湯 婷 范 恒 胡德勝 朱 銳△

1華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430014 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科，武漢 430022

湖北省武漢市自2019年12月以來(lái)出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎疫情，隨著疫情的蔓延，我國(guó)其他省份也相繼發(fā)現(xiàn)了此類病例。這是一個(gè)新的傳染病，由一種新的冠狀病毒引起，世界衛(wèi)生組織將這種冠狀病毒命名為“2019-nCoV”，將該病毒引起的疾病命名為“COVID-19”。我國(guó)將這種病毒引起的肺炎稱為新型冠狀病毒肺炎，簡(jiǎn)稱新冠肺炎。在這次抗擊新冠肺炎的戰(zhàn)斗中，中西醫(yī)結(jié)合在新冠肺炎診療方案中的運(yùn)用，在一定程度上提高了醫(yī)療救治效果?，F(xiàn)從溫病學(xué)理論探討新冠肺炎的發(fā)病機(jī)制、傳變規(guī)律和分期診療。

1 發(fā)病機(jī)制

瘟疫在古代文獻(xiàn)中稱為“疫”，早在周代的《禮記》中就有記載：“孟春……行秋令，則民病大疫”。《素問(wèn)·本病論》曰：“民病溫疫早發(fā)，咽嗌乃干，四肢滿，肢節(jié)皆痛”，這里的“疫”還未體現(xiàn)是具有流行性的傳染病，有可能是由于天氣變化或民生問(wèn)題導(dǎo)致的一類疾病。而《素問(wèn)·刺法論》中記載：“五疫之至，皆相染易，無(wú)問(wèn)大小，病狀相似”，從中可以體現(xiàn)疫的兩個(gè)主要特點(diǎn)：一是具有強(qiáng)烈的傳染性，二是患病者具有十分相似的病狀[1]。到了明代，吳有性在《溫疫論》中提出：“夫溫疫之為病，非風(fēng)非寒，非暑非濕，乃天地間別有一種異氣所感?！奔次烈呤峭飧卸?，但不是通常所說(shuō)的“六淫”邪氣，而是存在自然界中一種特異性的致病物質(zhì)——雜氣，又稱異氣、戾氣、癘氣、疫氣。吳氏還提出“為病種種，是知?dú)庵灰灰病保氨娙擞杏|之者，各隨其氣而為諸病”，“蓋當(dāng)其時(shí)適有某氣傳人某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病”，在他看來(lái)不同疫病是由不同種類的雜氣所導(dǎo)致的，這一觀點(diǎn)與西醫(yī)學(xué)認(rèn)為不同病原微生物導(dǎo)致不同疾病發(fā)生的理論不謀而合。

吳氏認(rèn)為雜氣是通過(guò)口鼻侵入體內(nèi)，提出“時(shí)疫之邪，自口鼻而入”，即通過(guò)呼吸道或消化道侵入人體，與新冠肺炎患者出現(xiàn)肺及胃腸癥狀的特點(diǎn)相符。對(duì)于疫病的感染途徑，《瘟疫論》記載道“有天受，有傳染，所感雖殊，其病則一”，意即疫病有兩種感染途徑：一為“天受”，即吸收了空氣中的雜氣而發(fā)病；二為“傳染”，即直接與疫病患者接觸而發(fā)病。這一觀點(diǎn)類似于新冠肺炎的兩種主要傳播途徑即飛沫傳播和接觸傳播。對(duì)于發(fā)病，吳又可認(rèn)為正氣強(qiáng)弱起關(guān)鍵作用，即所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，但同時(shí)又強(qiáng)調(diào)如果疫邪毒力過(guò)強(qiáng)，即使正氣較強(qiáng)，也會(huì)感受疫邪，如“若其年氣來(lái)之厲，不論強(qiáng)弱，正氣稍衰者，觸之即病”，這一認(rèn)識(shí)恰好符合臨床實(shí)際中病毒毒力、人體免疫力的強(qiáng)弱對(duì)于發(fā)病所起的關(guān)鍵作用。與此同時(shí)，吳氏還認(rèn)識(shí)到人體有感受雜氣后、并不立即發(fā)病的情況，即“時(shí)疫感久而后發(fā)”之論，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中傳染病具有潛伏期的觀念相符[2]。

2 傳變規(guī)律

吳有性的《溫疫論》提出溫疫初起時(shí)邪在膜原，病邪離開(kāi)膜原之后的傳變分為9種情況：但表不里、但里不表、里而再里、表里分傳、表里分傳再分傳、表勝于里、里勝于表、先表而后里、先里而后表。這種傳變方式通過(guò)區(qū)分表里來(lái)辨證[3]。

葉天士的《溫?zé)嵴摗穭?chuàng)建衛(wèi)氣營(yíng)血辨證。衛(wèi)分證一般出現(xiàn)在溫病初期，主要癥狀為發(fā)熱、微惡風(fēng)寒、口渴、頭痛、咳嗽、咽喉腫痛，苔薄白、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等；氣分證一般出現(xiàn)在溫病中期，主要癥狀為發(fā)熱不惡寒反惡熱、口渴甚，或咳喘痰黃，或心煩懊惱，或壯熱大汗，腹?jié)M，舌苔黃、脈滑數(shù)或洪大等；營(yíng)、血分證一般出現(xiàn)在溫病極期，主要癥狀為身熱夜甚、口渴不甚、心煩不寐，甚或神昏譫語(yǔ)、斑疹隱隱或出現(xiàn)斑疹、衄血、咯血、吐血、便血，舌絳少津、脈細(xì)數(shù)等。以上類型在臨床上可單獨(dú)出現(xiàn)，也可交錯(cuò)、合并出現(xiàn)，往往不能截然分割[4]。

吳鞠通的《溫病條辨》創(chuàng)立三焦辨證：上焦辨證，溫病由口鼻而入，鼻通于肺，故溫病開(kāi)始即出現(xiàn)肺衛(wèi)受邪之證；中焦辨證，溫病順傳到中焦，則見(jiàn)脾胃之證；下焦辨證，溫邪深入下焦，多為肝腎陰傷之證。

衛(wèi)氣營(yíng)血辨證與三焦辨證，兩者經(jīng)緯交錯(cuò)，臨床上將兩者有機(jī)配合使用，可以更清晰準(zhǔn)確地辨析疾病的病變階段及病變部位。根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)程，從衛(wèi)氣營(yíng)血層次判斷，醫(yī)學(xué)觀察期和輕型新冠肺炎患者病位在衛(wèi)分，此時(shí)“發(fā)熱，微惡寒，乏力，周身酸痛”，普通型新冠肺炎患者病位在氣分，此時(shí)“發(fā)熱較高，腹?jié)M，苔黃膩”，重型及危重型新冠肺炎患者則病位在營(yíng)、血分，具體表現(xiàn)為“高熱，神昏，或發(fā)斑疹，或吐血衄血”。從臟腑層次判斷，醫(yī)學(xué)觀察期至普通型新冠肺炎患者的病位皆在肺(上焦)和脾胃(中焦)，且從疾病的總體發(fā)展態(tài)勢(shì)看，該病邪經(jīng)口鼻而入為主，可同時(shí)直接累及肺(上焦)和脾胃(中焦)。醫(yī)學(xué)觀察期先出現(xiàn)脾胃(中焦)癥狀“伴胃腸不適”，輕型新冠肺炎患者病位以上焦和中焦并存；普通型新冠肺炎患者以上焦證候?yàn)橹?，中焦證候?yàn)檩o；重型及危重型新冠肺炎患者廣泛危及上焦和心包心陽(yáng)(神昏譫語(yǔ))，以及下焦元陽(yáng)(呼吸困難，動(dòng)則氣喘，為病重及腎，腎失攝納)[5]。

根據(jù)衛(wèi)氣營(yíng)血辨證及三焦辨證的有機(jī)結(jié)合，總結(jié)出濕毒疫的病變是以肺為中心，傳變規(guī)律可總結(jié)為：肺及衛(wèi)表、肺及氣分半表半里、肺及脾胃、疫毒閉肺、肺及營(yíng)血、逆?zhèn)餍陌?、肺氣陰兩虛等。所以，除依其傳變?guī)律積極治療外，亦注重“先治未病之臟”。

3 分期診療

國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[6]中將新冠肺炎分為醫(yī)學(xué)觀察期與臨床治療期，臨床治療期又分為輕型、普通型、重型、危重型與恢復(fù)期。該診療方案中提到的可用于輕型、普通型及重型患者的清肺排毒湯，廣泛應(yīng)用于集中隔離點(diǎn)，且在臨床取得了不錯(cuò)的療效。此方為麻黃湯、五苓散巧妙結(jié)合，既祛寒邪又可利小便祛濕，其中麻黃可增強(qiáng)五苓散祛濕的功效，五苓散又可抑制麻黃、桂枝發(fā)汗的峻猛，桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)扶正，茯苓、桂枝、白術(shù)、甘草又有健脾陽(yáng)化痰飲的功效；多數(shù)新冠肺炎患者有胸悶、憋氣、氣短等癥狀，無(wú)明顯喘促，故合用射干麻黃湯及橘枳姜湯；小柴胡湯化解半表半里之證，又可通利三焦，既防疫邪入里，又調(diào)和肝胃，顧護(hù)中焦，加藿香為芳香化濕，用石膏防郁而化熱[7]。

吳氏治療溫疫，著力點(diǎn)在于祛邪，強(qiáng)調(diào)“客邪貴乎早逐”、“邪不去則病不廖”，這是貫穿于《溫疫論》全書的基本觀點(diǎn)。吳氏在祛邪治則的運(yùn)用上，十分重視放邪出路的方法。如對(duì)溫疫初起、邪伏膜原之證，吳氏創(chuàng)制達(dá)原飲，旨在宣透盤踞于膜原之邪，使之盡快得以潰散，“不潰則不能傳，不傳邪不得出，邪不出則疾不瘳”。達(dá)原飲的作用，主要是為放邪出路創(chuàng)造條件[8]。輕型新冠肺炎患者屬于瘟疫初期，病邪伏于膜原，治療上宜選用達(dá)原飲化裁，為放邪出路創(chuàng)造條件。在寒濕郁肺證中加用麻杏石甘湯，辛涼宣泄，以防郁而化熱；羌活解表寒、祛風(fēng)濕，葶藶子、貫眾、地龍，散寒除濕、解毒通絡(luò)；藿香、佩蘭、徐長(zhǎng)卿，芳香化濕、避穢化濁；蒼術(shù)辛香燥濕；茯苓、白術(shù)、焦三仙健脾除濕，顧護(hù)脾胃。濕熱蘊(yùn)肺證中加用連翹、青蒿、大青葉清熱解毒散結(jié)；蒼術(shù)健脾燥濕。

普通型新冠肺炎患者出現(xiàn)胸悶、脘痞等癥，因濕邪、疫氣入里進(jìn)入氣分，困脾閉肺，濕性黏滯，阻遏氣機(jī)，濕毒蘊(yùn)而化熱。若濕毒偏重，發(fā)熱為主，伴胸悶氣促，腹脹、便秘，則用麻杏石甘湯清宣肺熱，加青蒿、虎杖、馬鞭草清熱解毒；葶藶子、化橘紅化痰散結(jié)順氣；薏苡仁、蒼術(shù)健脾勝濕；藿香芳香化濁。若寒濕偏重，低熱、身熱不揚(yáng)，伴胸悶、倦怠乏力，可用蒼術(shù)辛溫燥濕，藿香、厚樸、檳榔、草果芳香化濕、避穢化濁；麻黃、羌活、生姜散寒除濕，解周身倦怠乏力不適。

重型新冠肺炎患者的疫毒閉肺證和氣營(yíng)兩燔證出現(xiàn)發(fā)熱面紅或大熱煩渴，喘憋氣促，痰中帶血或吐血衄血，甚或神昏譫語(yǔ)，四肢抽搐，表明濕毒已內(nèi)陷營(yíng)血，務(wù)必涼血、開(kāi)竅、息風(fēng)等。藥用麻杏石甘湯或白虎湯泄氣分熱甚；生地黃、水牛角、牡丹皮、赤芍專于涼血解毒化瘀；玄參、知母養(yǎng)陰生津；黃連泄上焦之火；竹葉清心利尿，導(dǎo)熱下行；連翹清熱透邪散結(jié)；大便不通，加用大黃通便泄熱，放邪以出路。

危重型新冠肺炎患者的內(nèi)閉外脫證，出現(xiàn)呼吸困難，動(dòng)輒氣喘或需要機(jī)械通氣，伴神昏，脈浮大無(wú)根。因陽(yáng)氣衰竭，正氣衰敗，需急投參附湯送服蘇合香丸或安宮牛黃丸以益氣扶正，回陽(yáng)救脫，開(kāi)竅醒神。

恢復(fù)期新冠肺炎患者無(wú)發(fā)熱，病情趨于穩(wěn)定，邪氣去之十有八九，而正氣待復(fù)，且濕熱病后期易耗氣傷陰，可分為肺脾氣虛、氣陰兩虛兩種證型[9]。肺脾氣虛證以氣短、乏力、納差嘔惡、大便無(wú)力等癥狀為主，治療組方以黨參、黃芪益肺健脾；陳皮、半夏燥濕化痰；茯苓、白術(shù)健脾勝濕；藿香、砂仁醒脾化濕。氣陰兩虛證表現(xiàn)為氣短、口干、納差、心悸多汗等，以南北沙參、蘆根養(yǎng)陰生津；西洋參、麥冬、五味子為生脈散組方，功效益氣生津、斂陰止汗；生石膏、桑葉清宣肺熱；淡竹葉清心利尿除煩；恢復(fù)期患者肺絡(luò)瘀阻，加用丹參活血化瘀，有助于肺臟恢復(fù)功能。

4 結(jié)語(yǔ)

新冠肺炎當(dāng)屬中醫(yī)“瘟疫”范疇，因濕、毒貫穿整個(gè)臨床過(guò)程，故稱為“濕毒疫”。病因是外邪自口鼻入，病機(jī)屬困脾閉肺，病變過(guò)程存在熱、寒、濕、毒、痰、瘀、虛等病機(jī)變化，其中又以濕、毒最為關(guān)鍵。病變以肺為中心，傳變規(guī)律表現(xiàn)為肺及衛(wèi)表、肺及氣分半表半里、肺及脾胃、疫毒閉肺、肺及營(yíng)血、逆?zhèn)餍陌?、肺氣陰兩虛。輕型和普通型屬于邪在衛(wèi)氣分，當(dāng)以宣透清解衛(wèi)氣分邪毒為基本治則；邪損肺絡(luò)的重型及危重型應(yīng)注重涼血散血方藥應(yīng)用；恢復(fù)期以益肺健脾、養(yǎng)陰生津方藥為主。