趙杭燕，諸紀華

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院，浙江杭州 310052

心律失常是兒童較常見的心臟疾病，其中又以快速型心律失常居多。自1991 年射頻消融術(shù)引入國內(nèi)開始治療兒童預(yù)激綜合征以來，隨著射頻消融術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)多家醫(yī)療機構(gòu)開展了射頻消融治療小兒快速型心律失常[1-2]。體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作為最高級的體外生命支持技術(shù)，是將體內(nèi)的血液引出體外，經(jīng)膜肺有效的氧攝取和二氧化碳排出，再將氧合后的血液通過人工泵回流至體內(nèi)，從而對患者進行長時間的心肺支持，使心肺得到充分休息，全身氧供和血流動力學(xué)處在相對穩(wěn)定的狀態(tài)，為肺功能和心功能的恢復(fù)贏得寶貴時間[3]。雖然射頻消融術(shù)目前以創(chuàng)傷小、安全性高、療效好、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，成為兒童各種快速心律失常的首選根治方法，但在ECMO支持下行射頻消融術(shù)報道較少，且ECMO支持患兒循環(huán)不穩(wěn)定，射頻消融術(shù)時存在一定的風(fēng)險，因此需手術(shù)護士密切配合，才能保證手術(shù)順利完成。2019年1月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院心血管內(nèi)科收治了1例持續(xù)室性心動過速發(fā)作致心功能不全的患兒，后在ECMO支持下行射頻消融術(shù)，手術(shù)順利，現(xiàn)將手術(shù)配合體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，1歲5個月，因“咳嗽5 d，喘息3 d，發(fā)現(xiàn)心率快1 d”于2019年1月16日急診收治入ICU。入院查體：體溫38.1℃,心率174次/min，呼吸36次/min，血壓94/63 mmHg，意識清，心音低，心律不齊。心電圖提示陣發(fā)性室性心動過速。胸片示：兩肺滲出性病變，肺淤血待排，心影增大，心肌病變可能。入院診斷：急性重癥肺炎；心律失常(室性心動過速)。入院后給予氣管插管、呼吸機輔助通氣，咪達唑侖、芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，予抗感染、營養(yǎng)心肌等對癥治療。先后予利多卡因靜脈推注，胺碘酮、普羅帕酮、注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉微量泵注射，維拉帕米口服，多次電復(fù)律等治療，心律無明顯變化?；純撼掷m(xù)室性心動過速導(dǎo)致心功能不全，有使用ECMO指征，于入院后4 h行ECMO置管。心率波動于170～230次/min，多學(xué)科會診討論后，完善術(shù)前準備，1月17日患兒在ECMO支持及氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下行心電生理檢查加射頻消融術(shù)。在三維標測系統(tǒng)(CARTO)標測下重建右心室激動順序圖，消融時間120 s，電流功率40 W、溫度55℃及兩次鞏固消融各30 s，觀察20 min，未見心動過速發(fā)作?；純航?jīng)ECMO支持下行射頻消融術(shù)后心率、心律恢復(fù)正常，術(shù)后第2天撤除ECMO，術(shù)后第4天撤離呼吸機，術(shù)后繼續(xù)抗感染治療肺炎，同時給予索他洛爾、普羅帕酮、卡托普利治療心律失常。1月22日轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科，期間有間歇性心律不齊發(fā)作。2月13日再次出現(xiàn)室性心動過速，患兒循環(huán)穩(wěn)定，在氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉下再次行心電生理檢查加射頻消融術(shù)，過程順利，術(shù)后持續(xù)竇性心律，安返病房。2月18日患兒生命體征平穩(wěn)，心率100次/min，未聞及心雜音，雙肺呼吸音清，腹平軟，肝脾未及腫大，遵醫(yī)囑予出院，出院后門診隨訪2個月，心率控制在正常范圍。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準備

2.1.1物品及人員準備

立即啟動麻醉手術(shù)中心應(yīng)急系統(tǒng)，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護士(包括介入室護士和巡回護士)、放射科醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生第一時間就位。麻醉科醫(yī)生檢查麻醉藥品及插管物品和搶救設(shè)備的性能。介入室護士了解患兒病情后準備射頻消融手術(shù)所需器械、儀器設(shè)備，一次性耗材，明確術(shù)中特殊物品和需求，尤其需確認消融針等特殊耗材的型號、備用數(shù)量等，與ICU確認術(shù)中備血及特殊的用藥。放射科醫(yī)生負責(zé)介入手術(shù)室內(nèi)數(shù)字減影血管造影儀器的開機運行和檢查。手術(shù)醫(yī)生向手術(shù)團隊成員告知術(shù)中需求和注意事項。統(tǒng)一信息，進入待手術(shù)狀態(tài)。

2.1.2術(shù)前轉(zhuǎn)運

該患兒為ECMO支持下的轉(zhuǎn)運，手術(shù)室、ECMO團隊醫(yī)護人員在轉(zhuǎn)運前設(shè)計轉(zhuǎn)運路線，清除途中治療車、人員等一切障礙物，確保轉(zhuǎn)運途中的安全。ECMO團隊設(shè)專人引導(dǎo)員2名，做好引導(dǎo)、轉(zhuǎn)運途中清除障礙及突發(fā)狀況的應(yīng)援。根據(jù)ICU到手術(shù)室的路線預(yù)計轉(zhuǎn)運時間，備好氣源、儀器設(shè)備電源等物資。出發(fā)前檢查各管道的連接是否穩(wěn)固，保持氧合器各管路接頭及電源、氧氣管連接緊密，避免氧氣管脫出及管道扭曲、打折、受壓，保證氧氣罐氧氣充足，儀器電池電量充足[4]。轉(zhuǎn)運過程中，2名ECMO團隊醫(yī)生負責(zé)體外循環(huán)頸部插管的固定及ECMO儀器的轉(zhuǎn)運；麻醉醫(yī)生負責(zé)呼吸機氣道管理；巡回護士負責(zé)液體管路管理，備齊搶救物品。轉(zhuǎn)運中實時監(jiān)測SpO2和呼吸機各項參數(shù)，包括呼吸頻率、呼吸節(jié)律、潮氣量、氣道壓力、報警等[5]。本例患兒轉(zhuǎn)運途中共用時6 min，轉(zhuǎn)運過程順利，ECMO流量穩(wěn)定。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1儀器及人員定位

本例患兒ECMO為頸部動靜脈置管，進入介入室后，將ECMO儀器固定放置于患兒右手側(cè)，與手術(shù)床平行，距離約50 cm，ECMO團隊成員在此處進行儀器檢測，固定動靜脈管路并嚴密觀察。麻醉機放置手術(shù)床右前方，避開數(shù)字減影血管造影設(shè)備基座，妥善固定氣管插管管路。射頻消融儀放置手術(shù)床左側(cè)尾端。手術(shù)醫(yī)生站立于患兒右側(cè)。介入室護士站立于床尾偏向右側(cè)端，便于投遞相應(yīng)物品。全體參與救治的人員穿戴鉛衣和鉛圍脖，佩戴放射劑量檢測儀?；純悍鞘中g(shù)區(qū)域用鉛衣覆蓋保護。

2.2.2護士配合

巡回護士安置患兒取平臥位，臀部墊高5 cm，雙腿向兩側(cè)稍展開間距15 cm，上臂自然放置于身體兩側(cè)，術(shù)前予24 G留置針左右手背外周靜脈置管，供推注肝素及靜脈滴注乳酸鈉林格液，液體滴速40 gtt/min。協(xié)助CARTO系統(tǒng)工程師連接標測系統(tǒng)、電生理監(jiān)測儀等設(shè)備。介入室護士按醫(yī)囑配制含1 250 U/ml的濃肝素10 ml，含5 U/ml的淡肝素500 ml共 5瓶備用；手術(shù)醫(yī)生右股靜脈穿刺成功后，遵醫(yī)囑外周靜脈內(nèi)推注肝素10 mg，肝素化劑量1 mg/kg；及時傳遞刀片、穿刺外鞘、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等一次性耗材，與巡回護士核對并做好記錄。

2.2.3射頻消融術(shù)護理

由于ECMO運行時，在右心房內(nèi)產(chǎn)生負壓，影響射頻消融導(dǎo)管的行進方向和操作，因此消融術(shù)需在暫停ECMO運行狀態(tài)下進行，暫停ECMO運行可能對患兒的循環(huán)造成一定的影響，因此，兩者之間需要權(quán)衡協(xié)調(diào)進行。手術(shù)操作時巡回護士嚴密觀察患兒SpO2、心率、心律、血壓的變化。本例患兒在團隊緊密合作和嚴密監(jiān)測下，手術(shù)醫(yī)生完成穿刺、置入外鞘后，心率維持118～131次/min，血壓維持在61/45 mmHg～88/80 mmHg之間，維持不理想，在ECMO運轉(zhuǎn)下繼續(xù)觀察35 min，等待消融時機。待患兒心率穩(wěn)定于84次/min，血壓103/86 mmHg，試停ECMO運轉(zhuǎn)，將導(dǎo)管送入，立即進行消融。本例患兒因采用靜脈-動脈(V-A)ECMO模式，如果術(shù)中發(fā)生ECMO系統(tǒng)進氣量較多，可能造成離心泵停轉(zhuǎn)ECMO儀器停止工作，或大量的體循環(huán)氣體栓塞，導(dǎo)致患兒死亡或發(fā)生嚴重的腦損傷。介入室護士關(guān)注手術(shù)醫(yī)生的操作，手術(shù)醫(yī)生在退導(dǎo)管時告知ECMO團隊成員，夾閉ECMO管道，立即進行射頻消融。保證手術(shù)臺上臺下人員的信息傳遞無誤，避免干擾。手術(shù)結(jié)束后、啟動ECMO運轉(zhuǎn)前，手術(shù)醫(yī)生、ECMO團隊成員、介入室護士三方確認導(dǎo)管內(nèi)導(dǎo)絲已拔出并封堵導(dǎo)管出口，避免ECMO系統(tǒng)進入過多氣體。觀察20 min，未見心動過速發(fā)作。術(shù)畢手術(shù)室護士與ECMO團隊成員共同檢查并且持續(xù)關(guān)注ECMO裝置管路內(nèi)有無滲血、凝固、氣泡等，經(jīng)檢查管路運行正常。本例患兒無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中共停ECMO運轉(zhuǎn)4次進行射頻消融操作，其中一次手術(shù)醫(yī)生判斷有進氣風(fēng)險而停ECMO運轉(zhuǎn)。

2.3 術(shù)后處置

射頻消融術(shù)結(jié)束后整理好各類管路，保持ECMO置管、人工氣道以及靜脈通路通暢，避免管路受壓、扭曲，密切觀察管道中及置管口有無凝血和出血情況。本例患兒全身肝素化，可能有出血傾向，術(shù)后股靜脈穿刺部位予紗布覆蓋按壓20 min，滲血停止后再予繃帶加壓包扎。整理用物，雙人核對術(shù)中使用的藥物和一次性耗材。待患兒生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回ICU，在轉(zhuǎn)運前同樣做好各種氣源、設(shè)備等準備，手術(shù)室護士與手術(shù)醫(yī)生、ECMO團隊成員和麻醉醫(yī)生共同轉(zhuǎn)運，并與ICU護士做好交接工作。

3 小結(jié)

ECMO技術(shù)在兒科領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，在救治重癥患兒中承擔(dān)著非常重要的角色。本例室性心動過速患兒，在ECMO技術(shù)支持下行射頻消融術(shù)，臨床少見。術(shù)前做好充分的準備工作，提前規(guī)劃轉(zhuǎn)運路線，術(shù)中合理有序放置各類儀器設(shè)備，多方嚴密監(jiān)測、權(quán)衡協(xié)調(diào)并緊密配合手術(shù)醫(yī)生，是確保手術(shù)成功進行的關(guān)鍵。