石禮雙 黃華梅 吳菁 何薇

(廣東省婦幼保健院 醫(yī)學(xué)遺傳中心，廣東 廣州 511442)

自20世紀(jì)90年代開始，人們就開始對胎兒鏡宮內(nèi)治療進(jìn)行探索，目前胎兒鏡激光凝固胎盤吻合血管術(shù)(fetoscopic laserphotocoagulation of ehorioangiopagous vessel，F(xiàn)LOC)治療雙胎輸血綜合征是胎兒鏡技術(shù)最為廣泛應(yīng)用的技術(shù)之一，已成為國際上各大胎兒醫(yī)學(xué)中心治療雙胎輸血綜合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)的首選方法[1-5]。本中心于2020年1月13日完成了首例胎兒鏡手術(shù)，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

孕婦李某，20歲，G1P0孕23+周，單絨毛膜雙羊膜囊雙胎，因外院超聲提示胎一：羊水過多、室間隔缺損、帆狀胎盤、大腦中動脈與臍動脈PI比值小于1；胎二：羊水過少、膀胱未顯示；雙胎體重相差11%，TTTSⅡ期或Ⅲ期可能于2020年1月5日由外院轉(zhuǎn)診至廣東省婦幼保健院。本院復(fù)查超聲：單絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠，雙胎之一羊水最大暗區(qū)垂直深度(amniotic fluid volume，AFV)131mm，臍動脈血流頻譜測值增高，胎兒大腦中動脈頻譜測值PI值降低。雙胎之二羊水暗區(qū)AFV15mm，膀胱未顯示。1月6日在本中心行羊水減量術(shù)，胎一羊水減量2600ml，同時送檢羊水染色體微陣列分析(chromosomal microarray analysis，CMA)、染色體核型分析和定量熒光聚合酶鏈反應(yīng)(quantitative fluorescence polymerase chain reaction，QF-PCR)等項目。羊水QF-PCR結(jié)果：未發(fā)現(xiàn)13、18、21號、X或Y染色體數(shù)目異常。動態(tài)監(jiān)測超聲，1月7日復(fù)查超聲：AFV113/12mm，雙胎血流未見異常，胎一胎兒心臟增大、室壁增厚、三尖瓣輕度反流。胎二膀胱充盈欠佳，考慮TTTSⅠ期。1月12日超聲提示：雙胎AFV113mm/5mm，雙胎血流未見異常，胎二膀胱未顯示，雙胎輸血綜合征Ⅱ期。告知胎兒不良預(yù)后及目前可以選取的治療方案，患者及家屬強(qiáng)烈要求胎兒鏡手術(shù)保留雙胎，于1月13日行FLOC，手術(shù)順利。此后定期超聲監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況。3月7日因“孕31+周，自覺雙胎之二胎動減少2d”急診剖宮產(chǎn)娩出雙活嬰，體重分別為1.4kg 及1.46kg，Apgar評8-9-9分，出生后雙胎新生兒科住院，現(xiàn)雙胎生長發(fā)育未見異常。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 完善術(shù)前 檢查術(shù)前1d遵醫(yī)囑完善血尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖、凝血功能、陰道清潔度和細(xì)菌學(xué)檢查，排除急性炎癥特別是泌尿生殖道急性炎癥。進(jìn)行胎兒纖維連接蛋白(fetal Fibronectin，fFN)檢測，用于預(yù)測胎兒早產(chǎn)，安排醫(yī)生進(jìn)行胎兒超聲檢查，結(jié)合胎兒超聲結(jié)果填寫介入性宮內(nèi)治療術(shù)前評估表。

2.1.2 用物準(zhǔn)備 檢查胎兒鏡影像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)、彩色多普勒超聲儀、監(jiān)護(hù)儀等保持完好備用狀態(tài)，胎兒鏡2.0mm30o內(nèi)鏡環(huán)氧乙烷消毒，激光光纖，16G留置針，10F血管鞘、4-0可吸收縫線、手術(shù)包、一次性無菌器械保護(hù)套等。胎兒鏡影像系統(tǒng)、冷光源系統(tǒng)擺放在合適的位置，方便手術(shù)醫(yī)生操作和觀察。

2.1.3 孕婦準(zhǔn)備 術(shù)前30min開放靜脈通道，遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛靜脈推注預(yù)防感染，輸液泵滴注硫酸鎂預(yù)防宮縮。排空膀胱，協(xié)助孕婦平臥于手術(shù)床，床頭適當(dāng)抬高，以孕婦舒適為宜，低流量吸氧，連接監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行持續(xù)血壓、血氧飽和度監(jiān)測。

2.1.4 心理護(hù)理 雙胎妊娠較單胎妊娠有更嚴(yán)重的心理問題，而擔(dān)心母子健康與安全是孕婦最重要的心理壓力來源[6，7]，尤其是當(dāng)胎兒出現(xiàn)并發(fā)癥時，孕婦的焦慮、緊張情緒更嚴(yán)重。術(shù)前護(hù)士主動關(guān)心孕婦，耐心與孕婦及家屬進(jìn)行交流，詳細(xì)解答他們的疑問，針對他們的顧慮告知手術(shù)的必要性與安全性，簡單介紹手術(shù)過程及術(shù)中需要配合的注意事項，建立良好的互相信任的護(hù)患關(guān)系，緩解孕婦的焦慮與緊張。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 麻醉配合 參照胎兒鏡激光治療雙胎輸血綜合征技術(shù)規(guī)范(2017)[8]選擇局部浸潤麻醉，選用2%鹽酸利多卡因和1%鹽酸羅派卡因各1支加0.9%生理氯化鈉10ml。

2.2.2 嚴(yán)格無菌操作 胎兒鏡手術(shù)有可能導(dǎo)致感染等并發(fā)癥的發(fā)生，因此，所有手術(shù)物品必須充分準(zhǔn)備滅菌，傳遞過程必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作嚴(yán)則。

2.2.3 術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測胎兒情況和孕婦的生命體征 超聲醫(yī)生實時監(jiān)測雙胎胎心率的變化。因為采用局部麻醉，孕婦在整個手術(shù)過程中是意識清醒的，護(hù)士在密切注意孕婦生命體征的同時，要隨時觀察和詢問孕婦有無不適，關(guān)注其主訴，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)和安慰，大致告知其手術(shù)進(jìn)展和胎兒情況，消除孕婦的思想顧慮，穩(wěn)定孕婦的情緒。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與處理 胎兒鏡治療常見的并發(fā)癥有感染、流產(chǎn)、早產(chǎn)和胎膜早破，胎膜早破是胎兒鏡激光凝固術(shù)的主要并發(fā)癥[9]。遵醫(yī)囑予以頭孢呋辛預(yù)防感染，硫酸鎂預(yù)防宮縮，那屈肝素預(yù)防性抗凝。

2.3.2 術(shù)后監(jiān)測 手術(shù)完成后，超聲醫(yī)生復(fù)測胎心率、羊水等胎兒宮內(nèi)情況，護(hù)士監(jiān)測孕婦生命體征。術(shù)后24h超聲復(fù)查確定手術(shù)治療效果，并記錄在宮內(nèi)治療病歷本上，一式兩份，一份科室存檔，一份給孕婦，囑其每次復(fù)診時帶來。術(shù)后前3周每周復(fù)查超聲了解胎兒生長發(fā)育、羊水情況、胎兒各種血流多普勒情況、宮頸長度、是否存在雙胎貧血-紅細(xì)胞增多序列綜合征(twin anemia-polycythemia sequence，TAPS)和TTTS復(fù)發(fā)等，并把每次復(fù)查結(jié)果記錄在宮內(nèi)治療病歷本上。定期檢查凝血功能及血常規(guī)，注意有無腹痛、陰道流血及陰道異常分泌物。

2.3.3 術(shù)后宣教 囑孕婦注意臥床休息，保持外陰清潔衛(wèi)生，禁止性生活，避免過度勞累，尤其避免增加腹壓的動作。注意穿刺點(diǎn)有無出血、滲出等。監(jiān)測生命體征尤其是體溫變化，注意宮縮情況，有無早產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、羊水滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生，如有腹痛、陰道出血或異常分泌物、發(fā)熱等，及時就診。加強(qiáng)營養(yǎng)，多攝入高蛋白、高維生素及適量的粗纖維食物，保證胎兒的營養(yǎng)供給，保持大便通暢。交代孕婦及家屬復(fù)診時間。

2.3.4 追蹤隨訪與心理護(hù)理 定期對孕婦進(jìn)行電話隨訪和心理指導(dǎo)，了解胎兒情況，指導(dǎo)孕婦生活和飲食注意事項，教會孕婦自數(shù)胎動的方法，告知胎動突然增多或減少要及時就診。護(hù)士做好孕婦的心理疏導(dǎo)，有針對性的介紹疾病的相關(guān)知識，讓孕婦以積極的心態(tài)配合后續(xù)的治療與監(jiān)測，同時應(yīng)注意對家屬進(jìn)行同步健康教育，增強(qiáng)家屬對孕婦的理解、關(guān)心、支持和鼓勵[10]，使孕婦獲得心里安慰，減輕心理負(fù)擔(dān)。

2.3.5 胎兒鏡器械的管理與維護(hù) 手術(shù)后仔細(xì)檢查各種器械的完整性，固定地方放置，由專人負(fù)責(zé)清洗、維護(hù)和保養(yǎng)。胎兒鏡器械非常精密昂貴，清洗維護(hù)時必須雙手拿著，輕拿輕放，不要過度扭曲攝像頭連線和導(dǎo)光束。

3 小結(jié)

FLOC的護(hù)理關(guān)鍵要點(diǎn)是做好孕婦及家屬的心理指導(dǎo)，完備充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，密切觀察病情變化，術(shù)后做好并發(fā)癥的預(yù)防與處理。