 s進(jìn)行掃散，患者自覺疼痛感或觸診壓痛感減輕，觸及MTrP消失時，留置軟管。第2個進(jìn)針點(diǎn)為肱二頭肌中下段，針尖朝向肱二頭肌肌腹。再灌注動作分別為屈肘和伸肘，醫(yī)者手握患者腕部進(jìn)行相反方向同等力量阻抗。處置及醫(yī)囑如上。

2018年11月12日3診。患者因家務(wù)勞累導(dǎo)致橈骨莖突處疼痛加重，睡眠欠佳。查體：右手握拳試驗(yàn)陽性，VAS評分6分，Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表評分70分?；技√弁闯潭葯z查：右側(cè)肱橈肌（+++），拇長展?。?+），拇短伸肌（++）。選取第1個進(jìn)針點(diǎn)為橈骨莖突上4～5 cm處，針尖朝向橈骨莖突處。第2個進(jìn)針點(diǎn)為前臂背面橈側(cè)中央，針尖朝向鼻煙窩區(qū)域。再灌注動作分別為拇指外展和內(nèi)收，醫(yī)者手握患者拇指，予以相反方向同等力量阻抗?；颊咦允鲋委熀筇弁礈p輕明顯。再次叮囑患者配合治療，減輕工作強(qiáng)度，避免負(fù)重或頻繁關(guān)節(jié)屈伸活動，避免受涼。

2018年11月14日4診。查體：右手握拳試驗(yàn)陰性，VAS評分2分，Cooney腕關(guān)節(jié)評分量表評分85分?；技√弁闯潭葯z查：右側(cè)肱橈?。?），拇長展?。?），拇短伸?。?），肱二頭肌（-），三角?。?）。選取第1個進(jìn)針點(diǎn)為前臂背面橈側(cè)中段，針尖朝向鼻煙窩區(qū)。第2個進(jìn)針點(diǎn)為肱橈肌肌腹處，針尖朝向橈骨莖突。再灌注動作分別為拇指外展和內(nèi)收，腕關(guān)節(jié)內(nèi)收旋轉(zhuǎn)和外展，醫(yī)者握患者患側(cè)手，予以相反方向同等力量阻抗。患者自述疼痛消失，建議患者停止診察活動，囑患者右側(cè)腕部佩戴紙質(zhì)支具，避免勞累。

隨訪：患者病情穩(wěn)定，橈骨莖突處疼痛消失，未再復(fù)發(fā)。囑患者14 d后取下紙質(zhì)支具。1個月后行超聲檢查示腱鞘厚度正常，肌腱呈橢圓形，未顯示腱鞘積液。

2 討論

《素問·長刺節(jié)論》有言：“病在筋，筋攣節(jié)痛，不可以行，名曰筋痹?！薄妒?jì)總錄》卷二十：“其狀拘急，屈而不伸是也?！北憩F(xiàn)其疼痛、功能障礙等癥狀，與西醫(yī)學(xué)的腱鞘炎癥狀相似，屬中醫(yī)學(xué)五痹中的“筋痹”。其病因《黃帝內(nèi)經(jīng)》有曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為本病實(shí)證因寒濕、濕熱、瘀血侵襲筋脈，氣血凝滯所致；虛證因筋脈反復(fù)勞損，肝腎虧虛，氣血運(yùn)行失常，筋脈失養(yǎng)所致。

醫(yī)學(xué)解剖學(xué)認(rèn)為拇長展肌收縮可使拇指外展，前臂旋后。其肌肉起自尺、橈骨背面間的骨間膜，止于第1掌骨底外側(cè)，行于橈側(cè)腕短伸肌、長伸肌肌腱上。拇短伸肌緊貼拇長展肌的外側(cè)，在拇長展肌起點(diǎn)下方起自橈骨背面及其附近的骨間膜，其緊貼拇長展肌的外側(cè)下行，此肌收縮，伸拇指第1節(jié)指骨，并使拇指外展。兩者肌腱共用1個腱鞘通過骨性纖維管，后以105°角彎折止于拇指背側(cè)[8]。肱橈肌起于肱骨外上髁上緣近1/3、臂外側(cè)間隔的前面，止于橈骨莖突底部，拇長展肌、拇短伸肌肌腱從其上層經(jīng)過[9]。因此，肌腱共用1個腱鞘、狹窄的骨性纖維管以及肌腱急劇轉(zhuǎn)折是導(dǎo)致本病的重要因素。

浮針療法以傳統(tǒng)針灸為根基，《靈樞·官針》中毛刺、浮刺、直針刺等刺法作為浮針于結(jié)締組織層掃散的依據(jù)；以恢刺“直刺傍之”、齊刺“直入一，旁入二”、揚(yáng)刺“正內(nèi)一，旁內(nèi)四，而浮之”等刺法作為進(jìn)針點(diǎn)選擇患肌近處的理論來源；以報刺“直內(nèi)無拔針”的刺法作為浮針留置針管的理論參考[10]。其現(xiàn)代機(jī)制仍屬于科學(xué)假說階段。其一，疏松結(jié)締組織液晶態(tài)學(xué)說[11]，通過扇形掃散疏松結(jié)締組織層，使其纖維相互牽拉并改變其纖維細(xì)胞骨架結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生釋放生物電至病所，調(diào)節(jié)局部粘連痙攣組織，起到鎮(zhèn)痛作用，改變結(jié)締組織中的離子通道，起到修復(fù)病變組織、恢復(fù)電生理平衡狀態(tài)的作用。其二，筋膜理論[12]，浮針掃散的淺筋膜層，擁有豐富感覺神經(jīng)末梢和毛細(xì)淋巴管。扇形掃散動作可以調(diào)動機(jī)體淋巴自體免疫調(diào)控系統(tǒng)，加速筋膜內(nèi)的毛細(xì)血管、淋巴管內(nèi)血液、淋巴液循環(huán)，加快了變性細(xì)胞清除速度[13]。其三，神經(jīng)學(xué)說[14]，通過刺激傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)，使得神經(jīng)中痛覺纖維的傳導(dǎo)發(fā)生阻滯，同時又可以使脊髓背角細(xì)胞抑制傷害性刺激反應(yīng)，起到鎮(zhèn)痛的作用。再灌注活動理論是肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)治療的牽拉運(yùn)動理論的擴(kuò)展[15]。鈣離子是肌肉收縮的啟動因素，受累肌重復(fù)動作造成損傷，即會分解釋放鈣離子，而血液流量沒有改變，會促使肌纖維收縮，增加能量消耗及代謝產(chǎn)物溶度，造成肌肉局部缺血，發(fā)生痙攣[16]。將肌肉拉長與收縮相結(jié)合，患所的肌肉緊繃與放松狀態(tài)交替,改善肌肉組織的血液供應(yīng)，快速減輕局部炎性反應(yīng)[17]。拉伸動作牽張攣縮的患肌，可以緩解緊張肌肉攣縮狀態(tài)，延長縮短的肌筋膜。同時，肌肉收縮可以使肌肉產(chǎn)生刺激信號傳至中樞系統(tǒng)，通過傳出神經(jīng)將指令傳至患肌，使患肌放松。肌肉持續(xù)性收縮或舒張，使患肌與周圍肌肉產(chǎn)生壓力差，因而肌肉內(nèi)的毛細(xì)血管擴(kuò)張，濾出量增多，加快血流速度，將鄰近的血液灌注到缺血組織中[18]，起到緩解疼痛、改善機(jī)體功能的作用。

時至今日，對腱鞘炎的治療方式多以保守治療為主，且手段眾多，各有其優(yōu)勢及局限。口服具有抗炎止痛作用的非甾體類藥物，便于患者自行治療，然而此類藥物容易引起肝、腎、心血管及胃腸道反應(yīng)，胃腸道的不良反應(yīng)發(fā)生率更是高達(dá)50%[19]；適合軟組織疾病的封閉療法，需要醫(yī)者精確了解解剖結(jié)構(gòu)，避免藥物誤入血管產(chǎn)生全身不良反應(yīng)；可直視下松解肌腱的手術(shù)治療，因高昂的費(fèi)用、術(shù)后疤痕、恐懼排斥心理使患者望而卻步；操作簡單的傳統(tǒng)針刺，尚未形成統(tǒng)一的取穴標(biāo)準(zhǔn)和針刺手法。

浮針作為新型治療工具，從機(jī)制上講，針具掃散全身分布廣泛的疏松結(jié)締組織層，可調(diào)動機(jī)體抗病機(jī)制，對肌肉組織起到修復(fù)作用；在醫(yī)師操作角度講，選取進(jìn)針點(diǎn)簡便，可避免傳統(tǒng)針刺時彎針、斷針現(xiàn)象，即時鎮(zhèn)痛效果顯著，易于患者建立對醫(yī)者的信任，增強(qiáng)治愈信心；在患者就醫(yī)角度講，治療時間短，且淺刺皮下，僅破皮疼痛，易于接受[20]。

通過浮針掃散再灌注治療后，還需加強(qiáng)患者日常生活教育，囑咐患者減少使用拇指和腕部的頻率，避免能產(chǎn)生患處疼痛的手部動作，以求療效的長期穩(wěn)定。