陸志強(qiáng)，李文媛，陳惠裕

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，南京 210011)

隨著防癌體檢、早期篩查的不斷推廣，內(nèi)鏡技術(shù)已較為成熟，內(nèi)鏡治療已經(jīng)常用于早期消化道腫瘤[1]。內(nèi)鏡黏膜下剝離(endoscopic submucosal dissection，ESD)是目前臨床應(yīng)用前景較好的技術(shù)，能一次性完全切除早期消化道腫瘤，避免了開腹手術(shù)及器官切除[2]。ESD與以往內(nèi)鏡下黏膜剝離切除術(shù)等內(nèi)鏡治療方法比較，其創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，且能多個(gè)部位多次治療，因此在臨床上應(yīng)用更為廣泛[3]。但是，ESD操作難度更大，時(shí)間也相對較長，風(fēng)險(xiǎn)較高，這不僅對手術(shù)者的操作水平提出了更高要求，對麻醉質(zhì)量也同樣提出了更高標(biāo)準(zhǔn)[4]。丙泊酚復(fù)合舒芬太尼以及丙泊酚復(fù)合納布啡均是臨床上評價(jià)較高的麻醉方案，由于目前尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，2017年2月—2018年2月，筆者將其分別應(yīng)用于老年腸道ESD手術(shù)患者麻醉，并探討效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取我院收治的行老年腸道ESD手術(shù)患者，入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲；行ESD手術(shù)；精神正常、意識(shí)清楚，能較好配合治療及檢查；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：長期使用阿片類藥物；凝血功能障礙；患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等器官疾??；對研究所用藥物過敏；有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物濫用史。共入選116例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組各58例。對照組男28例，女30例，年齡60～82歲，平均(70.75±6.82)歲；身高154.60～174.62 cm，平均(162.37±5.86) cm；體質(zhì)量47.60～75.72 kg，平均(59.35±8.93) kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)：I級(jí)34例，II級(jí)24例。治療組男27例，女31例；年齡62～83歲，平均(69.97±6.38)歲；身高152.64～174.36 cm，平均(162.64±5.51) cm；體質(zhì)量44.50～77.62 kg，平均(59.52±8.36) kg。ASA分級(jí)：I級(jí)36例，II級(jí)22例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2麻醉方法 兩組患者術(shù)前均進(jìn)行血常規(guī)、生化、血型及凝血常規(guī)檢查，確定出血、凝血時(shí)間正常?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后，建立外周靜脈通路，然后給予鼻導(dǎo)管吸氧(2 L·min-1)，開放靜脈通道，連接監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測患者心率、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度(SpO2)等指標(biāo)。取頭高左側(cè)臥位麻醉，對照組靜脈推注丙泊酚(Fresenius Kabi AB，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字J20080023)1.5 mg·kg-1，持續(xù)輸注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20054256)0.2 μg·kg-1·h-1至患者入睡。治療組靜脈推注丙泊酚1.5 mg·kg-1，納布啡(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20130127)0.1 mg·kg-1。麻醉生效后開始手術(shù)。內(nèi)鏡確定病變位置，進(jìn)行染色，應(yīng)用微探頭超聲內(nèi)鏡確定病變黏膜層，用針式刀開口，末端絕緣手術(shù)刀切開、剝離，盡量完整剝離病變。出血?jiǎng)t進(jìn)行電凝止血，出血不止則用止血夾止血。手術(shù)中若患者出現(xiàn)體動(dòng)，則靜脈推注丙泊酚30 mg；若血壓持續(xù)過低，靜脈推注麻黃素(東北制藥集團(tuán)沈陽第一制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H21022412)10 mg做升壓處理；若心率低于50次·min-1，靜脈推注阿托品(天津金耀藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H12020384)0.5 mg ；若出現(xiàn)呼吸抑制(SpO2進(jìn)行性下降、呼吸頻率低于6次·min-1等)，則托下頜面罩加壓給氧通氣。手術(shù)后固定標(biāo)本，直接送至病理科進(jìn)行檢查。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉效果 觀察并記錄兩組一般體動(dòng)、蘇醒時(shí)間(從呼喚開始至患者睜眼，且自我意識(shí)恢復(fù)所用時(shí)間)。一般體動(dòng)評估標(biāo)準(zhǔn)：1級(jí)表示患者無任何體動(dòng)；2級(jí)表示輕度體動(dòng)但不影響手術(shù)；3級(jí)表示中度體動(dòng)已影響手術(shù)，需加以藥物輔助；4級(jí)表示重度體動(dòng)，難以控制。1～4級(jí)對應(yīng)1～4分，計(jì)算兩組均分，進(jìn)行比較分析。疼痛程度評估采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分法，待患者清醒后，采用指導(dǎo)性語言囑其在0～10刻度中選一能代表自己疼痛程度的數(shù)值，計(jì)算兩組均值，進(jìn)行比較分析。

1.3.2呼吸頻率 觀察并記錄兩組手術(shù)前，手術(shù)5，10，30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)相應(yīng)時(shí)間呼吸頻率，分別計(jì)算兩組均值，進(jìn)行比較分析。

1.3.3心率、血壓、SpO2觀察并記錄兩組手術(shù)前，手術(shù)5，10，30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、血壓、SpO2數(shù)值，分別計(jì)算兩組均值，進(jìn)行比較分析。

1.3.4不良反應(yīng) 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組麻醉后出現(xiàn)低血壓、惡心嘔吐、心律失常等不良反應(yīng)患者例數(shù)，計(jì)算總發(fā)生率，進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1兩組麻醉效果比較 治療組一般體動(dòng)、蘇醒時(shí)間、疼痛程度與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

組別一般體動(dòng)/分蘇醒時(shí)間/min疼痛程度(VAS評分)對照組1.05±0.2116.33±2.560.71±0.26治療組1.03±0.2615.97±2.640.69±0.21

2.2兩組不同時(shí)間呼吸頻率比較 治療組手術(shù)5，10，30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)呼吸頻率高于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組不同時(shí)間呼吸頻率比較

組別手術(shù)前手術(shù)5 min手術(shù)10 min對照組17.83±0.9412.24±1.1012.54±1.06治療組17.79±0.9715.87±1.0416.04±1.12t0.22618.26217.285P0.8220.0000.000組別手術(shù)30 min手術(shù)結(jié)束對照組15.75±0.7416.27±0.65治療組16.93±0.4917.32±0.59t10.1259.109P0.0000.000

2.3兩組不同時(shí)間心率、血壓、血氧飽和度比較 治療組手術(shù)5，10，30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、血壓、血氧飽和度與對照組均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表3。

2.4兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對照組和治療組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為12.07%(7/58)，10.34%(6/58)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

丙泊酚常用于全身麻醉的誘導(dǎo)和維持，屬烷基酸類的短效靜脈麻醉藥[5]。靜脈注射后可迅速分布于全身，40 s內(nèi)可產(chǎn)生睡眠狀態(tài)，進(jìn)入麻醉迅速、平穩(wěn)[6]。但是，該藥鎮(zhèn)痛效應(yīng)較弱，而且會(huì)使顱內(nèi)壓降低、腦耗氧量及腦血流量減少，且對呼吸系統(tǒng)及循環(huán)系統(tǒng)也有一定抑制作用，可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸停止、血壓降低等，因此需與其他藥物復(fù)合使用，以減少使用劑量，降低不良反應(yīng)[7]。納布啡及舒芬太尼是常用的復(fù)合藥物。本研究顯示，治療組一般體動(dòng)、蘇醒時(shí)間、疼痛程度與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說明丙泊酚復(fù)合納布啡或舒芬太尼對老年腸道ESD手術(shù)患者麻醉效果相當(dāng)。

表3 兩組不同時(shí)間心率、血壓、SpO2比較

組別與時(shí)間心率/(次·min-1)血壓/mmHgSpO2/%對照組 手術(shù)前85.52±9.37100.63±11.5697.48±2.57 手術(shù)5 min72.57±9.6275.32±12.6499.48±0.63 手術(shù)10 min72.48±9.3674.72±12.4899.85±0.85 手術(shù)30 min73.64±8.4779.33±14.6299.91±0.78 手術(shù)結(jié)束83.64±9.6286.46±13.5799.62±0.94治療組 手術(shù)前85.54±9.74100.60±11.4797.51±2.47 手術(shù)5 min73.74±9.7375.75±12.4799.34±0.72 手術(shù)10 min72.85±9.6275.52±12.6799.71±0.92 手術(shù)30 min74.28±8.6280.52±13.3899.89±0.84 手術(shù)結(jié)束83.95±9.7387.38±12.4999.51±0.91

舒芬太尼是一種苯哌啶衍生物，結(jié)構(gòu)類似芬太尼，主要作用于μ阿片受體，常作鎮(zhèn)痛藥使用[8]。阿片類受體分為κ、μ和δ三大類，均具有鎮(zhèn)痛作用，但是激動(dòng)后兩種受體會(huì)產(chǎn)生呼吸抑制[9]。舒芬太尼呼吸抑制機(jī)制主要是刺激腦干呼吸中樞的μ2受體，一般表現(xiàn)為呼吸減弱、時(shí)間延長、頻率降低，分鐘通氣量降低從而會(huì)導(dǎo)致SpO2下降[10]。本研究中治療組手術(shù)5，10，30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)呼吸頻率高于對照組(P<0.05)，提示納布啡較舒芬太尼對患者的呼吸抑制作用更小，安全性較高。

納布啡是一種阿片受體的激動(dòng)拮抗劑，主要激動(dòng)κ受體，副作用更少[11-12]。研究證實(shí)，納布啡鎮(zhèn)痛效果與嗎啡相當(dāng)，且擅長于抑制內(nèi)臟疼痛，這一特性使其更適用于胃腸道手術(shù)麻醉[13]。另外，納布啡對μ受體亦具有一定拮抗作用，因此，患者呼吸抑制及藥物依賴風(fēng)險(xiǎn)均較低，若使用得當(dāng)，甚至可完全避免μ受體相關(guān)的副作用[14-15]。納布啡安全性較高，患者極少出現(xiàn)激動(dòng)、幻覺等精神副作用，且起效快、持續(xù)時(shí)間長，因此，適用于日間手術(shù)或門診檢查的麻醉、鎮(zhèn)痛[14]。

本研究中兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相近(P>0.05)，且治療組手術(shù)5，10，30 min及手術(shù)結(jié)束時(shí)心率、血壓、SpO2與對照組無明顯差異(P>0.05)，提示丙泊酚復(fù)合納布啡或舒芬太尼對老年腸道ESD手術(shù)患者生理及生化指標(biāo)影響程度相當(dāng)，但治療組各指標(biāo)變化幅度較對照組小，表明丙泊酚復(fù)合納布啡麻醉對患者的影響更小。

綜上所述，丙泊酚復(fù)合納布啡或舒芬太尼對老年腸道ESD手術(shù)患者麻醉效果相當(dāng)，但從安全角度來考慮，更推薦丙泊酚復(fù)合納布啡進(jìn)行麻醉。