王鳳錦 關(guān)世奎 王曉丹 董文星 李俊 彭程 徐春慧

2020年初新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)疫情在全國迅速蔓延，國家衛(wèi)生健康委及時(shí)發(fā)布了診療方案和防控方案，疫情也迅速得到控制。COVID-19輕癥患者治愈后往往能很快回歸正常生活，COVID-19重癥患者則會(huì)引起肺、心、肝、腎、骨骼、肌肉等多器官功能障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、工作能力等。所以，對患者進(jìn)行及時(shí)有效的康復(fù)治療就顯得尤為重要。

1 康復(fù)治療原則

對COVID-19肺炎患者的康復(fù)治療應(yīng)貫穿于疾病發(fā)展治療及身體恢復(fù)的全周期。對不同的患者，應(yīng)具體情況具體分析，因人而異，采取安全、科學(xué)、可行、有針對性的康復(fù)治療方法。

對處于疾病不同分期的患者，要根據(jù)患者疾病的發(fā)展?fàn)顩r、治療情況、機(jī)體功能狀態(tài)，采取循序漸進(jìn)、有側(cè)重性的康復(fù)治療指導(dǎo)。未治愈仍住院的患者更強(qiáng)調(diào)對心肺情況的監(jiān)測，加強(qiáng)患者的呼吸訓(xùn)練及體能恢復(fù)；達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，要繼續(xù)做好呼吸功能的恢復(fù)，加強(qiáng)心肺的鍛煉，并適時(shí)開展體能鍛煉，增強(qiáng)活動(dòng)能力[1]。

心理干預(yù)應(yīng)貫穿于疾病治療的全周期及治愈后[2]，注重監(jiān)測患者的心理狀態(tài)，積極開展心理咨詢服務(wù)，對于患者出現(xiàn)的緊張、焦慮、抑郁、暴躁等情緒及時(shí)予以針對性的指導(dǎo)和治療。

患者其他臟器功能的損傷需要一個(gè)恢復(fù)的過程，應(yīng)根據(jù)不同患者的具體情況及時(shí)采取相應(yīng)的康復(fù)治療措施，使臟器功能得到最大程度的恢復(fù)，盡量減少不良后果。

2 可能的損傷及障礙

2.1 肺功能損傷 COVID-19感染的典型癥狀是肺炎，主要表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、呼吸困難、活動(dòng)后氣短，還可能會(huì)伴有呼吸肌無力、肺功能受損等情況[3]，嚴(yán)重的患者還會(huì)出現(xiàn)例如肺纖維化、肺實(shí)變等典型的癥狀，使患者的肺功能嚴(yán)重受損。

2.2 其他臟器損傷 COVID-19感染不僅會(huì)損傷患者的肺功能，還可能會(huì)干擾機(jī)體其他臟器的功能，例如神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腎臟、肝臟等。并且在治療過程中，因藥物不良反應(yīng)，也會(huì)導(dǎo)致一些藥源性疾病的發(fā)生。例如，洛匹那韋/利托那韋用藥期間需要監(jiān)測肝功能，特別是肝臟本身有損傷的患者發(fā)生嚴(yán)重甚至致死性肝臟不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性會(huì)增加；磷酸氯喹使用時(shí)必須監(jiān)測心電圖，且禁止與可能導(dǎo)致Q-T間期延長的藥物合用，其可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心臟不良反應(yīng)。

2.3 軀體功能障礙 表現(xiàn)為全身乏力、易疲勞、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎縮、肌力下降等[3]。特別是重癥患者往往身體虛弱，需要長時(shí)間持續(xù)的進(jìn)行臥床治療，從而導(dǎo)致身體其他系統(tǒng)的功能也有所下降。

2.4 心理障礙 COVID-19感染患者不僅要忍受身體上的痛苦，還可能會(huì)出現(xiàn)不同程度的情緒反應(yīng)，比如由于害怕被歧視和疏遠(yuǎn)可能會(huì)出現(xiàn)自卑恐懼心理，一些病程長、難治療的患者可能會(huì)出現(xiàn)情緒暴躁、敏感多疑、抵觸心理。此外，長時(shí)間的隔離會(huì)切斷患者的社會(huì)性和歸屬性，會(huì)使患者失去安全感，身體不適的同時(shí)更易產(chǎn)生負(fù)面心理反應(yīng)，如焦慮、抑郁等，嚴(yán)重者可演變?yōu)樾睦砑不肌?/p>

2.5 日常生活能力障礙 在長期的治療結(jié)束后，患者可能短時(shí)間內(nèi)無法恢復(fù)日常的生活能力，人際交往可能出現(xiàn)障礙，社會(huì)參與能力下降，難以回到工作崗位。

3 康復(fù)治療方法

對患者的康復(fù)治療應(yīng)貫穿于疾病發(fā)展治療及身體恢復(fù)的全周期。在出院前要做好患者恢復(fù)情況和身體狀態(tài)的評估，提出針對性的指導(dǎo)意見。輕癥患者可以在醫(yī)師指導(dǎo)下在社區(qū)或家中自行展開訓(xùn)練。重癥患者需制定個(gè)性化的系統(tǒng)的康復(fù)治療方案，必要時(shí)到專業(yè)康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療[4]。

3.1 呼吸康復(fù) 呼吸訓(xùn)練主要以呼吸模式和呼吸肌群主動(dòng)訓(xùn)練為主[5]。根據(jù)患者呼吸功能損傷的程度并結(jié)合患者的體能耐力等的身體狀態(tài)，進(jìn)行個(gè)體化的適應(yīng)性呼吸訓(xùn)練。定期監(jiān)測并動(dòng)態(tài)評估患者的恢復(fù)情況，動(dòng)態(tài)調(diào)整訓(xùn)練方法。

3.1.1 體位管理 保持適當(dāng)?shù)捏w位可以改善呼吸，增加通氣量，緩解勞累，避免氣道塌陷造成肺不張情況的發(fā)生，有助于優(yōu)化動(dòng)脈血的氧合和通氣血流比，降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。重癥患者由于身體虛弱，體能耐力差，可以選取臥位或者半臥位，并輔助深呼吸訓(xùn)練，有利于肺的有效擴(kuò)張，增強(qiáng)呼吸能力，促進(jìn)痰液的排出；中癥患者可以采取臥位或坐位的直腿抬高、站立位緩慢伸展運(yùn)動(dòng)，以及協(xié)助呼吸肌群的抗阻訓(xùn)練。

3.1.2 呼吸模式訓(xùn)練 腹式呼吸訓(xùn)練：通過增加膈肌的活動(dòng)范圍、減少胸腔的運(yùn)動(dòng)，來帶動(dòng)心肺的活動(dòng)，從而擴(kuò)大肺活量、改善心肺功能、增加機(jī)體氧氣供給。做法：選擇合適的體位，方便的取坐位，不便的可以取臥位，將左手放于腹部、右手放于胸前；用鼻子吸氣，吸氣時(shí)盡量要深，同時(shí)腹部盡量向外挺；用嘴呼氣，呼氣時(shí)要盡量緩慢，同時(shí)腹部回收。

縮唇呼吸訓(xùn)練：將嘴型縮小，呼氣時(shí)阻力就會(huì)增加，氣體會(huì)更加緩慢的呼出，氣道內(nèi)的壓力就會(huì)增大，可以避免氣道產(chǎn)生塌陷，同時(shí)增強(qiáng)膈肌的力量，改善呼吸功能。做法：用鼻子吸氣，用嘴呼氣，呼氣的時(shí)候縮唇，類似吹口哨的嘴型，緩慢的使氣體呼出，呼氣時(shí)速度越慢越好。

3.1.3 主動(dòng)呼吸訓(xùn)練 主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)(ACBT)[3]，可參照國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《新冠肺炎出院患者康復(fù)方案(試行)》進(jìn)行訓(xùn)練。

3.1.4 呼吸康復(fù)操 根據(jù)患者體力及耐力情況可采取臥位、坐位或站立位的頸屈伸、擴(kuò)胸、轉(zhuǎn)身、旋腰、側(cè)軀、蹲起、抬腿、開腿、踝泵等系列運(yùn)動(dòng)[3]。

3.1.5 物理治療 超短波治療：是利用電磁感應(yīng)產(chǎn)生的熱效應(yīng)作用于局部病變組織來進(jìn)行治療的[6]。超短波輔助治療可促進(jìn)肺部細(xì)胞的代謝修復(fù)，改善局部的血液循環(huán)，助力呼吸康復(fù)。

3.2 運(yùn)動(dòng)康復(fù) 輕癥患者可根據(jù)自身情況進(jìn)行適量的有氧運(yùn)動(dòng)，逐漸恢復(fù)體能及活動(dòng)能力。重癥患者需要在專業(yè)人員指導(dǎo)下開展循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動(dòng)，逐步增加運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度和時(shí)間?？蛇M(jìn)行分段式訓(xùn)練，將運(yùn)動(dòng)分成幾個(gè)小節(jié)，間歇性進(jìn)行。制定每周的訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)身體的耐受程度適當(dāng)增加訓(xùn)練次數(shù)，注意不要運(yùn)動(dòng)過度。

3.3 膳食營養(yǎng)指導(dǎo) 注意膳食平衡、食物多樣、注重飲水、通利二便，并注重開胃、利肺、安神、通便[7]。合理制定飲食計(jì)劃的同時(shí)可以輔以藥膳助力康復(fù)。以清淡飲食為主，保證食材的多元化，要有充足的能量和蛋白質(zhì)的供給，也要保證機(jī)體各種微量元素、礦物質(zhì)等；脂肪攝入盡量以食用多種植物油為主，以保證機(jī)體必需脂肪酸；多吃新鮮水果和蔬菜，提高免疫力，增加深色水果和蔬菜的占比，但不宜食用生冷瓜果；飲用足夠量的水，促進(jìn)新陳代謝、加速毒素排出，切忌一次性大量飲用，應(yīng)間斷性飲用，既能時(shí)刻保持身體的水分平衡，也能防止腎臟負(fù)擔(dān)過重。同時(shí)，應(yīng)適當(dāng)增加光照。

此外，咳嗽有痰者可食用梨、百合等來止咳平喘，便秘者可食用香蕉、蜂蜜等來潤腸通便，食欲不振、消化不良、腹脹者可食用山楂、山藥等來健脾消食，失眠者可食用酸棗仁、柏子仁來安神助眠。

對于通過日常飲食無法補(bǔ)充足夠營養(yǎng)的患者，可以考慮使用特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品。

3.4 中醫(yī)康復(fù) 中醫(yī)注重養(yǎng)生、治未病，強(qiáng)調(diào)對因治療，無論是在治療期還是恢復(fù)期都有著不可替代的重要地位。

3.4.1 中藥方劑 中醫(yī)藥發(fā)揮的作用在本次疫情中顯示強(qiáng)大的優(yōu)勢，預(yù)防、治療與康復(fù)中祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方劑都是重要的組成部分。國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期中醫(yī)康復(fù)指導(dǎo)建議(試行)》，各省市、學(xué)術(shù)組織、專家團(tuán)隊(duì)也擬定了各類中藥治療及康復(fù)方案。不同的患者身體情況有所差異，也會(huì)存在或合并有其他癥狀，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行方劑的適應(yīng)性調(diào)整。

3.4.2 中醫(yī)技術(shù) 根據(jù)患者康復(fù)期的身體狀態(tài)可以輔以針灸、艾灸、穴位貼等方式進(jìn)行調(diào)養(yǎng)，也可輔以推拿、刮痧、拔罐等中醫(yī)技術(shù)助力康復(fù)調(diào)養(yǎng)。

推薦針刺穴位：太淵、曲池、肺俞、足三里、陰陵泉、關(guān)元等[7]。通過針刺太淵、曲池、肺俞三穴可調(diào)理肺臟助呼吸，通過針刺足三里、陰陵泉二穴可調(diào)理脾胃助消化，通過針刺關(guān)元穴可補(bǔ)氣固元。

推薦艾灸穴位：大椎、肺俞、上脘、中脘、膈俞、足三里、孔最等[7]。大椎、肺俞、孔最可調(diào)理肺功能，上脘、中脘、足三里可調(diào)理脾胃，膈俞可清余毒、通瘀阻。在醫(yī)師的指導(dǎo)下，居家患者可以自己或家人輔助進(jìn)行艾灸，也可用一些貼膏如代溫灸膏等貼敷于相應(yīng)的穴位。

推薦按摩推拿穴位：太淵、膻中、中府、肺俞、腎俞、大腸俞、列缺、中脘、足三里等[7]。通過推拿太淵、列缺、中府三穴可調(diào)理肺臟助呼吸，通過推拿中脘、足三里二穴可調(diào)理脾胃助消化，通過推拿膻中穴并搭配肺俞、腎俞、大腸俞三穴可調(diào)理機(jī)體諸臟氣。

刮痧可選取手太陰肺經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)、足太陽膀胱經(jīng)等[7]，發(fā)揮活血逐瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)機(jī)體代謝排毒等作用。

拔罐可選取肺俞、膏肓、脾俞、腎俞、大椎等穴位，發(fā)揮排毒除濕、平衡陰陽、調(diào)和臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)等作用。

3.4.3 中醫(yī)傳統(tǒng)功法 中醫(yī)傳統(tǒng)功法強(qiáng)調(diào)“意、氣、形”的結(jié)合，是調(diào)身、調(diào)息、調(diào)心融為一體的身心鍛煉技能，主要有八段錦、太極拳、五禽戲等。八段錦動(dòng)作簡單輕緩、動(dòng)靜相兼、方便易學(xué)[8]，可選取八式中的一個(gè)或幾個(gè)動(dòng)作練習(xí)；太極拳動(dòng)作連貫、平穩(wěn)舒展，通過協(xié)調(diào)完整的運(yùn)行來調(diào)和陰陽、通脈全身；五禽戲強(qiáng)調(diào)外動(dòng)內(nèi)靜、動(dòng)中求靜，可以單練一禽之戲，也可選練一兩個(gè)動(dòng)作練習(xí)。COVID-19患者康復(fù)出院后可根據(jù)自身情況選取傳統(tǒng)功法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，但練習(xí)時(shí)要注意把握運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，從易到難，從少到多，漸進(jìn)式增加，避免機(jī)體過度疲勞而產(chǎn)生反作用。

3.5 心理康復(fù) 生病住院的患者心理往往更加敏感和脆弱，他們會(huì)更渴望被關(guān)心、被理解、被重視，心理干預(yù)應(yīng)與疾病的治療同時(shí)展開。首診便要為患者塑造一個(gè)良好的心理基礎(chǔ)，即心理學(xué)上的首因效應(yīng)，耐心傾聽患者的感受和訴求，使患者感受到關(guān)愛和醫(yī)生認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，從而產(chǎn)生認(rèn)同感和信賴感。疾病治療的同時(shí)應(yīng)做好患者情緒的觀察和記錄，定期評估患者的心理狀態(tài)，負(fù)面情緒一旦出現(xiàn)應(yīng)做好疏通調(diào)解。定期開展健康宣教，必要時(shí)提供一對一的心理疏導(dǎo)，幫助患者正確面對疾病，緩解自卑、焦慮、恐懼、抑郁等不良情緒。同時(shí)也要定期組織對患者家屬的指導(dǎo)和教育，更好的陪伴、支持和關(guān)愛患者?？祻?fù)出院的患者焦慮、恐慌、抑郁等情緒會(huì)延續(xù)，應(yīng)對類型和程度進(jìn)行評估、篩查和指導(dǎo)，嚴(yán)重的心理疾患患者必要時(shí)可采取藥物治療。

3.5.1 五行音樂療法 五行音樂療法將人們在生活中容易表現(xiàn)出來的惡劣情緒分別歸類到“金、木、水、火、土”五行，根據(jù)每種類型情緒的特點(diǎn)，并結(jié)合其與人體五臟之間的緊密聯(lián)系，來選擇音曲進(jìn)行情緒疏導(dǎo)、臟器調(diào)養(yǎng)。如情緒以“悲”為主的，易傷肺，歸屬于“金”型，適宜聽“商”調(diào)音曲疏導(dǎo)排遣、調(diào)理肺臟；以“憂”為主的，易傷脾，歸屬于“土”型，適宜聽“宮”調(diào)音曲解郁釋悶、調(diào)理脾臟[9]。如果患者的情志表現(xiàn)并非單一情況，可以根據(jù)情志表現(xiàn)拓寬音曲的選擇。

3.5.2 移情易性法 移情易性法指通過環(huán)境或行為等的轉(zhuǎn)變將患者的注意力轉(zhuǎn)移到其他事物上，使其從不良情緒中解脫出來?；颊呖梢酝ㄟ^電話、微信等方式與親朋好友進(jìn)行聯(lián)系，傾訴內(nèi)心的感受，獲得關(guān)心諒解。進(jìn)行一些其他活動(dòng)，例如聽曲、看劇、種花、暢談、運(yùn)動(dòng)等都可以達(dá)到移情易性的目的。

3.6 生活能力康復(fù) 進(jìn)行日常生活能力的恢復(fù)訓(xùn)練，在體能逐漸恢復(fù)的基礎(chǔ)上增加適應(yīng)性的練習(xí)，并加強(qiáng)與患者的日常交流，鍛煉患者的溝通能力和思維能力。

3.7 藥物治療 對COVID-19感染及藥物治療中對個(gè)別患者的肝、腎、心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等組織器官所造成的不同程度的損傷，特別是危重癥患者、合并有其他疾病的患者，要及時(shí)采取藥物規(guī)避和治療措施，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的患者要對患者的機(jī)體功能進(jìn)行評估，必要時(shí)需要繼續(xù)接受藥物治療，并定期進(jìn)行復(fù)診。

4 討論

疫情帶來的公共健康問題不僅是疾病本身，后遺效應(yīng)也必須重視，除疾病本身的后遺癥，還有其他后遺效應(yīng)，如藥物或其他療法的不良反應(yīng)、基礎(chǔ)病的加重、心理問題、營養(yǎng)問題等，其影響目前還無法預(yù)測和評估，需要系統(tǒng)地收集病例信息和分析，才能發(fā)現(xiàn)規(guī)律。雖然疫情還未完全過去，但相關(guān)康復(fù)預(yù)案和工作應(yīng)盡快開展起來，最大限度減少機(jī)體功能的損傷，最大程度和最快速度使患者恢復(fù)健康。需要針對每個(gè)個(gè)體系統(tǒng)地制訂康復(fù)計(jì)劃和方案，并積累經(jīng)驗(yàn)，使患者出院后的后續(xù)康復(fù)治療有序開展。

這次疫情同時(shí)也對我國在重大公共衛(wèi)生安全事件后立即反應(yīng)，形成針對性的社會(huì)康復(fù)功能提出新的要求。各療養(yǎng)康復(fù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)專科、社區(qū)均應(yīng)擔(dān)起相應(yīng)責(zé)任，分工管理，深入到患者生活中，制訂方案，給予指導(dǎo)，嚴(yán)重的患者需入院進(jìn)行康復(fù)治療，減少大眾健康損害，恢復(fù)機(jī)體功能。