裴菊紅 韓春彥 趙 存 彭 賢 豆欣蔓,2

（1 蘭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，蘭州730000；2 蘭州大學(xué)第二醫(yī)院護(hù)理部，蘭州730030；3 蘭州大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理研究院，蘭州730000）

疼痛已被列入“人類第5 大生命指征”，日益受到重視[1]。慢性疼痛是指持續(xù)或間歇性持續(xù)3 個(gè)月以上的疼痛[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)和歐洲地區(qū)慢性疼痛的發(fā)病率為12%～25%，中低收入國(guó)家的慢性疼痛發(fā)病率更是高達(dá)34%～41%[3]。慢性疼痛會(huì)影響病人身心功能、干擾日常生活、降低家庭和社會(huì)勞動(dòng)力、增加醫(yī)療負(fù)擔(dān)和罹患精神類疾?。ń箲]、抑郁等）的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低生活質(zhì)量，對(duì)家庭、醫(yī)療系統(tǒng)和社會(huì)都是一種沉重的負(fù)擔(dān)[4]。2010 年美國(guó)在慢性疼痛相關(guān)的醫(yī)療支出高達(dá)5 600 ～6 350 億美元，約占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的4%，超過每年心臟病、癌癥和糖尿病三大健康殺手費(fèi)用的總和[2]。過去20 年，阿片類藥物一直是治療慢性疼痛的主要選擇，但遠(yuǎn)期療效欠佳，而且有可能造成阿片類藥物依賴[5,6]。慢性疼痛的高發(fā)病率、高負(fù)擔(dān)、難治性以及阿片類藥物依賴危機(jī)，引起了學(xué)者對(duì)輔助治療或替代療法的關(guān)注。國(guó)際疼痛戰(zhàn)略工作組(the national pain strategy task force)建議，應(yīng)該建立多模式、跨學(xué)科、以證據(jù)為基礎(chǔ)，具有針對(duì)性的綜合管理措施[7]。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心的最新指南建議，非阿片類藥物可作為慢性疼痛的首選治療方法，但需加強(qiáng)對(duì)其他替代治療方法的研究[6]。研究發(fā)現(xiàn)，許多非藥物措施可以有效治療慢性疼痛，包括運(yùn)動(dòng)、心理治療、多學(xué)科康復(fù)、針灸等，而正念療法是較為有效的一種。正念療法(mindfulness-based interventions, MBIs)作為一種新興的心理治療方法，通過改變病人對(duì)疼痛刺激的感知，提高藥物治療效果或減少藥物干預(yù)量，進(jìn)而減輕疼痛[6,7]；同時(shí)可疏導(dǎo)心理壓力、改善軀體功能、提高生活質(zhì)量；雖然其并不能夠完全消除疼痛，但在治療疼痛方面效果肯定。MBIs 已經(jīng)成為越來越流行的一種疼痛自我管理方法。因此，加強(qiáng)MBIs 緩解慢性疼痛作用的研究，具有非常重要的臨床意義。國(guó)外已有研究證明[8,9]MBIs 可用于多種類型慢性疼痛疾病，并且效果顯著。但國(guó)內(nèi)較少將正念療法用于慢性疼痛病人治療，本文就MBIs 的概述、作用機(jī)制、干預(yù)方法和用于不同類型慢性疼痛疾病的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述，以期為今后國(guó)內(nèi)慢性疼痛病人實(shí)施正念療法提供信息支持。

一、MBIs 的概述

MBIs 最初由Kabat-Zinn 博士于1979 年制定，同時(shí)創(chuàng)立了為期8 周的正念減壓(mindfulness-based stress reduction, MBSR)課程、減壓門診以及醫(yī)學(xué)、保健和社會(huì)正念中心，促進(jìn)了正念運(yùn)動(dòng)的發(fā)展[10]。

雖然MBIs 已經(jīng)成為心理學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、健康和教育領(lǐng)域的熱門話題，而且廣泛應(yīng)用于臨床；但缺少對(duì)核心概念—正念的清晰定義。雖然不同學(xué)者對(duì)正念的定義缺乏一致性，但是一定程度上不同的正念定義在心理學(xué)上存在重疊。目前被廣泛接受的定義是由正念減壓療法創(chuàng)始人Kabat-Zinn 提出，即正念意味著以一種不加評(píng)判的態(tài)度，刻意的留心于此時(shí)此刻，英文原文為“paying attention in a particular way: on purpose, in the present moment, and non-judgmentally ”[10]。

二、MBIs 治療慢性疼痛的作用機(jī)制

慢性疼痛可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)與疼痛相關(guān)的默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)腦區(qū)間功能異常和前扣帶回、中扣帶回、島葉及內(nèi)側(cè)前額葉結(jié)構(gòu)改變，這提示著慢性疼痛不僅是一種復(fù)雜的病理生理過程，而且會(huì)引起情緒和認(rèn)知的改變[11]。MBIs 通過多種作用機(jī)制來減輕疼痛。首先，正念強(qiáng)調(diào)不予評(píng)判地專注于當(dāng)下、開放和接納，通過正念訓(xùn)練，提高病人對(duì)疼痛的接納，學(xué)會(huì)與疼痛相處。其次，正念影響記憶的變化，改善抑郁情緒。最后，正念可以改變大腦對(duì)疼痛刺激的感知、評(píng)價(jià)和調(diào)控能力，達(dá)到緩解疼痛和減少負(fù)性情緒的作用[12]。雖然研究顯示MBIs 可以有效干預(yù)疼痛，也提出了治療疼痛的可能作用機(jī)制，但對(duì)于MBIs 治療慢性疼痛的具體機(jī)制尚缺乏清晰和一致的答案。

三、MBIs 治療慢性疼痛的干預(yù)方法

自MBIs 問世以來[13]，已有多種MBIs 方法用于慢性疼痛的治療。文獻(xiàn)報(bào)道顯示[8,9]，用于治療慢性疼痛最多見的MBIs 方法是正念減壓療法 (mindfulness-based stress reduction, MBSR)和正念認(rèn)知療法(mindfulness-based cognitive therapy, MBCT)。當(dāng)然也有其他應(yīng)用“第三波”含有正念的治療方法，如接納與承諾療法(acceptance and commitment therapy, ACT)、較小程度的辯證行為療法(dialectical behavior therapy, DBT)、來源于MBSR 和MBCT的基于正念的疼痛管理、4 步MBIs 等[9,14]。最近一篇Meta 分析顯示[9]，ACT 在改善慢性疼痛病人焦慮和抑郁方面明顯優(yōu)于MBSR 和MBCT。因此，ACT 也是慢性疼痛治療方法的選擇之一。

由于個(gè)體之間差異性，MBIs 常常具有高度的可變性；研究人員常常需要有針對(duì)性的采取MBIs，這也使得MBIs 缺少統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的操作流程。雖然不同的MBIs 干預(yù)措施在教學(xué)方法上有所不同，但其訓(xùn)練的核心技術(shù)都為正念練習(xí)[15]。目前最常被引用的正念訓(xùn)練方法主要由Kabat-Zinn 制定的8 周正念減壓課程而來。MBSR 是MBIs 中應(yīng)用最多的一種模式，主要是不同形式的正念冥想練習(xí)，包括身體掃描、正念瑜伽、坐式冥想、行禪、有意識(shí)的交流練習(xí)等；練習(xí)的教學(xué)時(shí)間為8～10 周，每周進(jìn)行小組會(huì)議和每日家庭實(shí)踐練習(xí)30～60 min。MBCT 是將認(rèn)知療法的特征與正念減壓技術(shù)相結(jié)合，主要以解決抑郁情緒為主的一種心理療法[16]。應(yīng)用于慢性疼痛病人的MBCT 都來源于Teasdale 等[17]開創(chuàng)的MBCT，主要包括身體掃描、伸展和瑜伽、3 min呼吸空間練習(xí)、自我觀察記錄等各種形式的正念練習(xí)；教學(xué)時(shí)間為8 周，每周進(jìn)行集體干預(yù)2 h 和每周5 天家庭練習(xí)30 min。MBIs 的力量在于修習(xí)和運(yùn)用中，關(guān)鍵組成部分是練習(xí)者應(yīng)將正念融入日常生活中，以感知他們的當(dāng)下情感和身體狀態(tài)。

四、MBIs 在慢性疼痛病人中的應(yīng)用及效果

1. MBIs 在慢性腰痛中的運(yùn)用

由于工作和生活方式的改變，慢性腰痛除常見于中老年人的骨功能性疾病外，年輕人群中也越來越多見。據(jù)2016 年全球疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，全世界約有5 億人患有慢性腰痛[18]。慢性腰痛不僅發(fā)病率較高，而且目前的治療方法很難將其治愈。

美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)建議[19]，對(duì)于慢性腰痛的病人應(yīng)首先選擇非藥物治療，包括運(yùn)動(dòng)、多學(xué)科功能康復(fù)、針灸、正念減壓等。MBSR 在慢性腰痛病人的治療上，國(guó)外研究較多。Cherkin 等[20,21]對(duì)342名慢性腰痛病人進(jìn)行了正念減壓課程的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，結(jié)果表明：正念減壓組在26 周時(shí)腰痛緩解和改善軀體功能方面效果顯著，同時(shí)減少了疼痛相關(guān)用藥量；但這種增長(zhǎng)并未在2 年隨訪中得到維持，這表明MBSR 治療慢性疼痛長(zhǎng)期效果有所下降。Morone 等[22]也對(duì)慢性腰痛病人進(jìn)行了為期8 周的正念減壓訓(xùn)練，隨訪6 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)MBSR 能有效改善病人軀體功能和減輕疼痛，但軀體功能的改善并沒有持續(xù)。此外，Zgierska 等[23]根據(jù)病人的適應(yīng)性，對(duì)Kabat-Zinn 的原始課程調(diào)整后進(jìn)行了一項(xiàng)26 周的平行對(duì)照隨機(jī)臨床試驗(yàn)，結(jié)果顯示正念冥想可以明顯降低疼痛程度。同時(shí)，王曉信等[24]也對(duì)慢性腰痛病人進(jìn)行正念減壓練習(xí)，結(jié)果顯示正念不僅增強(qiáng)病人軀體功能恢復(fù)、減輕疾病痛苦，還有助于減輕病人的抑郁、焦慮情緒。MBIs 作為一種新的心理治療方法，可能很難做到對(duì)病人和干預(yù)者進(jìn)行雙盲研究，但上述研究結(jié)果均提示正念治療組都優(yōu)于對(duì)照組；表明MBIs 不管是單獨(dú)使用還是與藥物治療聯(lián)合使用，都可以在短期內(nèi)有效緩解腰部疼痛。

2. MBIs 在慢性頭痛中的運(yùn)用

慢性頭痛是指頭痛頻繁發(fā)作每月超過15 天，且持續(xù)3 個(gè)月以上的任何頭痛，其發(fā)病率約為3%～5%[25]。最常見的慢性頭痛主要有偏頭痛、緊張性頭痛等原發(fā)性頭痛和藥物過量使用引起的繼發(fā)性頭痛。慢性頭痛會(huì)引起病人焦慮、失眠、易醒等癥狀，嚴(yán)重影響病人的生活。然而，目前常使用單獨(dú)的生物醫(yī)學(xué)模式治療頭痛，卻忽略了頭痛與其他慢性疼痛一樣，受生理、心理和社會(huì)因素的影響；有效的治療頭痛方法，應(yīng)具有針對(duì)性的進(jìn)行。

MBIs 用于治療慢性頭痛的研究早有報(bào)道[26]。一項(xiàng)比較MBCT 和藥物治療慢性頭痛有效性的研究發(fā)現(xiàn)，正念認(rèn)知治療組病人自我效能、疼痛接納度以及疼痛災(zāi)難化認(rèn)知顯著改善[16]。另外，Cathcart等[27]采取基于簡(jiǎn)化MBIs 的方法，對(duì)慢性緊張性頭痛病人進(jìn)行了為期3 周的正念練習(xí)，結(jié)果表明：雖然MBIs 對(duì)頭痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間沒有改善，但能夠有效減少頭痛頻率。此外，Grazzi 等[28]對(duì)合并藥物過度使用的偏頭痛病人進(jìn)行MBIs 和藥物治療效果的比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組病人的頭痛頻率和藥物使用量在一段時(shí)間都有類似改善，與基線相比，兩組病人的頭痛頻率平均都減少50%或更多。因此，研究數(shù)據(jù)表明在降低伴有藥物過量使用的偏頭痛病人頭痛頻率方面，單獨(dú)的MBIs 可能與單獨(dú)的藥物治療效果相當(dāng)；另外MBSR 和MBCT 都有可能增強(qiáng)不同類型頭痛現(xiàn)有治療方法的治療效果。所以，許多專業(yè)組織鼓勵(lì)MBIs 聯(lián)合藥物治療慢性頭痛[29,30]。

3. MBIs 在纖維肌痛綜合征中的運(yùn)用

纖維肌痛綜合征 (fibromyalgia syndrome, FMS) 是一種病因不明的以全身廣泛性疼痛及軀體不適為主要特征的臨床綜合征，常伴有疲勞、睡眠障礙、軀體僵硬感及抑郁、焦慮等精神癥狀[31]。FMS 目前通常使用抗抑郁藥物、鎮(zhèn)痛藥物等治療，藥物不良反應(yīng)較大，停藥后病情癥狀易反復(fù)。因此，有效的治療方案應(yīng)采用多模式方法，以便更好的緩解疼痛、改善心理合并癥和睡眠障礙。

既往研究發(fā)現(xiàn)，MBSR 比常規(guī)護(hù)理能更有效的改善抑郁情緒[32]和FMS 相關(guān)癥狀（如疲勞、睡眠障礙、疼痛和生活質(zhì)量）[33]。然而近期的研究結(jié)論卻持不同意見。Cash 等[34]對(duì)FMS 女性病人進(jìn)行了一項(xiàng)基于正念減壓訓(xùn)練的臨床隨機(jī)試驗(yàn)，其結(jié)果顯示：正念減壓組病人并沒有顯著降低疼痛強(qiáng)度和改善病人軀體功能，與其他組相比而是顯著改善生活質(zhì)量和睡眠障礙。然而，該結(jié)果并未在2 月后的隨訪中得到維持，這表明MBSR 不會(huì)對(duì)FMS 病人生活質(zhì)量產(chǎn)生穩(wěn)定的影響。而德國(guó)的一項(xiàng)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)分析顯示[35]，盡管似乎正念減壓組病人受益最多，但結(jié)論并不支持MBSR 在治療FMS 方面的有效性。值得關(guān)注的是，最近一項(xiàng)為期6 周的在線正念干預(yù)研究顯示[36]，MBIs 在診斷為并發(fā)抑郁癥的FMS 病人中獨(dú)特地發(fā)揮更高的有效性；另外一項(xiàng)研究也顯示[37]MBIs 有效地減少了FMS 病人焦慮和抑郁情緒，并提高了參與者控制憤怒的能力，而且該結(jié)果在隨訪3 個(gè)月中持續(xù)存在。因此，就目前的研究結(jié)果來看，雖然MBIs 在治療FMS 病人疼痛方面存在不同結(jié)果，但在改善與FMS 相關(guān)的心理合并癥和生活質(zhì)量方面效果顯著。

4. MBIs 在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的運(yùn)用

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病，影響著全球約1%的人口，以關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)破壞為主要特點(diǎn)，不僅病情反復(fù)、致殘率高，而且常伴有抑郁、焦慮等心理障礙。因此，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療任重道遠(yuǎn)[38]。

最近的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta 分析結(jié)果顯示[39]，雖然在改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人疼痛強(qiáng)度方面，正念組和控制組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但MBIs 卻可以有效改善病人的心理障礙。同時(shí)，Zangi 等[40]對(duì)炎性風(fēng)濕關(guān)節(jié)疾病病人進(jìn)行了一項(xiàng)基于正念干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，其結(jié)果表明，正念干預(yù)可以改善病人心理困擾和疲勞狀態(tài)，并且該結(jié)果在12 個(gè)月的隨訪中持續(xù)存在，但正念干預(yù)并沒有降低病人疼痛強(qiáng)度。然而，Shadick 等[41]研究卻顯示MBIs 能夠明顯改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的疼痛強(qiáng)度和軀體功能。此外，F(xiàn)ogarty 等[42]也對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人進(jìn)行了為期8 周的正念減壓訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示正念減壓可以降低病人的疼痛強(qiáng)度。盡管在MBIs 用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療疼痛強(qiáng)度上研究結(jié)果尚存在不一致性，但在治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人心理合并癥方面效果肯定。因此，MBIs 可作為治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的輔助療法之一，特別是針對(duì)共患抑郁或焦慮的病人。

5. MBIs 在慢性肌肉骨骼疼痛中的運(yùn)用

慢性肌肉骨骼疼痛是指一類超過3 個(gè)月的慢性疼痛疾病，主要發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、軟組織或肌腱等部位[43]。隨著人口老齡化和各種創(chuàng)傷因素的增多，慢性肌肉骨骼疼痛的發(fā)病率越來越高；雖然慢性肌肉骨骼疼痛不影響病人生命，但反復(fù)疼痛嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量和工作能力，而且增加罹患其他慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)和容易引起心理障礙[44]。然而，由于現(xiàn)有治療手段的效果有限，急需找到一種安全有效的治療方法。

雖然MBIs 單獨(dú)用于慢性肌肉骨骼疼痛的研究較少，但一項(xiàng)基于正念的疼痛管理計(jì)劃對(duì)肌肉骨骼疼痛病人心理健康狀況的心理生物學(xué)相關(guān)性研究顯示[45]，基于正念疼痛管理組病人在疼痛管理、對(duì)疼痛感知控制和心理健康方面優(yōu)于控制組。此外，一項(xiàng)比較正念減壓、按摩和常規(guī)護(hù)理對(duì)慢性肌肉骨骼疼痛病人有效性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示[46]，與常規(guī)護(hù)理組和按摩組相比，正念減壓組不僅可以有效改善病人心理障礙，而且其效果持續(xù)時(shí)間更久。雖然目前僅有少量研究證明MBIs 治療慢性肌肉骨骼疼痛的有效性，但早期有研究顯示[13]，MBIs 可改善任何類型慢性疼痛病人疼痛強(qiáng)度和軀體功能。因此，MBIs 用于慢性肌肉骨骼疼痛的治療值得進(jìn)一步研究。

五、總結(jié)與展望

當(dāng)前較多的國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，MBIs 可以有效幫助特定慢性疼痛病人（如慢性腰痛、慢性頭痛、纖維肌痛綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）緩解疼痛、改善心理健康、減輕抑郁、焦慮情緒；但是對(duì)于改善軀體功能方面存在不一致；而且也有研究提出，29%的MBSR 病人出現(xiàn)暫時(shí)性的疼痛增加[20]。MBIs作為治療慢性疼痛的一種有潛質(zhì)的非藥物方法，其不會(huì)引起藥物不良反應(yīng)，但卻存在研究結(jié)果的非一致性；這可能與研究人群的樣本數(shù)量偏小、人群對(duì)疼痛的耐受性和敏感性不一致、個(gè)體對(duì)MBIs 接納和依從性不同、基礎(chǔ)疼痛的等級(jí)是否一致等諸多因素密切相關(guān)。雖然MBIs 的臨床運(yùn)用療效尚存在差異，而當(dāng)前有效性的疾病種類較少，甚至部分疾?。ㄈ绻顷P(guān)節(jié)疼痛）存在無確切療效等現(xiàn)象[47]；但是全球慢性疼痛病人數(shù)量眾多，且疾病所致的身心負(fù)擔(dān)和社會(huì)問題嚴(yán)重，單純藥物治療作用有限；這些人文和社會(huì)因素均決定著MBIs 擁有著廣闊的研究空間。

但總體上講，目前關(guān)于MBIs 用于慢性疼痛的研究尚存在一些不足。本研究認(rèn)為，未來還需從以下幾方面改進(jìn)：第一，制定針對(duì)性的MBIs 方案，根據(jù)疾病特點(diǎn)給予適當(dāng)調(diào)整；明確干預(yù)者資質(zhì)，并深入研究MBIs 聯(lián)合其他治療措施治療特定慢性疾病的最佳組合方案。第二，深化質(zhì)性研究和縱向研究，包括延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加與其他療法的橫斷比較研究，提高試驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性（如明確正念課程結(jié)束后堅(jiān)持練習(xí)和正念修習(xí)要領(lǐng)掌握人員情況等），為MBIs 治療特定慢性疼痛的有效性提供充足的證據(jù)。第三，增加樣本量，明確病人的依從性，記錄MBIs 用于不同慢性疼痛類型的效果和試驗(yàn)中共存條件和因素，評(píng)估不同條件和因素的影響，最大限度提純MBIs 對(duì)不同類型慢性疼痛的實(shí)際益處。第四，構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)化的結(jié)局評(píng)估指標(biāo)，包含對(duì)病理生理機(jī)制的影響及對(duì)病人的危害。

此外，除以上問題需要解決之外，仍有一些理論上的挑戰(zhàn)可能會(huì)阻礙MBIs 治療慢性疼痛的進(jìn)展。這些理論包括圍繞正念構(gòu)造本身缺乏明確性，MBIs 干預(yù)機(jī)制的有效證據(jù)，以及如何優(yōu)化MBIs相關(guān)干預(yù)過程。因此，為了更好的指導(dǎo)未來基于正念的治療方法的開發(fā)和應(yīng)用，需要國(guó)內(nèi)外學(xué)者深入MBIs 研究，進(jìn)一步整合現(xiàn)有的正念結(jié)構(gòu)，提高試驗(yàn)設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)性，使更多慢性疼痛的病人受益于MBIs[48]。