王寶凱 劉延青

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院1 中醫(yī)科；2 疼痛科，北京 100050)

腰痛 (low back pain, LBP) 是指腰骶部的疼痛或不適感，可伴或不伴下肢放射痛，具有發(fā)病率高、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，是造成人們工作能力下降和生活質(zhì)量降低的重要原因之一，同時(shí)腰痛也是45 歲以下人群中勞動(dòng)力喪失的主要原因。近年來，隨著互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代伏案工作方式和現(xiàn)代生活模式的轉(zhuǎn)變，LBP的發(fā)病率逐漸升高，由此給家庭、社會(huì)造成極大的危害和經(jīng)濟(jì)損失。LBP 已經(jīng)成為目前影響我國人群健康的重大疾病，日益成為嚴(yán)重的社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題[1,2]。椎間盤源性腰痛 (discogenic low back pain, DLBP) 是慢性腰痛最常見的原因之一，DLBP 是由腰椎間盤自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)的變化引起的腰痛，腰椎間盤已被認(rèn)為是腰痛的主要起源部位[3]。DLBP 的治療方法有很多，但療效尤其是長(zhǎng)期療效多不確定[4]。針刺治療疼痛性疾病療效確切，無不良反應(yīng)，可操作性強(qiáng)，為了拓展中醫(yī)外治法的治療范圍，近年來，我科以電針夾脊穴為主治療椎間盤源性腰痛58 例，取得了滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

選取2016 年9 月至2018 年8 月，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院康復(fù)疼痛科門診收治的58 例椎間盤源性腰痛病人為研究對(duì)象。其中男性病人31例，女性病人27 例。年齡最大者58 歲，最小者28 歲，平均年齡43.7 歲；就診當(dāng)次腰痛發(fā)作時(shí)間最長(zhǎng)者3 個(gè)月，最短者5 天。治療前視覺模擬評(píng)分法評(píng)分 (visual analogue scale, VAS)平均7.6 分，日本骨科協(xié)會(huì)腰痛評(píng)分量表 (Japanese orthopaedic association, JOA) 評(píng)分平均5.77 分。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)評(píng)估審議通過后進(jìn)行，研究過程中遵循病人知情同意的原則。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰痛反復(fù)發(fā)作，總持續(xù)時(shí)間大于6 個(gè)月；②有典型癥狀和體征：慢性持續(xù)性腰痛，不能久坐。體力勞動(dòng)或久立后癥狀加重，平臥難以緩解，保守治療無效；③MRI 檢查無明顯脊髓受壓和椎間盤突出表現(xiàn)，但是提示椎間盤內(nèi)有高信號(hào)區(qū) (high intensity zone, HIZ)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰部神經(jīng)受壓、腰椎管狹窄、腰椎腫瘤；②強(qiáng)直性脊柱炎、后縱韌帶鈣化、腰椎附件脫位或者韌帶損傷等；③精神異常、拒絕接受針刺治療或拒接簽署知情同意書；④伴隨其他疾病需服用鎮(zhèn)痛藥物。

2. 治療方法

（1）取穴：腰部夾脊穴及秩邊穴、昆侖穴，均雙側(cè)取穴。方法：L2-L5椎體棘突下，于后正中線左右兩側(cè)各旁開1 寸取穴，共計(jì)8 穴。根據(jù)腰椎MRI診斷，提示椎間盤內(nèi)有高信號(hào)區(qū)的病變椎間盤處連接電針負(fù)極，正極連接于其上位夾脊穴。若病變椎間盤不止一處，則負(fù)極連接于最下段病變間盤對(duì)應(yīng)之夾脊穴，正極連接于病變最高處的椎間盤的上一位間盤對(duì)應(yīng)之夾脊穴，左右兩側(cè)均連接電針。

（2）操作方法：病人俯臥位，用 75%的酒精棉球在取穴位置的皮膚常規(guī)消毒，術(shù)者采用單手進(jìn)針法，將0.25 mm×40 mm（中研太和牌）的針灸針垂直刺入皮下并進(jìn)針約1～1.2 寸，行平補(bǔ)平瀉手法直至所針刺腧穴出現(xiàn)酸脹或沉重的針感為止。接通電針治療儀（華佗牌，型號(hào)SDZ-V），采用疏密波，電流強(qiáng)度以病人能夠耐受為宜：昆侖穴、秩邊穴按照常規(guī)針刺方法進(jìn)行針刺。針刺后用TDP 治療儀照射治療部位。每次治療30 min，隔日治療1 次，每周治療3 次，共治9 次。

3. 療效觀察

（1）采用VAS 疼痛強(qiáng)度評(píng)分：10 cm 的刻度尺，一端為0，表示無痛；另一端為10，表示無法忍受的劇烈疼痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人標(biāo)出能代表自己疼痛程度的相應(yīng)位置，根據(jù)病人標(biāo)出的具體位置得出相應(yīng)的分值。

（2）JOA 評(píng)分：是從主觀癥狀（9 分）、臨床體征（6 分）、日?；顒?dòng)受限度（14 分）三個(gè)方面由臨床醫(yī)師對(duì)病人進(jìn)行評(píng)分。JOA 評(píng)分最低為0 分，最高為29 分。分?jǐn)?shù)越低說明功能障礙越明顯。

（3）治療后評(píng)分改善率：治療后評(píng)分改善率= [（治療后JOA 評(píng)分-治療前JOA 評(píng)分）/（滿分29-治療前JOA 評(píng)分）] × 100%。改善率可評(píng)估臨床治療效果，用于療效判定：小于25%為無效，25%～60%為有效，大于60%為顯效，100%時(shí)為治愈。

4. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用 SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±SD)表示，治療前后療效比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

病人經(jīng)過治療后，VAS 評(píng)分比治療前明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療3 次后：t = 16.59，P ＜ 0.05； 治 療6 次 后：t = 24.30，P ＜ 0.05； 治療9 次后：t = 29.14，P ＜ 0.05）；6～9 次與治療第3～6 次相比(t = 1.01, P ＜ 0.05)，見表1。經(jīng)過治療后JOA 評(píng)分均較治療前明顯升高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（治療3 次后：t = -14.47，P ＜ 0.05；治療6 次后：t = -14.57，P ＜ 0.05：治療9 次后：t = -21.14，P ＜ 0.05）；治療第6～9 次與治療第3～6次相比(t = -9.03, P ＞ 0.05)，見表1。

治療結(jié)束后，痊愈病人10 例，顯效者19 例，有效者26 例，無效者3 例，分別占17.2%，32.8%，44.8%，5.2%；總體有效率為94.8%。

討 論

Schwarzer 等[5]認(rèn)為椎間盤源性腰痛是以纖維環(huán)的撕裂為主要病理學(xué)特點(diǎn)。本病最大的特點(diǎn)是在影像學(xué)或形態(tài)學(xué)上沒有椎間盤的突出。其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，到目前為止還未完全清楚機(jī)制。隨著免疫組化技術(shù)的應(yīng)用，學(xué)界對(duì)椎間盤源性腰痛的發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)逐步加深。越來越多的證據(jù)表明，椎間盤源性腰痛的病理主要是炎癥反應(yīng)，疼痛主要由椎間盤內(nèi)部本身的病變所引起[6]。炎癥介質(zhì)和化學(xué)因子刺激纖維環(huán)前方的神經(jīng)末梢及髓核內(nèi)部的疼痛感受器而產(chǎn)生疼痛[7]。本病的確診比較困難，因?yàn)槿狈陀^的臨床體征，往往只有病人的主觀癥狀。一般認(rèn)為確診主要在典型的臨床癥狀基礎(chǔ)上，影像學(xué)提示存在纖維環(huán)撕裂的證據(jù)，并且椎間盤造影陽性。椎間盤造影陽性時(shí)出現(xiàn)的誘發(fā)性疼痛及與平時(shí)疼痛相似的復(fù)制性疼痛被認(rèn)為是診斷椎間盤源性腰痛的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。也有學(xué)者持不同意見，因?yàn)樗麄儼l(fā)現(xiàn)椎間盤造影陰性并不能完全排除椎間盤源性疼痛的可能[9]。因此本研究并未將椎間盤造影陽性定為納入標(biāo)準(zhǔn)，畢竟椎間盤造影是一種有創(chuàng)的檢查，會(huì)增加病人痛苦，對(duì)治療不利。

本研究采用電針刺激夾脊穴，在查閱相關(guān)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)夾脊穴旁開脊柱1 寸取穴療效可靠，可操作更強(qiáng)，因此本研究將夾脊穴定位在脊柱旁開1 寸。夾脊穴處為脊神經(jīng)后支，并有伴行的動(dòng)靜脈經(jīng)過，針刺此處夾脊穴能夠刺激脊神經(jīng)影響交感神經(jīng)末梢，使之釋放化學(xué)介質(zhì)，阻滯痛覺纖維傳導(dǎo)，起到鎮(zhèn)痛的作用[10]。通過電針刺激，可促使表層纖維環(huán)或后縱韌帶緊張、黃韌帶收縮、改善神經(jīng)根周圍血液循環(huán)、局部水腫消退、使椎管相應(yīng)擴(kuò)大、神經(jīng)受壓減輕，而使腰腿痛癥狀改善[11]。研究還發(fā)現(xiàn)刺激夾脊穴不僅可以起到鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)紊亂功能，還可緩解局部肌肉痙攣，調(diào)整肌群張力使之平衡，調(diào)節(jié)神經(jīng)免疫功能等[12]。

本研究結(jié)果顯示，病人在經(jīng)過3 次治療后，VAS 評(píng)分比治療前明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這與國內(nèi)學(xué)者研究電針夾脊穴治療腰痛的結(jié)果相一致[13,14]。且隨著治療次數(shù)增加，VAS 評(píng)分降低更加明顯。JOA 評(píng)分的變化與VAS 評(píng)分呈現(xiàn)相反的變化：經(jīng)過3 次治療后，JOA 評(píng)分比治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨著治療次數(shù)增加，JOA 評(píng)分升高的更加明顯。以上均說明電針夾脊穴為主治療椎間盤源性腰痛有著起效快、療效確切的特點(diǎn)。本研究在治療第6～9 次VAS 評(píng)分差值與治療第3～6次VAS 評(píng)分差值相比，其結(jié)果仍有差異，但治療第6～9 次JOA 評(píng)分差值與治療第3～6 次JOA 評(píng)分差值相比,結(jié)果無明顯差異。其原因可能是經(jīng)過治療后疼痛減輕，功能活動(dòng)受限亦明顯好轉(zhuǎn)，但是二者減輕的程度并不呈正相關(guān)，說明當(dāng)疼痛評(píng)分降低到一定值時(shí)，機(jī)體無明顯的活動(dòng)受限。

本研究的不足之處在于，本研究是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)臨床實(shí)際治療效果所做的觀察性研究，因?qū)俪醪教剿鳎晕丛O(shè)置對(duì)照組。因本病對(duì)照組的設(shè)置一般是常規(guī)服用鎮(zhèn)痛藥物，很多病人因椎間盤源性腰痛反復(fù)發(fā)作，多次口服藥物治療但效果不佳，故選擇針刺治療，并取得較好的治療效果。當(dāng)然本研究樣本量偏少，VAS 和JOA 評(píng)分介入的時(shí)間點(diǎn)跨越上不夠嚴(yán)密等，不可避免存在一定的誤差，期待今后進(jìn)一步深入研究并完善。但電針夾脊穴為主治療椎間盤盤源性腰痛操作簡(jiǎn)單、安全易行、且無藥物鎮(zhèn)痛的不良反應(yīng)，值得推廣。