劉 艷，張桂芳，何立平，何 軼，張正英

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院，重慶 400013

燒傷屬于意外傷害的一種，泛指熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射性物質(zhì)所致的組織傷害，而新生兒燒傷是指年齡≤28 d的新生兒發(fā)生的燒傷。新生兒燒傷的病例在臨床上十分少見，目前關(guān)于新生兒燒傷的研究也鮮有報道[1]。國內(nèi)相關(guān)文獻顯示，新生兒燒傷發(fā)病率占同期小兒燒傷的0.23%[2]，國外有報道顯示新生兒燒傷病例數(shù)占住院病例總數(shù)的0.5%～2.5%[3]。新生兒作為完全沒有自我保護意識的特殊群體，其燒傷均為被動燒傷，給患兒家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟和衛(wèi)生負(fù)擔(dān)。2018年1月至12月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院燒傷科收治燒傷新生兒22例，經(jīng)治療及個性化燒傷護理，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組22例新生兒，其中男11例、女11例；出生后2周內(nèi)受傷的患兒19例。熱液燒傷13例，低溫?zé)嶙苽?例，其他3例。輕度燒傷10例，中度燒傷9例，重度燒傷3例；燒傷部位主要為臀部(11例)、上肢(4例)、下肢(10例)、軀干(9例)、頭面頸(2例)及會陰部(1例)，其中有1例為臍部燒傷。受傷地點為家中14例，醫(yī)院8例。入院時伴有輪狀病毒感染1例，新生兒肺炎2例，新生兒黃疸3例，中度脫水1例，新生兒硬腫癥1例。

1.2 治療與轉(zhuǎn)歸

經(jīng)抗休克治療、創(chuàng)面換藥、基礎(chǔ)生命體征的監(jiān)測與觀察、營養(yǎng)支持以及全程抗感染治療，3例患兒出院時仍有較小殘余創(chuàng)面，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療，其余19例患兒創(chuàng)面痊愈出院。住院時間4～57 d，住院≤7 d的患兒5例，住院7～14 d的患兒11例，住院>14 d的患兒6例，其中所有患兒治療期間均無并發(fā)癥發(fā)生。

2 燒傷原因分析

本研究中新生兒燒傷的主要季節(jié)為冬季，重慶及周邊地區(qū)冬季平均氣溫在5℃左右，氣候潮濕，大部分家庭缺乏暖氣等取暖設(shè)施，為了給新生兒保暖，不恰當(dāng)?shù)氖褂秒娕瘹饧盁崴?，造成新生兒被燒傷。在生?周內(nèi)受傷的患兒共19例，占86.36%，新生兒燒傷多與其家屬缺乏新生兒照顧經(jīng)驗，缺乏安全防范意識有關(guān)。醫(yī)院內(nèi)發(fā)生燒傷比例達到了36.36%，醫(yī)源性損傷也是造成新生兒燒傷的重要原因，包括供水設(shè)施故障水溫突然升高1例、家長保暖不當(dāng)2例，護士沐浴操作時測溫不規(guī)范5例。

3 護理

3.1 燒傷的預(yù)防及應(yīng)對處置

針對燒傷原因提出以下預(yù)防對策：對產(chǎn)科病房、新生兒病房的護士進行新生兒護理規(guī)范化培訓(xùn)，定期檢查病區(qū)供水設(shè)備，如有異常及時報修。加強對產(chǎn)婦以及新生兒主要照顧者的喂養(yǎng)指導(dǎo)以及燒傷預(yù)防與傷后家庭緊急處理的相關(guān)知識宣教，提倡在為新生兒沐浴時先放冷水，再放熱水，提前將水溫調(diào)節(jié)適當(dāng)再進行沐??；寒冷天氣在為新生兒保暖時，應(yīng)避免使用熱水袋；告知萬一新生兒發(fā)生燙傷，需及時為患兒脫出去衣物，暴露創(chuàng)面，創(chuàng)面在流動自來水下沖洗半小時，如有皮膚粘連切勿撕拉，沖洗后用潔凈的毛巾覆蓋創(chuàng)面，并及時就醫(yī)。

3.2 燒傷的護理

3.2.1燒傷患兒病區(qū)及床單位環(huán)境控制

由于新生兒體溫調(diào)節(jié)中樞功能尚不完善，皮下脂肪薄，體表面積相對較大，容易散熱。出生后環(huán)境溫度顯著低于宮內(nèi)溫度，散熱增加，如不及時保暖，可發(fā)生低體溫、低氧、低血糖和代謝性酸中毒等，燒傷后新生兒體溫調(diào)節(jié)能力差，采用合理的護理干預(yù)措施有利于穩(wěn)定新生兒體溫，降低新生兒的耗氧量，為其創(chuàng)造良好的環(huán)境[4]。將患兒安置在可調(diào)節(jié)溫度的新生兒輻射臺或暖箱，暖箱溫度設(shè)置根據(jù)傳感器所測患兒實際溫度，維持其皮膚溫度在36～37℃之間，每日定時更換傳感器位置，并使用人工皮保護傳感器粘貼部位皮膚，減少壓力性皮膚損傷發(fā)生。本組22例受傷患兒均安置在單人間或雙人間病房，病室安靜舒適，減少探視人員的探視次數(shù)及探視時間，室溫維持在28～32℃，濕度50%～60%，病室定時開窗通風(fēng)。每日用動態(tài)空氣消毒機對病房環(huán)境進行徹底消毒一次，每次消毒時間為1 h。22例患兒無一例因環(huán)境改變而發(fā)生創(chuàng)面感染及其他并發(fā)癥。

3.2.2燒傷休克期合理補液

液體療法是防止燒傷休克最主要的措施，補液過程中密切監(jiān)測患兒的意識、反應(yīng)、生命體征、尿量等，根據(jù)患兒燒傷程度、實驗室檢驗指標(biāo)等，動態(tài)、適時調(diào)整液體種類與補液速度。補液標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)新生兒基本情況結(jié)合相關(guān)文獻[5]進行改進，燒傷后第1個24 h補液量為每1%燒傷體表面積按1.5 ml/kg補給，晶體與膠體的比例為2∶1，加上患兒基礎(chǔ)需要量117～130 ml/kg，最初8 h輸入總補液量的1/2，后16 h勻速輸入余下液體；燒傷后第2個24 h補液量為首個24 h實際補液量的1/2,另加基礎(chǔ)需要量。本組3例患兒入院時存在低血容量性休克，根據(jù)上述原則進行合理的補液治療，補液過程中，患兒呼吸波動在40次/min左右，心率120～160次/min，氧飽和度維持在90%以上，尿量維持在1 ml/(kg·h)以上，尿比重目標(biāo)控制值維持在1.010～1.020 之間?；純浩椒€(wěn)度過休克期。

3.2.3燒傷創(chuàng)面護理及皮膚護理

創(chuàng)面護理貫穿于燒傷護理的全過程，嚴(yán)格遵循無菌操作原則，患兒入院時護士便為家屬做手衛(wèi)生健康宣教，并教會家屬進行手衛(wèi)生的方法及時機，提高家屬手衛(wèi)生的依從性。床旁放置免洗洗手液，患兒家屬及醫(yī)護人員接觸患兒前、中、后使用。采用稀釋濃度為1%聚維酮碘對創(chuàng)面進行消毒，并用0.9%氯化鈉注射液沖洗消毒液，然后將外用生長因子、莫匹羅星軟膏等均勻涂抹于患兒創(chuàng)面，為患兒創(chuàng)面換藥時動作宜輕柔、快速，換藥次數(shù)1次/d。及時清除創(chuàng)面滲出物，留取滲出物培養(yǎng)標(biāo)本；及時清理患兒大小便，防止大小便污染燒傷創(chuàng)面；減少外來人員的探視。新生兒皮膚角質(zhì)層很薄、基底膜發(fā)育差，表皮與真皮結(jié)合不緊，容易分離，由于這些組織結(jié)構(gòu)特點，新生兒表皮的防護功能差，容易損傷[6]。另一方面，由于燒傷患兒治療的需要，身上留置各種管道，固定時需要膠布及敷貼固定，易造成醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷。護理時保持患兒皮膚清潔，定時為患兒翻身，防止局部皮膚長時間受壓；更換敷貼及膠布時動作輕柔，必要時使用液體敷料及人工皮或減壓貼對皮膚進行保護。新生兒燒傷尤其是大面積燒傷后，機體抵抗力低，臍部更易發(fā)生感染，每日用過氧化氫和碘伏對臍帶殘端及臍輪周圍的皮膚進行清潔消毒，并用無菌紗布覆蓋臍部，待臍帶完全脫落方可停止覆蓋，密切觀察臍部是否紅腫及有無分泌物。本組22例患兒住院期間，創(chuàng)面均未發(fā)生感染。1例為臍部深Ⅱ度燒傷，創(chuàng)面燒傷初期有大量淡黃色滲液，每日用聚維酮碘消毒并予以局部涂抹莫匹羅星軟膏，同時以額定電壓220 V,額定功率250 VA的特定電磁波治療器(TDP)烤燈持續(xù)照射創(chuàng)面，12 d左右臍部創(chuàng)面結(jié)痂愈合；8例患兒臍帶殘端未脫落，13例患兒入院時臍部殘端已脫落，均未出現(xiàn)紅腫及異常分泌物。

3.2.4疼痛護理

燒傷后往往會導(dǎo)致疼痛的發(fā)生，有關(guān)研究表明，新生兒作為無交流能力的個體，絕不能否認(rèn)其存在痛的體驗，需要采取適當(dāng)措施來緩解疼痛的可能性[7]。本研究采用新生兒疼痛評分量表(Neonatal Infant Pain Scale,NIPS)[8]對患兒的疼痛程度進行評分，1～3分為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～7分為重度疼痛，根據(jù)評估的分值對患兒采取必要的疼痛干預(yù)。輕度疼痛時主要采用非藥物性干預(yù)，干預(yù)措施包括口服少量蔗糖溶液、采取鳥巢式的體位、聽輕音樂及給予非營養(yǎng)性吸吮奶嘴安撫等。若患兒疼痛評估分值≥4分，為中度或重度疼痛，采用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥及非藥物性干預(yù)相結(jié)合的方法。本組22例患兒疼痛評估范圍均為1～3分，為輕度疼痛，通過非藥物性干預(yù)減輕疼痛，均安靜休息，未使用鎮(zhèn)痛藥物。

3.2.5加強營養(yǎng)支持

燒傷后的患兒機體消耗大，再加上生長發(fā)育的需要，須及時補足高蛋白質(zhì)、高熱量食物，增強機體抵抗力，加速創(chuàng)面的修復(fù)。22例患兒入院時均通過兒科評估營養(yǎng)不良篩選工具(STAMP)[9]對其營養(yǎng)風(fēng)險進行篩查，以便進一步制定合理的營養(yǎng)支持方案。對于小面積燒傷可自行進食的患兒，鼓勵行母乳喂養(yǎng)或配方奶粉定時喂養(yǎng)，大面積燒傷或不能經(jīng)口喂養(yǎng)者，請營養(yǎng)科會診對患兒進行營養(yǎng)干預(yù)，通過胃管注入營養(yǎng)液，初始奶量約50 ml/次，1次/3 h，根據(jù)胎齡、體質(zhì)量，喂養(yǎng)耐受性等差異逐步增加奶量并適當(dāng)增減喂養(yǎng)時間。通過監(jiān)測患兒體質(zhì)量增長來判斷其營養(yǎng)情況。22例患兒住院期間體質(zhì)量均在正常范圍內(nèi)合理增長，平均增長270 g，其中4例住院時間>14 d的患兒出院時體質(zhì)量比入院時平均增長約1 500 g；8例輕度燒傷患兒出現(xiàn)了生理性體質(zhì)量下降，出院時體質(zhì)量維持在出生時水平。

4 小結(jié)

對新生兒燒傷的原因進行分析，并采取相應(yīng)的防范措施是減少和避免新生兒燒傷的關(guān)鍵。發(fā)生燒傷后有效調(diào)節(jié)病房的環(huán)境、合理的補液、精細(xì)化的皮膚創(chuàng)面護理、積極營養(yǎng)支持是促進患兒創(chuàng)口愈合的重要環(huán)節(jié)。