曾洪華，陳秀芬，湯偉珍，劉偉芬，余云紅，蘭海芳

青田縣人民醫(yī)院甌南分院，浙江青田 323900

糖尿病是一組以慢性血糖增高為特征的代謝性疾病，可引起眼、腎、神經(jīng)、心腦血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭[1]。流行病學(xué)調(diào)查表明，我國糖尿病患病率從1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，防控形勢嚴(yán)峻[2]。國際糖尿病聯(lián)盟提出了糖尿病治療的5個(gè)要點(diǎn)是：醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)療法、血糖監(jiān)測、藥物治療和糖尿病教育，其中醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是一項(xiàng)重要的基礎(chǔ)治療措施，應(yīng)長期嚴(yán)格執(zhí)行[1]。但絕大多數(shù)社區(qū)糖尿病患者因?yàn)椴欢绾魏侠盹嬍扯鴮?dǎo)致血糖控制不佳。本研究為糖尿病患者制定個(gè)體化營養(yǎng)食譜，患者按食譜進(jìn)食，達(dá)到了控制血糖水平的目的，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2017年版《中國2型糖尿病防治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者的血糖控制效果欠佳(空腹血糖>7.0 mmol/L和/或非空腹血糖>10.0 mmol/L和/或糖化血紅蛋白(HbA1c)>7.0%，持續(xù)時(shí)間3個(gè)月以上)，且長期在本地居住，已建檔管理；年齡18～75歲，生活能自理，能正常交流；自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：健康狀況較差者，慢性病終末期，認(rèn)知功能障礙；無法正常交流者，無家屬協(xié)助或生活不能自理者。根據(jù)計(jì)量資料研究需要30～40例樣本量[4]。最終納入30例2型糖尿病患者，男12例，女18例；年齡36～74歲，平均(58.10±8.34)歲；文化程度小學(xué)及以下(文盲需要家屬協(xié)助)17例，初中及以上13例；病程1～10年，平均(4.00±2.50)年。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1成立營養(yǎng)治療小組

成立醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療小組，組員共6人。其中營養(yǎng)師1人為副主任護(hù)師、三級(jí)公共營養(yǎng)師，負(fù)責(zé)制定個(gè)體化營養(yǎng)食譜，指導(dǎo)患者如何執(zhí)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療，如何進(jìn)行食物交換，以及后續(xù)食譜的調(diào)整等；醫(yī)生1人為主治醫(yī)師，負(fù)責(zé)掌管患者病情，調(diào)整用藥；中醫(yī)師1人為執(zhí)業(yè)中醫(yī)師，在中醫(yī)藥治療方面提供咨詢與指導(dǎo)；護(hù)士3人均為主管護(hù)師，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、規(guī)范用藥指導(dǎo)以及監(jiān)測血糖控制情況。

1.2.2設(shè)立健康檔案

健康檔案內(nèi)容包括：患者一般信息(姓名、性別、年齡、住址、本人電話及參與監(jiān)督家屬電話、文化程度、飲食愛好、身高、體質(zhì)量、職業(yè)或勞動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)類型及時(shí)間)；疾病信息(病程、并發(fā)癥、用藥情況)；相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)(血糖監(jiān)測記錄、HbA1c、血脂、腎功能、尿酸)；開始醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療時(shí)間、治療的依從性、結(jié)束治療時(shí)間。

1.2.3制定糖尿病個(gè)體化營養(yǎng)食譜

利用某國產(chǎn)營養(yǎng)軟件為每例患者制定營養(yǎng)食譜。在膳食類型中選擇糖尿病飲食，輸入患者姓名、性別、年齡、身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度，軟件自動(dòng)算出一天的總熱量。在三大產(chǎn)能營養(yǎng)素中，碳水化合物提供的能量占總能量的50%～65%，脂肪占20%～30%，蛋白質(zhì)占15%～20%。給予高脂血癥的患者降低脂肪占比；給予腎功能異常的患者優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食，蛋白攝入量約0.8 g/(kg·d)。為保證營養(yǎng)均衡和血糖穩(wěn)定，合理分配三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的攝入量，保證三頓正餐都有碳水化合物和蛋白質(zhì)，同時(shí)結(jié)合患者的飲食習(xí)慣來分配能量餐次比，如1/3、1/3、1/3，提倡少量多餐，可將早餐和中餐勻出部分食物當(dāng)點(diǎn)心，并盡可能選用血糖生成指數(shù)低的食物，注意高尿酸血癥的患者忌高嘌呤食物。食譜使用手工輸入具體食物名稱及重量來編排，軟件自動(dòng)顯示總熱量和三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的供能比，食譜在線生成后直接打印，再應(yīng)用食物交換份法來變換食譜。食物交換份法是將食物分為谷薯類、蔬菜類、水果類、瘦肉/魚/蛋類、豆類、乳類和油脂七大類，同類食物按“份”交換，營養(yǎng)價(jià)值基本相等。比如50 g大米可以和50 g面粉或50 g掛面或50 g干粉條等谷薯類食品相交換；50 g豬瘦肉可以和80 g黃魚或80 g對(duì)蝦或60 g雞蛋相交換。由營養(yǎng)師講解基本的營養(yǎng)知識(shí)，確保每例患者都會(huì)使用食物交換份法。

1.2.4強(qiáng)化食譜落實(shí)

治療時(shí)間3個(gè)月，患者每天每餐的進(jìn)食量按食譜上標(biāo)注的重量執(zhí)行，利用廚房秤稱重。在正式啟動(dòng)治療前3 d，小組成員進(jìn)行入戶詳細(xì)指導(dǎo)，確保每例患者能看懂食譜和掌握食物交換份法，并動(dòng)員患者家屬積極配合參與監(jiān)督。治療期間，通過入戶隨訪、患者來院、微信、電話等方式督促執(zhí)行和提供咨詢與幫助；定期舉辦知識(shí)講座，講解糖尿病的基本知識(shí)，包括糖尿病的并發(fā)癥；指導(dǎo)患者規(guī)范胰島素注射；講解糖尿病管理的“五駕馬車”[5]。同時(shí)鼓勵(lì)患者家屬和朋友參加，讓患者掌握更多的糖尿病知識(shí)，既增加對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任度，又增加自我管理意識(shí)，提高治療依從性。每次面談和舉辦講座時(shí)，為患者免費(fèi)測血糖，以掌握患者的血糖控制情況，對(duì)血糖控制較差的患者進(jìn)行營養(yǎng)食譜調(diào)整。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

在治療前以及治療3個(gè)月后分別抽取靜脈血對(duì)患者的HbA1c與空腹血糖水平進(jìn)行檢驗(yàn)，比較患者治療前后的HbA1c和空腹血糖水平變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

30例患者個(gè)體化營養(yǎng)食譜治療前后 HbA1c和空腹血糖水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

3 討論

糖尿病是一種不可治愈的終身性疾病，控制和維持正常的血糖水平，預(yù)防并發(fā)癥和合并疾病，對(duì)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。有研究結(jié)果顯示，三分之一的患者單通過飲食控制就可以達(dá)到良好的血糖控制[6]。2017版中國2型糖尿病防治指南指出：2型糖尿病及糖尿病前期患者均需要接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療[3]。飲食治療是糖尿病的基礎(chǔ)治療手段，但患者因?yàn)椴欢趺闯詫?dǎo)致血糖忽高忽低不穩(wěn)定?；颊呷绻M(jìn)食過少，容易引起低血糖、營養(yǎng)不良、機(jī)體抵抗力下降等；過量飲食, 血糖難以降低[7]。個(gè)體化營養(yǎng)食譜治療是根據(jù)患者的身高、體質(zhì)量、勞動(dòng)強(qiáng)度，計(jì)算出總熱量，再根據(jù)患者的血糖、血脂、腎功能、尿酸情況，合理分配三大產(chǎn)能營養(yǎng)素的百分比[8]。本研究結(jié)合個(gè)人飲食喜好，利用營養(yǎng)軟件制定食譜，避免了營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩，既能達(dá)到營養(yǎng)均衡，又使血糖保持在一個(gè)比較穩(wěn)定的狀態(tài)。再結(jié)合食物交換份法，一張食譜可以變出多種搭配方式的食譜，患者易于接受和執(zhí)行。通過對(duì)30例血糖控制不達(dá)標(biāo)(高血糖)的患者實(shí)施3個(gè)月的個(gè)體化營養(yǎng)食譜治療隨訪，表1結(jié)果顯示，HbA1c水平及空腹血糖呈顯著下降趨勢，提示個(gè)體化營養(yǎng)食譜治療能有效控制患者的血糖水平，與蔣曉艷[9]的研究結(jié)果一致。另一方面通過有效的回訪督導(dǎo)、健康教育、家屬朋友的參與鼓勵(lì)，讓患者更好地進(jìn)行自我管理，自覺提高依從性。通過良好的血糖控制體驗(yàn)，增加患者的自信心，形成良性循環(huán)，利于穩(wěn)定病情。