徐凌麗，湯磊雯，潘紅英，秦建芬，盧麗娥，葉志弘

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016

科室委員會(huì)(unit-based council)是提供臨床護(hù)士在科室層面參與共同決策機(jī)會(huì)的委員會(huì)組織，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院在建設(shè)磁性醫(yī)院過程中設(shè)立了包括科室委員會(huì)、臨床資源委員會(huì)(根據(jù)護(hù)理專業(yè)方向劃分)、護(hù)理核心委員會(huì)(包括護(hù)理質(zhì)量與安全核心委員會(huì)、護(hù)理實(shí)踐核心委員會(huì)、護(hù)理專業(yè)發(fā)展核心委員會(huì)和護(hù)理科研循證核心委員會(huì))、護(hù)理協(xié)調(diào)委員會(huì)和委員會(huì)支持系統(tǒng)。護(hù)理單元作為醫(yī)院構(gòu)成的基本元素，是護(hù)理參與決策中最基本的第一層。醫(yī)院普外科病區(qū)自2015年初，以護(hù)理單元為單位成立科室委員會(huì)為臨床護(hù)士在科室層面提供參與共同決策的機(jī)會(huì)，經(jīng)過3年的實(shí)踐，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 方法

1.1 成立科室委員會(huì)

1.1.1委員會(huì)的組成

基于磁性護(hù)理專業(yè)實(shí)踐模型實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立科室委員會(huì)，科室委員會(huì)由主席1名、護(hù)士長1名、教育護(hù)士1名以及3名臨床護(hù)士組成。委員會(huì)主席由臨床護(hù)士擔(dān)任，通過自薦、推薦及科室全體成員共同表決通過產(chǎn)生，主席為工作2年及以上的臨床護(hù)士，任期2年，任期滿23個(gè)月后，開始進(jìn)行新任主席的評(píng)選。一位主席不能超過兩屆任期。

1.1.2委員會(huì)成員的職責(zé)

委員會(huì)主席職責(zé)主要包括：協(xié)助護(hù)士長進(jìn)行科室日常事務(wù)管理，協(xié)調(diào)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，組織科室委員會(huì)會(huì)議，跟進(jìn)分配的任務(wù)，在溝通、協(xié)調(diào)和執(zhí)行委員會(huì)活動(dòng)中承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)角色。護(hù)士長是委員會(huì)主席的顧問，以協(xié)調(diào)者的角色提供可能的資源支持，引導(dǎo)委員會(huì)主席根據(jù)醫(yī)院整體護(hù)理的戰(zhàn)略計(jì)劃制定議事日程，確保委員會(huì)成員參與并遵守醫(yī)院的共治模式章程。教育護(hù)士為護(hù)理專業(yè)發(fā)展核心委員會(huì)聯(lián)絡(luò)人，負(fù)責(zé)在職繼續(xù)教育，實(shí)習(xí)護(hù)生、見習(xí)護(hù)生、進(jìn)修護(hù)士的教育安排等工作。其他委員會(huì)成員作為護(hù)理質(zhì)量與安全核心委員會(huì)、護(hù)理實(shí)踐核心委員會(huì)以及科研循證核心委員會(huì)的聯(lián)絡(luò)人參加會(huì)議，在科室委員會(huì)中各司其職。護(hù)理質(zhì)量與安全核心委員會(huì)聯(lián)絡(luò)人負(fù)責(zé)監(jiān)控科室質(zhì)量與安全相關(guān)事宜，在每月委員會(huì)會(huì)議中對(duì)敏感指標(biāo)、意外事件數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總反饋分析，經(jīng)由委員會(huì)成員共同討論改進(jìn)方案并加以實(shí)施；護(hù)理實(shí)踐核心委員會(huì)聯(lián)絡(luò)人在委員會(huì)會(huì)議前收集科內(nèi)臨床實(shí)踐問題；科研循證核心委員會(huì)聯(lián)絡(luò)人收集科研循證相關(guān)問題和建議，并在科室委員會(huì)會(huì)議中進(jìn)行討論。同時(shí)，接收和傳達(dá)所在護(hù)理核心委員會(huì)的會(huì)議內(nèi)容，每月將科室委員會(huì)的問題和反饋傳遞給所在核心委員會(huì)。委員會(huì)全體成員需參加 80%以上的會(huì)議，參加會(huì)議次數(shù)不符合標(biāo)準(zhǔn)的成員可能會(huì)被要求退出委員會(huì)。委員會(huì)成員需符合目前所處崗位階段的護(hù)理專業(yè)能力，遵守委員會(huì)決議。

1.2 科室委員會(huì)的功能

1.2.1雙向交流的管理模式

科室委員會(huì)的成員代表科室以及科室所服務(wù)的內(nèi)部與外部人員。委員會(huì)建立明確的雙向交流管理模式，委員會(huì)成員根據(jù)職責(zé)分工定期以口頭或書面形式收集科室人員的意見與建議，同時(shí)傳達(dá)委員會(huì)主題思想。每月委員會(huì)會(huì)議根據(jù)當(dāng)月議題邀請(qǐng)科室護(hù)士代表作為特約人員參與會(huì)議，了解委員會(huì)具體工作開展并就會(huì)議討論內(nèi)容提出意見和建議，以保證每一位委員會(huì)成員與科室內(nèi)護(hù)士進(jìn)行雙向交流，并動(dòng)態(tài)驗(yàn)證該管理模式的有效性和可靠性。當(dāng)委員會(huì)成員制定決策出現(xiàn)偏差或不合理時(shí)，護(hù)士長及時(shí)把握方向及正確引導(dǎo)并予以支持和協(xié)調(diào)，委員會(huì)內(nèi)部及時(shí)反饋改進(jìn)，同時(shí)與其他科室委員會(huì)交流分享，共同進(jìn)步。

1.2.2臨床管理實(shí)踐

科室委員會(huì)每月召開會(huì)議一次，議題根據(jù)工作需要圍繞臨床護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理質(zhì)量、專業(yè)發(fā)展、護(hù)理科研和循證護(hù)理展開。科室委員會(huì)主動(dòng)參與科室各項(xiàng)舉措的決策、實(shí)施和評(píng)價(jià)，包括制定發(fā)展招募和留住員工的策略，評(píng)估質(zhì)量改進(jìn)方案并實(shí)施，探討科室迫切需要解決的問題；對(duì)臨床照護(hù)、質(zhì)量改進(jìn)和護(hù)理實(shí)踐提出建議，包括發(fā)現(xiàn)和幫助解決妨礙患者護(hù)理的問題，分析科室物資、人力資源利用，就科室護(hù)士的專業(yè)發(fā)展提出建議；發(fā)展科室團(tuán)隊(duì)建設(shè)文化，包括與每位科室成員交流科室或委員會(huì)具體開展的項(xiàng)目內(nèi)容，設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)建設(shè)活動(dòng)，收集科室護(hù)士的心聲并在每月的委員會(huì)會(huì)議中進(jìn)行傳達(dá)?？剖椅瘑T會(huì)建立初期，會(huì)議議題主要圍繞科內(nèi)當(dāng)月重要事件，或是臨床亟待解決的問題展開。隨著科室委員會(huì)管理模式的日益成熟，會(huì)議議程轉(zhuǎn)為從科內(nèi)事務(wù)、護(hù)理質(zhì)量和安全、護(hù)理實(shí)踐等相關(guān)具體事項(xiàng)展開，由各核心委員會(huì)聯(lián)絡(luò)人在會(huì)議中匯報(bào)自己所分管內(nèi)容，討論并改進(jìn)實(shí)施方案。委員會(huì)主席在每月例會(huì)前向護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)生及護(hù)理員等收集相關(guān)問題并整理，與護(hù)士長商榷后確定最終議題和會(huì)議時(shí)間。會(huì)議中委員會(huì)成員通過分析數(shù)據(jù)來指導(dǎo)、監(jiān)控、評(píng)價(jià)科室質(zhì)量管理和財(cái)政預(yù)算，共同討論、制定決策并實(shí)踐[1]。護(hù)士長根據(jù)醫(yī)院及護(hù)理部相關(guān)戰(zhàn)略計(jì)劃、質(zhì)量管理現(xiàn)狀、科室日常工作等給出建議。會(huì)議結(jié)束就決策內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施、監(jiān)督、評(píng)價(jià)、反饋和改進(jìn)。

2 實(shí)踐效果

2.1 護(hù)士結(jié)局

2.1.1參與共治程度

采用由Hess編制的專業(yè)護(hù)理管理指數(shù)(index for professional nursing governance，IPNG)量表[2]評(píng)價(jià)護(hù)理管理模式，測(cè)量參與共治的人事、信息、資源、參與、實(shí)踐和目標(biāo)6個(gè)維度，共86個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分值越高說明參與共治程度越高?？剖椅瘑T會(huì)建立后，2017年6月對(duì)普外科護(hù)士發(fā)放IPNG量表進(jìn)行測(cè)評(píng)，量表得分(183.80±12.59)分,高于全院平均分(174.13±43.90)分。

2.1.2護(hù)士工作滿意度

采用美國Press Ganey數(shù)據(jù)庫中的護(hù)士工作滿意度測(cè)評(píng)問卷[3]，結(jié)果顯示，普外科2015年、2016年和2017年的護(hù)士工作滿意度分別為77．00%、97．20%和93.00%。3年護(hù)士工作滿意度均高于美國護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國家數(shù)據(jù)庫(NDNQI)中同期美國教學(xué)醫(yī)院均值(73.10%)，且2016年及2017年較2015年科室委員會(huì)剛成立時(shí)，護(hù)士工作滿意度呈現(xiàn)穩(wěn)步提升趨勢(shì)。普外科實(shí)行科室委員會(huì)管理方式的3年內(nèi)，護(hù)士離職率為0。

2.2 患者結(jié)局

2.2.1住院患者滿意度

采用美國Press Ganey數(shù)據(jù)庫的住院患者滿意度問卷進(jìn)行評(píng)測(cè)[3]，結(jié)果顯示，普外科2015年、2016年及2017年住院患者滿意度分別為 97.50%、91．90%和95.50%，3年患者滿意度穩(wěn)定并均高于NDNQI中美國教學(xué)醫(yī)院均值(90.00%)。

2.2.2護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)

根據(jù)NDNQI數(shù)據(jù)庫中納入的護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)，包括中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率、院內(nèi)獲得性壓瘡發(fā)生率、跌倒發(fā)生率和導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率。3年間科室護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)與NDNQI同期均值對(duì)比結(jié)果顯示：除2015年和2016年中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率、2015年導(dǎo)尿管相關(guān)感染發(fā)生率高于NDNQI均值外，其余護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)均低于NDNQI均值；2017年所有護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)均低于NDNQI均值。見表1。

2.3 護(hù)理決策及流程的制定及科研循證實(shí)踐

自科室委員會(huì)設(shè)立以來，不斷收集并討論通過了相關(guān)決議，討論修改了科室工作流程13項(xiàng)，如床邊交接班細(xì)則規(guī)范、科室好習(xí)慣方案梳理制定、人員緊張狀態(tài)下排班模式改變、臨床護(hù)士均能參與人員配置和自主排班等；制定了?？萍疤厣嘤?xùn)方案4項(xiàng)，如低年資護(hù)士沖突應(yīng)對(duì)能力培養(yǎng)、新員工?？婆嘤?xùn)方案制定、巴林特培訓(xùn)、科研循證培訓(xùn)；修訂了臨床實(shí)踐規(guī)范2項(xiàng)，如CVC維護(hù)規(guī)范，拍攝了改良后CVC維護(hù)視頻；促進(jìn)了科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目3項(xiàng)，其中包含1項(xiàng)“降低CVC相關(guān)血流感染發(fā)生率”多部門合作循證實(shí)踐項(xiàng)目。

表1 2015年-2017年護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)結(jié)果

3 體會(huì)

3.1 科室委員會(huì)與磁性醫(yī)院建設(shè)的關(guān)系

3.1.1提高護(hù)士工作滿意度達(dá)到參與共治

為了優(yōu)化護(hù)士工作環(huán)境,建設(shè)磁性醫(yī)院,醫(yī)院于2015年構(gòu)建護(hù)理委員會(huì),引導(dǎo)臨床護(hù)士參與護(hù)理事務(wù)的管理和決策。經(jīng)過3年的實(shí)踐,護(hù)理管理模式達(dá)到參與共治。臨床護(hù)士對(duì)委員會(huì)制度表示認(rèn)可，認(rèn)為其提高了自身責(zé)任意識(shí)，增加了同事間的支持，培養(yǎng)了自身發(fā)現(xiàn)問題的敏感性等[2]。實(shí)踐結(jié)果顯示，普外科2015年、2016年和2017年護(hù)士工作滿意度呈現(xiàn)穩(wěn)步提升趨勢(shì)，且高于NDNQI同期美國教學(xué)醫(yī)院均值，3年內(nèi)護(hù)士離職率為0。科室護(hù)士普遍反映科室的團(tuán)隊(duì)協(xié)作氛圍在開展臨床實(shí)踐及質(zhì)量管理等護(hù)理活動(dòng)的過程中不斷促進(jìn)，整個(gè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)成就感明顯提升。

3.1.2提升患者護(hù)理結(jié)局

磁性醫(yī)院中“一切以患者為中心”的服務(wù)理念深入人心。一切的工作宗旨和目的都是不斷提高服務(wù)質(zhì)量，增加患者滿意度[4]。護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)和護(hù)患滿意度是評(píng)測(cè)醫(yī)院是否具有磁性的有效指標(biāo)，各項(xiàng)護(hù)理敏感指標(biāo)的監(jiān)測(cè)結(jié)果對(duì)比NDNQI同期數(shù)據(jù)都有較顯著的優(yōu)勢(shì)，提示科室委員會(huì)在護(hù)理實(shí)踐和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的積極效果[5]。根據(jù)護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)施及監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)顯示，其中2015年及2016年普外科中心靜脈導(dǎo)管感染發(fā)生率均高于NDNQI均值，由護(hù)理質(zhì)量與安全核心聯(lián)絡(luò)人牽頭，在科室委員會(huì)會(huì)議中進(jìn)行了討論，結(jié)合普外科專科特點(diǎn)，委員會(huì)決定成立多部門合作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目組，經(jīng)過1年的實(shí)施改進(jìn)，感染率在2017年得到明顯下降，低于NDNQI均值。此項(xiàng)目也同時(shí)獲得了醫(yī)院持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)及科研循證實(shí)踐項(xiàng)目一等獎(jiǎng)。護(hù)理不良事件的發(fā)生與護(hù)理工作流程未標(biāo)準(zhǔn)化、循證護(hù)理實(shí)踐不到位、醫(yī)護(hù)合作不充分、護(hù)患關(guān)系不和諧等因素有關(guān)?？剖椅瘑T會(huì)的工作正是圍繞這些內(nèi)容不斷促進(jìn)和提升護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)，基于委員會(huì)專人負(fù)責(zé)、民主討論實(shí)施的決策能更有效提升科室護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、保證患者安全。

3.2 深化護(hù)理管理理念變革

科室委員會(huì)的設(shè)立使護(hù)士長和委員會(huì)成員一起設(shè)立目標(biāo)，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)朝同一目標(biāo)奮斗，有助于護(hù)士長及時(shí)動(dòng)態(tài)了解科室護(hù)士的真正需求，獲取更多建設(shè)性建議和意見，打破管理者個(gè)人思維的局限性，促進(jìn)科室公正、公平、激勵(lì)和認(rèn)可的良好工作環(huán)境建設(shè)，推動(dòng)護(hù)士長成為轉(zhuǎn)換型領(lǐng)導(dǎo)。護(hù)理管理者單一制定決策的過程逐漸被分權(quán)式的決策模式以及授權(quán)式管理模式所取代，真正做到“人人參與管理”[6]。自科室委員會(huì)設(shè)立以來，討論修改了科室工作流程共計(jì)13項(xiàng)，制定了?？萍疤厣嘤?xùn)方案4項(xiàng)，修訂了臨床實(shí)踐規(guī)范2項(xiàng)，促進(jìn)了科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目3項(xiàng)。在科研循證方面邀請(qǐng)了醫(yī)院科研專科護(hù)士為大家進(jìn)行了為期半年共6次的科研培訓(xùn)，期間教育護(hù)士完成了一項(xiàng)院內(nèi)科研基金項(xiàng)目的申報(bào)，委員會(huì)兩名成員撰寫相關(guān)中英文論文各1篇，3年內(nèi)成員在核心期刊發(fā)表論文2篇。同時(shí)，科室委員會(huì)的設(shè)立也為護(hù)士創(chuàng)造了平等對(duì)話的平臺(tái)，臨床護(hù)士的心聲得到及時(shí)回應(yīng)和認(rèn)可，更了解醫(yī)院和科室的日常事務(wù)，更能激發(fā)其正性表達(dá)和主動(dòng)參與管理的意識(shí)，有更多的發(fā)言權(quán)參與討論和決策護(hù)理實(shí)踐，為團(tuán)隊(duì)運(yùn)行帶來了新的活力，有助于培養(yǎng)優(yōu)秀的護(hù)士和未來的領(lǐng)導(dǎo)者[7]。提示護(hù)理管理者應(yīng)轉(zhuǎn)變管理理念，構(gòu)建參與共治的委員會(huì)管理模式，給護(hù)士授權(quán)，鼓勵(lì)護(hù)士參與決策及管理，營造健康向上的工作氛圍。

3.3 局限性

在實(shí)踐的過程中也發(fā)現(xiàn)，參與共治的實(shí)施是動(dòng)態(tài)變化過程，需要在較長的時(shí)間內(nèi)靈活而持續(xù)不斷地評(píng)估和調(diào)整[8]。護(hù)士長和科室委員會(huì)主席的作用至關(guān)重要，但因各個(gè)科室護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)風(fēng)格或護(hù)士個(gè)人特質(zhì)不同，可能會(huì)遇到各個(gè)科室之間的實(shí)踐差異，今后需要持續(xù)關(guān)注護(hù)士長及委員會(huì)主席的領(lǐng)導(dǎo)力培訓(xùn)和提升。