洪 芳，俞 超，高春華，王 輝，趙丹丹，黃曉玲

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

器官移植后，受者處于免疫功能低下狀態(tài)，是感染的高風(fēng)險人群，其對感染性疾病的抵抗力尤其低下。一旦發(fā)生感染，多數(shù)病情危重，治療復(fù)雜，花費昂貴，而感染本身及抗生素應(yīng)用還會影響移植器官的功能[1]。器官移植患者術(shù)后前期通常需在ICU進行嚴密監(jiān)護，渡過移植物與受體的適應(yīng)期，而ICU是醫(yī)院感染的高發(fā)部門，各種耐藥菌及導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率較高，使用查檢單的方式可以在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，第一時間查漏補缺，以保證安全，其最早應(yīng)用于航空業(yè)[2]。為保障患者在ICU住院期間醫(yī)療護理安全，規(guī)避不必要的醫(yī)院感染風(fēng)險，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院ICU以安全查檢的方式自行設(shè)計針對器官移植患者的醫(yī)院感染防控護理措施查檢單，對醫(yī)院感染防控措施各條目進行相應(yīng)分類，并加以執(zhí)行，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 查檢單的設(shè)計

查檢單作為質(zhì)量管理工具，近些年被醫(yī)院管理者引進，用于提高醫(yī)療護理質(zhì)量。ICU集中了170余種治療護理操作，各類安全查檢表已覆蓋于臨床危重患者管理的多個方面[3]。根據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS/T592-2018《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評價規(guī)范》[4]，同時查閱ICU預(yù)防醫(yī)院感染措施的相關(guān)文獻[5-6]，結(jié)合科室規(guī)章制度，設(shè)計器官移植患者醫(yī)院感染防控護理措施查檢單(簡稱查檢單)。查檢單眉欄部分包括日期、患者姓名、住院號、床號、診斷、護士簽名等，查檢表執(zhí)行項目分6個維度，分別為手衛(wèi)生、皮膚清潔、口腔清潔、導(dǎo)管管理、飲食管理、周圍環(huán)境清潔消毒。具體內(nèi)容見表1。

表1 器官移植患者醫(yī)院感染防控措施查檢單

2 臨床應(yīng)用

2.1 移植護理團隊成立與培訓(xùn)

科室內(nèi)成立器官移植亞?？谱o理團隊，團隊成員共12人，分別由N4護士(在同一專科科室工作≥10年且通過醫(yī)院相關(guān)考核)1名，N3護士(在同一?？瓶剖夜ぷ鳌?年且通過醫(yī)院相關(guān)考核)6名，N2護士(在同一?？瓶剖夜ぷ鳌?年且通過醫(yī)院相關(guān)考核)5名組成，主要負責(zé)器官移植術(shù)后患者護理工作，對團隊成員進行集中培訓(xùn)。其中N4護士作為該團隊的組長，在護士長的指導(dǎo)下共同制定相關(guān)培訓(xùn)計劃，課程設(shè)置12學(xué)時，每次2學(xué)時，共6次，按計劃一個月完成醫(yī)院感染控制、器官移植?？谱o理、移植后免疫治療、查檢單使用方法和檢查操作等方面培訓(xùn)內(nèi)容，邀請醫(yī)院感染管理專家和心臟與肺移植醫(yī)療專家進行授課。每次培訓(xùn)后行理論考核，不定時進行床邊抽查，結(jié)果由護士長、護理組長進行點評。通過培訓(xùn)，團隊成員均掌握了查檢單的使用方法和查檢的具體操作內(nèi)容，并能熟練按查檢單要求進行護理操作及質(zhì)量查檢。

2.2 查檢單使用方法

考慮到查檢單的執(zhí)行對象涉及醫(yī)生、護士、工勤人員及家屬，因此該查檢單的填寫由團隊成員所擔(dān)任的管床護士負責(zé)完成，組長負責(zé)督查完成質(zhì)量。查檢單執(zhí)行流程：對收治的器官移植患者，入科當(dāng)日即啟用此查檢單，每日由管床護士將當(dāng)日的查檢單放置于患者床邊。各執(zhí)行者分別落實查檢單上列出的具體內(nèi)容，每班管床護士對照查檢單所列項目，對器官移植患者的各項醫(yī)院感染防控措施逐項查檢，每項查檢完成后在相應(yīng)“□”內(nèi)打“√”，如果未執(zhí)行某項措施，應(yīng)在相對應(yīng)“□”內(nèi)打“×”，并注明原因，盡可能做出彌補，例如患者因外出檢查或其他治療原因，中斷了11：00的口腔護理，應(yīng)延后時間有效落實口腔護理。為保證查檢的連續(xù)性和有效性，交接班時由管床護士對照查檢單逐一交班，交班者確保本班的各項措施均已落實完成，接班者熟悉下一班需執(zhí)行的項目，并按時完成，確保查檢單內(nèi)容無遺漏。當(dāng)移植患者離開ICU后(轉(zhuǎn)科、出院或死亡)，當(dāng)班管床護士將該患者所有查檢單統(tǒng)一放置到指定處，由護理組長對所有回收的查檢單按時間順序進行整理，并檢查填寫規(guī)范性，存檔2年。

2.3 質(zhì)量控制

由護士長主持，移植亞?？谱o理團隊每月底舉行一次例會，主要反饋本月收治的器官移植患者的護理情況。組長反饋本月查檢單的落實情況及完成質(zhì)量，鼓勵團隊成員提出進一步改進和修正的建議。如患者撤離呼吸機改為經(jīng)口飲食后，增加“餐具使用前是否消毒”的選項，避免患者因餐具不潔引起腸道感染及腹瀉。組長加強對工勤人員的監(jiān)督，試紙測定施康消毒液配置的濃度是否符合規(guī)范，并拍照上傳醫(yī)院感染管理群，以保證清潔消毒的效果。查檢單的填寫規(guī)范同時也被納入質(zhì)量監(jiān)控范圍，從落實到監(jiān)督再到反饋，真正將查檢單用到實處。每季度，由組長統(tǒng)計查檢單的發(fā)放總數(shù)及有效回收總數(shù)，并計算回收率與各項目執(zhí)行率。

3 結(jié)果

2017年共收治器官移植患者27例，2018年共收治器官移植患者29例；兩年累計發(fā)放查檢單1 401張，回收1 288張，總回收率為91.93%，2018年起對查檢單的使用規(guī)范實施統(tǒng)一培訓(xùn)管理后，回收率由2017年89.57%上升至2018年94.17%。同時對比分析了實施前后查檢單中所涉及的6個項目的執(zhí)行率：其中手衛(wèi)生的執(zhí)行率從90.07%上升至98.21%，皮膚清潔的執(zhí)行率從80.57%上升至93.35%，口腔清潔的執(zhí)行率從78.92%上升至84.47%，導(dǎo)管管理的執(zhí)行率從90.92%上升至95.42%，飲食管理的執(zhí)行率從75.12%上升至82.82%，周圍環(huán)境清潔消毒的執(zhí)行率從81.97%上升至86.67%。2017年器官移植患者中2例患者痰液培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌，1例患者痰液培養(yǎng)為鮑曼復(fù)合醋酸鈣不動桿菌；2018年器官移植患者中2例痰液培養(yǎng)為肺炎克雷伯桿菌。2017年至2018年所有入住ICU的器官移植患者均未在血培養(yǎng)及尿培養(yǎng)中檢出陽性菌。

4 體會

4.1 查檢單可提高工作效率確保護理質(zhì)量

查檢單可以在短時間內(nèi)對重要環(huán)節(jié)進行質(zhì)量檢查，提高工作效率，從而最大程度的保障患者醫(yī)療護理活動的安全執(zhí)行[7]。隨著查檢單在臨床使用時間的推移，對器官移植患者進行保護性隔離，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染相關(guān)措施的意識在ICU日常工作中得到潛移默化的提升。通過查檢單的應(yīng)用及組長抽查監(jiān)督，有效保障了醫(yī)院感染措施的落實。由于受器官供體和自身移植條件的限制，臨床往往為不定期收治，某一時間段移植患者較集中，而接下來很長一段時間幾乎無移植手術(shù)，導(dǎo)致護士對該類患者的護理缺少溫故而知新的機會。查檢單的設(shè)計和應(yīng)用能使護士明確器官移植患者在醫(yī)院感染防控方面的具體護理行為。醫(yī)院感染防控涉及接觸患者及為該患者服務(wù)的各個群體，包括醫(yī)生、護士、家屬、工勤人員，需要時時監(jiān)督執(zhí)行情況，并且有反饋的長效機制，如此才能保障執(zhí)行質(zhì)量。查檢單的設(shè)計和應(yīng)用及移植護理團隊的架構(gòu)和職責(zé)，在移植患者預(yù)防醫(yī)院感染上能確保工作流程順暢，提高工作效率，保證醫(yī)療安全與護理質(zhì)量。2017年1月至2018年12月期間，查檢單回收率呈正性提高。查檢單填寫的完整性提高，說明其正逐漸被臨床認可，成為護理移植患者的一項工作習(xí)慣。

4.2 查檢單能提高醫(yī)院感染防控的有效性

查檢單的設(shè)計主要目的是便于管理移植患者的醫(yī)院感染防控，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險，提高移植患者存活率。有針對性地將各執(zhí)行者進行工作重點分類，在落實措施時更有效。例如護士需關(guān)注的措施主要從所有執(zhí)行者的手衛(wèi)生、患者個人衛(wèi)生包括皮膚、口腔、導(dǎo)管等方面細化；對家屬的要求主要為探視的注意事項，如接觸患者時的手衛(wèi)生，提供清潔生活用品；對工勤人員的要求則是具體落實周圍環(huán)境的清潔消毒措施。手衛(wèi)生居醫(yī)院感染防控首位，是ICU護理質(zhì)控一項必不可少的敏感指標[8]。器官移植患者由相對固定人員特級護理、單間隔離，手衛(wèi)生依從性更易達標。導(dǎo)管感染也是ICU醫(yī)院感染目標監(jiān)測的主要內(nèi)容，無論是否為器官移植患者，醫(yī)護團隊都會重點關(guān)注[9]。結(jié)果顯示對查檢單的使用實施規(guī)范培訓(xùn)管理后手衛(wèi)生執(zhí)行率為98.21%，其次為導(dǎo)管管理95.42%。執(zhí)行率較低的有飲食護理項目82.82%與口腔清潔84.47%，因危重患者多數(shù)行機械通氣，常行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，對口腔護理有效性及不潔管飼或攝食餐具引起的腸道感染關(guān)注度欠缺。皮膚清潔項目中，近年來推行ICU患者無盆化擦拭以降低皮膚表面菌落數(shù)[10]。本研究在器官移植患者中取消臉盆、毛巾使用，改用消毒沐浴濕巾對患者進行全身清潔，秋冬季消毒沐浴濕巾使用前先放入加熱器加熱后再使用，增加患者舒適度，執(zhí)行率從實施前80.57%上升至93.35%。期間盡管有患者發(fā)生肺部感染，痰培養(yǎng)和肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性，但在ICU未發(fā)生因嚴重醫(yī)院感染影響疾病轉(zhuǎn)歸的不良事件。

4.3 不足與展望

從研究設(shè)計上缺少了前瞻性的對照試驗，以期證明器官移植患者醫(yī)院感染防控措施查檢單的有效性，包括是否能減少多重耐藥菌感染率、減少ICU住院日、降低醫(yī)療費用等；就查檢單內(nèi)容而言，按目前臨床實踐推薦羅列了相關(guān)查檢項目，但醫(yī)院感染防控的具體內(nèi)容不是一成不變的，隨著新證據(jù)出現(xiàn)查檢內(nèi)容也將不斷更新。查檢單不僅適用于醫(yī)院感染防控，未來還可應(yīng)用于護理器官移植患者的其他方面，進一步推進移植護理團隊建設(shè)，形成移植護理文化，亦可推廣到護理工作的其他領(lǐng)域，為提高護理質(zhì)量與患者治療效果起到一定輔助作用。