顧晨

摘 要：在我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大環(huán)境下，公立醫(yī)院快速發(fā)展的同時也帶來了一些新情況和新問題。經(jīng)濟責任審計對于提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益、督促醫(yī)院干部廉潔自律以及保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展起著重要的作用。首先闡述公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計的主要特點，然后針對審計時效性較差、內(nèi)審部門存在同級監(jiān)督的問題，以及缺乏科學的審計評價體系等的問題，提出增強審計時效性、充分應用審計結(jié)果、借助外部審計力量以及構(gòu)建科學的審計評價指標體系的對策。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;經(jīng)濟責任審計;問題;對策

2017年10月，習近平總書記在十九大報告中指出：“要實施健康中國戰(zhàn)略，要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù);要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的重要組成部分，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，要堅持以人民健康為中心，堅持公立醫(yī)院的公益性，堅持政事分開、管辦分開，堅持分類指導，鼓勵探索創(chuàng)新，把社會效益放在首位，實行所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，實現(xiàn)醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化?！?/p>

要建立“權(quán)責清晰、管理科學、治理完善、運行高效、監(jiān)督有力”的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，必須做好醫(yī)院審計工作，特別是經(jīng)濟責任審計工作。經(jīng)濟責任審計是督促醫(yī)院內(nèi)部各級干部廉潔自律的一項重要措施，對實現(xiàn)醫(yī)院的持續(xù)健康發(fā)展起著關(guān)鍵作用。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計的主要特點

（一）審計對象具有特殊性

公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計的對象主要包括書記、院長、副院長、行政部門負責人以及臨床科室負責人等中層及以上領(lǐng)導干部。醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計是指，“對醫(yī)院領(lǐng)導干部任職期間因其所任職務(wù)，依法對其所在單位或部門資產(chǎn)負債、財務(wù)收支以及有關(guān)經(jīng)濟活動應當履行的職責、義務(wù)所進行的監(jiān)督、見證和評價行為?！?/p>

公立醫(yī)院職工人數(shù)眾多，領(lǐng)導干部專業(yè)領(lǐng)域十分廣泛，行政部門負責人和臨床科室負責人的專業(yè)大相徑庭，即使同為臨床科室負責人，也分屬不同的醫(yī)學專業(yè)領(lǐng)域，專業(yè)的差異化導致了他們作為被審計對象的獨特性。所以，醫(yī)院內(nèi)審人員應不斷學習各種專業(yè)知識，了解每個審計對象從事專業(yè)的特殊性，然后通過不同的經(jīng)濟責任審計方法，規(guī)范各級領(lǐng)導干部行為，強化其廉潔自律意識，從源頭上保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

（二）審計內(nèi)容具有廣泛性

公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計工作是一項對專業(yè)性要求高的工作，其涉獵范圍之廣，不僅包括對醫(yī)院領(lǐng)導干部任期內(nèi)的資金運作以及國有資產(chǎn)質(zhì)量變動情況逐項進行審計，還包括對領(lǐng)導干部任期內(nèi)的重大決策、經(jīng)濟政策目標完成情況、有關(guān)經(jīng)濟、管理等行為是否符合國家有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定等做出客觀公正的評價。所以，醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計在審計內(nèi)容上具有廣泛性和綜合性的特征。

（三）審計方式具有多樣性

醫(yī)院內(nèi)部某項經(jīng)濟責任審計經(jīng)常需要在一個較短時間內(nèi)完成，這就要求我們審計人員高效地了解被審計對象。多樣化的審計方式可以幫助內(nèi)審人員迅速地了解相關(guān)經(jīng)濟活動情況并獲得審計證據(jù)，另一方面審計證據(jù)也可以通過不同的審計方式進行驗證。醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計的方式包括檢查部門內(nèi)部記錄或文件，隨機與部分職工面談，對與經(jīng)濟活動有關(guān)聯(lián)的第三方進行函證，下發(fā)不記名調(diào)查問卷等。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計存在的問題

（一）審計時效性較差

2019年7月，中共中央辦公廳印發(fā)了修訂后的《黨政主要領(lǐng)導干部和國有企事業(yè)單位主要領(lǐng)導人員經(jīng)濟責任審計規(guī)定》?！兑?guī)定》要求的對象不僅是國家審計機關(guān)，同時也對內(nèi)部審計部門開展內(nèi)部經(jīng)濟責任審計提出了新的更高的要求?！兑?guī)定》中第一章總則里第5條規(guī)定：“領(lǐng)導干部履行經(jīng)濟責任的情況，應當依規(guī)依法接受審計監(jiān)督。經(jīng)濟責任審計可以在領(lǐng)導干部任職期間進行，也可以在領(lǐng)導干部離任后進行，以任職期間審計為主?！?/p>

按照《規(guī)定》的要求，醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計應該以領(lǐng)導干部任職期間審計為主，但在實際工作中審計時效性較差，經(jīng)濟責任審計大多在上一屆領(lǐng)導干部離任后才開展，往往是離任者已離任，接任者已到位就職，或離任者已離任很久才開始審計，增加了審計風險。此類經(jīng)濟責任審計審計出的損失無法彌補、問題無法追責，審計效用不高。

（二）內(nèi)審部門存在同級監(jiān)督的問題

我國大部分地區(qū)公立醫(yī)院已按照《衛(wèi)生計生系統(tǒng)內(nèi)部審計工作規(guī)定》的要求設(shè)置獨立的內(nèi)部審計機構(gòu)，并且醫(yī)院內(nèi)部審計部門是在本單位主要負責人直接領(lǐng)導下開展工作。但是醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計的對象大部分是同一個單位其他同級部門負責人，內(nèi)部審計部門與社會審計機構(gòu)以及國家審計部門相比獨立性差。

公立醫(yī)院黨委書記、院長以及副院長一般由上級組織部門委托政府審計部門直接進行經(jīng)濟責任審計，醫(yī)院內(nèi)審部門主要對本院中層領(lǐng)導干部進行經(jīng)濟責任審計，內(nèi)審部門同其他職能部門平級，這就會產(chǎn)生同級監(jiān)督的困境。內(nèi)審人員與被審對象在同一個單位，存在礙于情面不愿得罪人的心理。有時可能發(fā)現(xiàn)了問題也不愿意過多披露，偏向于弱化問題，不會從根源上挖掘問題，找出風險點。這些做法會削弱審計的力度，淡化審計結(jié)果的應用，由此更加得不到同級職能部門的重視。另外，經(jīng)濟責任審計直接關(guān)系到被審計對象的切身利益，特別是一些核心或敏感的內(nèi)容如果被審計人員關(guān)注，審計對象很有可能會出現(xiàn)抵觸情緒不愿配合，這樣進一步增加了審計難度，弱化了審計效果。

（三）缺乏科學的審計評價體系

領(lǐng)導干部任中的工作業(yè)績、應履行的責任和存在的問題是經(jīng)濟責任審計的主要內(nèi)容。公立醫(yī)院與國家行政機關(guān)和企業(yè)不同，其經(jīng)濟活動更加多元化，臨床科室和職能部門業(yè)務(wù)領(lǐng)域差異較大。由于缺乏科學、統(tǒng)一的經(jīng)濟責任審計評價指標體系，也沒有明確的經(jīng)濟責任考核評價標準，不同的審計人員往往會做出不同的審計判斷，最終影響了審計結(jié)果，降低了審計效用。

三、解決公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計問題的相應對策

（一）增強審計時效性

公立醫(yī)院內(nèi)部審計部門可以通過以下方式增強經(jīng)濟責任審計時效性：一是統(tǒng)一思想認識，完善制度建設(shè)。統(tǒng)一醫(yī)院領(lǐng)導層、人事部門和內(nèi)審部門的思想認識，內(nèi)審部門可以通過醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)或者會議培訓的方式加強對經(jīng)濟責任審計的宣傳，使每個人都認識到經(jīng)濟責任審計工作是提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益、推進干部考核制度改革、督促干部廉潔自律的重要抓手。并且向醫(yī)院負責人建議將經(jīng)濟責任審計作為領(lǐng)導干部考核的必經(jīng)程序，將“先審計、后離任”加入到考核任命干部的制度中。二是制訂年度經(jīng)濟責任審計計劃。制訂年度經(jīng)濟責任審計計劃，應針對領(lǐng)導干部任職期間履行經(jīng)濟責任情況，即制訂年度任中經(jīng)濟責任審計計劃。醫(yī)院內(nèi)審部門制訂該計劃不僅可以在年初對年度內(nèi)審計項目總體數(shù)目有一定的了解，還可以合理安排經(jīng)濟責任審計時間，將重點部門和關(guān)鍵崗位的經(jīng)濟責任審計項目安排在相對充裕的時間。此外，制訂年度經(jīng)濟責任審計計劃還可以充分考慮醫(yī)院的總體工作部署和審計資源情況，使年度審計重點項目與醫(yī)院年度重點工作相統(tǒng)一。三是提高審計專業(yè)技能，注重提升自身地位。一方面，醫(yī)院內(nèi)審部門負責人應鼓勵本部門人員不斷更新自己的審計專業(yè)知識，可以通過線上學習、與同行交流以及參加行業(yè)內(nèi)培訓等多種方式。此外，內(nèi)審人員還應不斷豐富自己的實際操作經(jīng)驗，積極參與中大型經(jīng)濟責任審計項目，在實踐中不斷提高自己的業(yè)務(wù)能力。另一方面，醫(yī)院內(nèi)審部門也要注重提升自身地位，主動與醫(yī)院組織人事部門協(xié)調(diào)配合，在開展經(jīng)濟責任審計工作方面爭取主動權(quán)，強調(diào)審計的重要性，為審計工作的有效開展創(chuàng)造良好的環(huán)境。

（二）充分應用審計結(jié)果，借助外部審計力量

審計結(jié)果只有被高度重視并且得到充分地應用，被審計對象才會積極配合經(jīng)濟責任審計工作。經(jīng)濟責任審計作為干部管理監(jiān)督體系的重要組成部分，其審計結(jié)果應該放入被審計對象個人檔案以作為干部考核、任免、獎懲的重要依據(jù)。醫(yī)院內(nèi)審部門，一方面應將經(jīng)濟責任審計結(jié)果及時與單位組織人事部門、紀檢監(jiān)察部門溝通、反饋，若審計中發(fā)現(xiàn)有違紀違法行為，應第一時間告知紀檢監(jiān)察部門，利用問責機制倒逼被審計對象的擔當責任，以便后續(xù)整改;另一方面經(jīng)濟責任審計的結(jié)果和建議可以幫助臨床科室及職能部門提高效益和工作效率，幫助他們發(fā)現(xiàn)問題并盡快解決。審計結(jié)果的充分應用可以較大程度地提高被審計人員配合度。

根據(jù)上述問題分析，內(nèi)審人員與被審對象在同一個單位，存在礙于情面不愿得罪人的心理。眾所周知，內(nèi)部審計部門比社會審計機構(gòu)獨立性差。筆者認為，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)可以借助外部審計力量比如聘請第三方會計師事務(wù)所解決，因為社會審計機構(gòu)作為獨立的第三方，不需顧忌同一個單位的人情事故，在一些方面更容易開展工作。但是醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)應該對審計結(jié)果和審計報告負責。根據(jù)《中國內(nèi)部審計準則（2019版）》中《第2309號內(nèi)部審計具體準則——內(nèi)部審計業(yè)務(wù)外包管理》第八條規(guī)定：“內(nèi)部審計機構(gòu)應當對中介機構(gòu)開展的受托業(yè)務(wù)進行指導、監(jiān)督、檢查和評價，并對采用的審計結(jié)果負責?！币约暗?8條規(guī)定：“內(nèi)部審計機構(gòu)應當對中介機構(gòu)提交的審計報告初稿進行復核并提出意見，確保審計報告的質(zhì)量?！毕噍^于第三方會計師事務(wù)所，醫(yī)院內(nèi)審人員更了解醫(yī)院內(nèi)部情況，對各崗位風險控制點、被審計人員的履職情況更為清楚，所以審計方案的確定、審計建議的提出以及審計報告的核定都應該由醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)完成。

通過被審計對象的高度配合和外部審計力量的介入，醫(yī)院內(nèi)部審計機構(gòu)可以較大程度地擺脫同級監(jiān)督的困境。

（三）構(gòu)建科學的審計評價指標體系

為了更加精準和更客觀地進行審計評價，公立醫(yī)院內(nèi)審部門應構(gòu)建科學的經(jīng)濟責任審計評價指標體系。筆者通過查閱相關(guān)文獻資料以及征詢對公立醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)濟責任審計有著豐富經(jīng)驗的審計人員后，運用審計職業(yè)判斷，構(gòu)建了一個由一級指標和二級指標兩個層次構(gòu)成的審計評價指標體系雛形。

公立醫(yī)院領(lǐng)導干部的職責主要包括遵守法律、法規(guī)的責任，財務(wù)責任、內(nèi)控管理和保證醫(yī)療質(zhì)量責任以及提升醫(yī)院的經(jīng)濟績效與社會公益效益責任，因此筆者構(gòu)建的審計評價指標體系中一級指標由法律責任、財務(wù)責任、管理責任、績效責任和社會責任這5類指標構(gòu)成，每類一級指標下設(shè)相應的二級指標（見下表）。筆者認為，各公立醫(yī)院可以根據(jù)自身情況增補二級指標或者更加細化形成三級指標，并確定各指標權(quán)重，最終以百分制對領(lǐng)導干部履職情況進行定量評判。

當前，經(jīng)濟責任審計對于提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟和社會效益、督促醫(yī)院干部廉潔自律以及保障醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展起著重要的作用。同時，經(jīng)濟責任審計工作對醫(yī)院內(nèi)審人員的要求不斷提高，內(nèi)審人員不但要熟練掌握審計專業(yè)知識，還要不斷學習國家重大方針政策，在實踐中發(fā)現(xiàn)和解決問題并總結(jié)新的經(jīng)驗，做好經(jīng)濟責任審計工作，協(xié)助單位完善制度、加強管理，更加有效地規(guī)范領(lǐng)導干部權(quán)力的運行。

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