謝雅舒， 陳海燕， 潘翠珍*

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心超室，上海 200032 2. 上海市影像醫(yī)學(xué)研究所，上海 200032

蘭伯贅生物(Lambl’s excrescences, LE)是由捷克醫(yī)師Lambl在1856年描述的一種附著在主動(dòng)脈瓣葉上的細(xì)小纖維性條帶，并將其命名為L(zhǎng)ambl’s excrescences(LE)[1]。LE的發(fā)病率并不低，且在對(duì)LE有認(rèn)識(shí)的情況下，診斷并不困難。經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖是診斷LE的金標(biāo)準(zhǔn)，但目前在國內(nèi)，檢出率不高且文獻(xiàn)少有報(bào)道。近年來，國外對(duì)LE的臨床意義及治療方法研究較多。因此，本文報(bào)告1例術(shù)前意外診斷的房顫伴L(zhǎng)E的病例診治經(jīng)過，為臨床提供診治經(jīng)驗(yàn)；分析LE的超聲特點(diǎn)，提高國內(nèi)超聲對(duì)LE的診斷能力。

1 病例資料

患者女，76歲，反復(fù)心悸2個(gè)月，位于心前區(qū)，發(fā)作時(shí)感心悸、心跳加速感，無胸痛、黑朦、大汗、暈厥，持續(xù)數(shù)分鐘后癥狀自行緩解，2個(gè)月前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查心電圖示心房顫動(dòng)，本院心電圖示：心房撲動(dòng)。未進(jìn)行抗凝治療，為進(jìn)一步行電生理檢查+射頻消融術(shù)，遂入我院。查體：體溫36.7℃，脈搏62次/min，呼吸18次/min，血壓108/54 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。患者神志清楚，口唇無發(fā)紺，甲狀腺無腫大。雙肺未聞及干、濕啰音。心前區(qū)無隆起，心界不大，心率68次/min，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢無水腫。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography, TTE)檢查示：雙房增大伴輕度二尖瓣反流及輕中度三尖瓣反流；主動(dòng)脈瓣鈣化。為排除房顫射頻消融術(shù)禁忌證，術(shù)前常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography, TEE)，結(jié)果示左心房增大，左心房?jī)?nèi)血流回聲未見異常，多切面探查未見附壁血栓形成；主動(dòng)脈瓣鈣化，無冠瓣見條索樣回聲附著甩動(dòng)，約15 mm，瓣膜啟閉未見明顯異常(圖1)。結(jié)論提示未見左心房?jī)?nèi)附壁血栓形成；主動(dòng)脈瓣鈣化伴L(zhǎng)ambl’s贅生物形成。

患者在我院完善相關(guān)檢查排除手術(shù)禁忌后，行房間隔穿刺+心房肺靜脈造影+射頻消融術(shù)，消融成功?；颊哂倚姆?jī)?nèi)存在大片瘢痕，易導(dǎo)致多種房速和房撲，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，告知患者和家屬，并獲取同意。術(shù)后患者口服利伐沙班10 mg/d，暫不用抗心律失常藥。術(shù)后5 d，床旁心電圖提示心房顫動(dòng)(70～80 bpm)?，F(xiàn)病情穩(wěn)定，予以出院。院外繼續(xù)口服利伐沙班20 mg/片，每日一次，每次0.75片。在后續(xù)3個(gè)月隨訪中，患者未出現(xiàn)LE相關(guān)癥狀。

2 討 論

LE可以在心臟的各個(gè)瓣膜發(fā)生，也可以在人工瓣膜上發(fā)生，最常見的是在二尖瓣(68%～76%)和主動(dòng)脈瓣(38%～50%)發(fā)生，很少在三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣發(fā)生[2]。據(jù)報(bào)道[3-4]，LE的發(fā)生率并不低，70%～85%的成年人存在LE，且發(fā)病率隨年齡增加而增高。但在我國，LE的檢出率很低，主要原因是多數(shù)患者無癥狀、早年儀器的分辨率不足以探測(cè)該細(xì)小結(jié)構(gòu)以及目前對(duì)LE仍不夠重視。本例LE在TTE上未檢出，在TEE上意外檢出，是由于作為診斷LE金標(biāo)準(zhǔn)的TEE分辨率較高[5]。因此TEE的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，有重要的診斷價(jià)值。

LE的發(fā)生機(jī)制尚不明確，存在多種假說，主要有兩種：(1)壓力損傷心內(nèi)膜，閉合線上高強(qiáng)度的應(yīng)力使得左側(cè)瓣膜(二尖瓣、主動(dòng)脈瓣)在長(zhǎng)期使用的情況下造成勞損，進(jìn)而引起心內(nèi)膜的撕裂或病變，從而啟動(dòng)LE的后續(xù)過程，即在損傷的心內(nèi)膜上，纖維蛋白沉積在瓣膜上，導(dǎo)致內(nèi)皮過度生長(zhǎng)，從而形成乳頭狀突起，隨后逐漸地從表面分離，變得透明，最終形成纖維條索狀；部分LE會(huì)脫落，造成栓塞[6]。隨年齡增長(zhǎng)，剪切力的增加會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)心內(nèi)膜的撕裂，所以發(fā)生率隨年齡增加而增高。(2)LE的啟動(dòng)機(jī)制是起源于由基礎(chǔ)病變?cè)斐傻男〉男膬?nèi)膜血栓[3]，二者后續(xù)形成過程則是相似的。同時(shí)，也有文獻(xiàn)報(bào)道[5]認(rèn)為L(zhǎng)E可能與風(fēng)濕性心臟病、心內(nèi)膜炎和肺高壓或全身性高血壓的病史有關(guān)，也可以在健康人群中發(fā)生。因此，這兩種假說實(shí)質(zhì)上分別闡述了健康人的發(fā)病機(jī)制和有基礎(chǔ)病變者的發(fā)病機(jī)制。

在LE的治療和管理方面，尚無統(tǒng)一的指南，目前的方案多是基于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和少數(shù)病例報(bào)道。雖然目前沒有高級(jí)別的證據(jù)表明LE與缺血性腦卒中有明確關(guān)系，但是多數(shù)人認(rèn)同LE是隱源性腦卒中的罕見原因，所以手術(shù)切除存在爭(zhēng)議。因此，也有文獻(xiàn)報(bào)道[7-8]建議對(duì)與LE相關(guān)的腦血管意外采用雙抗血小板治療，如果有缺血事件再次發(fā)生時(shí)，使用試驗(yàn)性的抗凝治療聯(lián)合單抗血小板治療。本例患者為房顫合并LE，且之前LE未引發(fā)缺血性事件，因此選擇進(jìn)行抗凝治療，在進(jìn)行抗凝治療后到隨訪3個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，沒有缺血性事件發(fā)生。本例患者的預(yù)后良好，為治療房顫合并LE的患者提供了思路，但是單純抗凝治療對(duì)于降低LE引起卒中的風(fēng)險(xiǎn)的貢獻(xiàn)尚不明確。

超聲特點(diǎn)與鑒別診斷：LE需要與偽影、血栓、贅生物(含感染性和非感染性，尤稱為L(zhǎng)ibman-sacks贅疣的非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎)、Lambl’s贅疣、乳頭狀彈性纖維瘤、黏液瘤、其他心臟腫瘤和轉(zhuǎn)移瘤相鑒別。其中最需要與之鑒別的是Lambl’s贅疣和乳頭狀彈性纖維瘤[5,9]。

(1)主動(dòng)脈瓣LE的超聲特點(diǎn)：經(jīng)食管超聲表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣上基底狹窄的絲狀突起或線樣新生物；線樣新生物通?？稍谥鲃?dòng)脈瓣的左心室面看見，表現(xiàn)為附著在主動(dòng)脈關(guān)閉線上的細(xì)束狀、蕨樣、獨(dú)立無蒂、活動(dòng)度大的結(jié)構(gòu)。本例在主動(dòng)脈瓣的左心房面。通常LE厚度<1～2 mm，長(zhǎng)度>1～5 mm，拉長(zhǎng)后可達(dá)10 mm，某些巨大的LE，長(zhǎng)度可達(dá)2.5 cm[1,3,5,10]。(2)乳頭狀彈性纖維瘤：其超聲表現(xiàn)有以下幾點(diǎn)與LE相鑒別，其瘤體通常是孤立的，為一低回聲區(qū)，直徑通常<1～1.5 cm，但大小可能為3～4 cm；乳頭狀彈性纖維瘤通常起源于瓣葉的中間部分；在心動(dòng)周期中，活動(dòng)度較大，隨心臟收縮舒張擺動(dòng)；通常帶蒂，偶爾無蒂；“海葵樣”外觀是其特征[11]。本例與之不符。(3)Lambl’s贅疣：此類患者多見于主動(dòng)脈瓣的對(duì)合面或左室面，為長(zhǎng)期反流沖刷所致，是退行性變的一種，故多見于老年人，常合并主動(dòng)脈瓣反流，但與反流程度并無關(guān)系。本例沒有主動(dòng)脈瓣反流，可予以排除。

綜上所述，超聲尤其是TEE對(duì)診斷LE有重要作用，建議有卒中史的患者常規(guī)行TEE檢查。本病例有典型的LE的特征，通過掌握以上超聲特點(diǎn)，有助于加深對(duì)LE的認(rèn)識(shí)，提高診斷能力。從本病例的結(jié)果來看，對(duì)于目前合并房顫的LE患者，僅進(jìn)行抗凝治療即可避免由LE引起的缺血事件，手術(shù)切除似乎是不必要的，但是本報(bào)道只有1例病例，仍需要大樣本研究提供房顫合并LE患者的最佳治療和管理方案。