王 鶯，馬貽芳

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003

艾滋病是一種獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)，是人類免疫缺陷病毒(HIV)所引起的致命的慢性傳染病，目前還沒有治愈的方法。根據(jù)聯(lián)合國(guó)艾滋病規(guī)劃署估計(jì)，截至2017年底，全球現(xiàn)存活HIV感染/AIDS患者有3 690萬例[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是HIV最容易受累的器官，艾滋病合并隱球菌感染患者在顱內(nèi)壓升高藥物治療無效時(shí)，需進(jìn)行側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)治療，隱球菌腦膜炎作為艾滋病的常見合并疾病，是導(dǎo)致國(guó)內(nèi)艾滋病患者需要手術(shù)治療的主要疾病[2]。手術(shù)過程中外科醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士容易接觸到患者的血液、體液等，有被刀、針、通條等銳器刺傷的風(fēng)險(xiǎn)，是感染HIV的高危人群。近年來暴露前預(yù)防已經(jīng)成為預(yù)防HIV傳播的重要措施[3]。2016年4月至2018年6月，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院對(duì)28例行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的HIV感染患者進(jìn)行嚴(yán)格的手術(shù)感染控制方案，通過術(shù)前知曉、充分準(zhǔn)備、心理干預(yù)、術(shù)中防護(hù)以及制定詳細(xì)的應(yīng)急預(yù)案等，降低了患者并發(fā)癥及醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)的HIV感染患者28例，初篩試驗(yàn)采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法查HIV抗體，并由浙江省疾病預(yù)防控制中心實(shí)驗(yàn)室采用免疫印跡法核實(shí)，HIV抗體均為陽(yáng)性，參照《艾滋病診療指南第三版(2015版)》[4]確診為艾滋病。28例患者中男16例、女12例；年齡24～55歲，平均32.5歲；確診時(shí)間6～120個(gè)月，平均48個(gè)月。所有患者術(shù)前均行腰椎穿刺檢查，腦脊液墨汁染色涂片或培養(yǎng)新生隱球菌陽(yáng)性，確診新型隱球菌感染，并排除其他顱內(nèi)感染；腰椎穿刺壓力>300 mmHg，內(nèi)科保守治療無效，手術(shù)指征明確。參與手術(shù)的醫(yī)生34人，均為男性，年齡35～45歲，平均39.5歲；手術(shù)室護(hù)士48人，均為女性，年齡26～40歲，平均34.0歲；麻醉科醫(yī)生29人，男13人、女16人，年齡28～48歲，平均38.5歲。

1.2 手術(shù)方法

在全身麻醉下選擇側(cè)腦室枕角切口，用皮下隧道器進(jìn)行通路穿刺，先將特制分流管的閥門端置入側(cè)腦室內(nèi)，然后用導(dǎo)絲引導(dǎo)把腹腔分流管從切口處沿著頭皮經(jīng)頸部、腋前線置入皮下直達(dá)肋緣下方；最后在腹部做一個(gè)小切口，在腹腔右結(jié)腸溝內(nèi)約10 cm處置入導(dǎo)管,并縫合固定，使腦脊液分流到腹腔內(nèi)。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)感染控制方案。

1.3 結(jié)果

比較感染控制方案實(shí)施前(2014年6月至2016年3月)及實(shí)施后(2016年4月至2018年6月)的醫(yī)護(hù)人員術(shù)中暴露風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率(暴露風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率=暴露人數(shù)/接觸患者總?cè)藬?shù)×100%)與HIV感染患者術(shù)后感染發(fā)生率(術(shù)后感染發(fā)生率=感染患者/患者總?cè)藬?shù)×100%)。實(shí)施前參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員共108人，實(shí)施手術(shù)的HIV患者24例；醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露9例，其中血源性暴露7例、黏膜暴露2例，術(shù)中暴露風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為8.3%(9/108)；患者術(shù)后感染的發(fā)生率為12.5%(3/24)。實(shí)施后參與手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員共111人，實(shí)施手術(shù)的HIV患者28例；醫(yī)護(hù)人員發(fā)生職業(yè)暴露4例，其中血源性暴露3例、黏膜暴露1例，術(shù)中暴露風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為3.6%(4/111)，患者術(shù)后感染的發(fā)生率為7.1%(2/28)。

2 手術(shù)感染控制

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1人員準(zhǔn)備

接到有“HIV陽(yáng)性”標(biāo)識(shí)的手術(shù)通知單后，安排手術(shù)室工作5年以上的神經(jīng)外科?？菩〗M成員3人參加手術(shù)，其中器械護(hù)士1人、巡回護(hù)士2人；巡回護(hù)士1人負(fù)責(zé)手術(shù)間內(nèi)全程手術(shù)管理，另1人負(fù)責(zé)在手術(shù)室外供應(yīng)物品。手術(shù)前1 d組織參加手術(shù)的護(hù)士進(jìn)行艾滋病相關(guān)知識(shí)強(qiáng)化及艾滋病職業(yè)暴露預(yù)案的學(xué)習(xí)，以消除其恐懼心理，并指導(dǎo)其自查、互查皮膚有無破損，若有破損及時(shí)更換參加手術(shù)的人員。

2.1.2手術(shù)間及物品的準(zhǔn)備

將手術(shù)安排在可行正負(fù)壓切換的急診手術(shù)間或當(dāng)日手術(shù)間的最后一臺(tái)進(jìn)行，提前1 h開啟手術(shù)室凈化空調(diào)開關(guān)，并將手術(shù)間內(nèi)暫時(shí)不用的儀器與物品(如熒光顯微鏡、導(dǎo)航儀等)移出手術(shù)間以避免污染；手術(shù)間門口掛感染隔離標(biāo)識(shí)，門口鋪含有效氯濃度500 mg/ml的消毒液浸透的一次性無紡布1塊，用作消毒進(jìn)出手術(shù)室人員鞋底及車輪；除此次手術(shù)所用神經(jīng)外科分流器械包外，敷料用一次性手術(shù)包，防止術(shù)中患者的血液、體液、分泌物等造成二次污染。

2.1.3患者準(zhǔn)備

術(shù)前1 d下午巡回護(hù)士到病房做術(shù)前訪視。了解患者有無自卑、焦慮恐懼心理，在訪視過程中自我介紹，充分保護(hù)患者隱私，減輕其心理負(fù)擔(dān)；交流中與患者面對(duì)面近距離溝通，眼神直視，態(tài)度誠(chéng)懇，在保護(hù)患者自尊心的同時(shí)，盡可能消除患者的被歧視感。通過手術(shù)室宣教視頻使患者了解手術(shù)室的環(huán)境布局、工作流程，使患者對(duì)術(shù)前需關(guān)注的事宜及進(jìn)入手術(shù)室后的操作步驟、分流手術(shù)的手術(shù)流程及術(shù)后分流管的護(hù)理要點(diǎn)有所了解，巡回護(hù)士耐心解釋患者的疑問。通過術(shù)前訪視讓患者充分理解醫(yī)護(hù)人員采取防護(hù)措施的目的，最終使患者在圍手術(shù)期全力配合。

2.2 術(shù)中感染預(yù)防

建立靜脈通路時(shí)，巡回護(hù)士戴護(hù)目鏡及手套，用18 G或20 G安全型留置針在患者上肢建立靜脈通路，穿刺成功針芯直接放入銳器盒。麻醉醫(yī)生在氣管插管操作前戴好護(hù)目面屏，巡回護(hù)士備好吸引器，以免分泌物噴濺。術(shù)中戴護(hù)目鏡、雙層手套(第1層手套口在手術(shù)衣袖口，第2層手套口將防滲透手術(shù)衣的袖口壓住)，并穿防護(hù)鞋。術(shù)中有血液或體液濺落在地面及時(shí)用一次性吸濕方巾處理，并用含氯消毒液拖拭消毒。器械護(hù)士嚴(yán)格遵守規(guī)范化操作，刀片、針頭、皮下穿刺隧道器等銳利器械合理擺放在“中間安全區(qū)域”，手術(shù)醫(yī)生從“中間安全區(qū)域”內(nèi)取用所需要的銳利器械，避免與器械護(hù)士直接接觸，防止意外刺傷或劃傷。側(cè)腦室腹腔分流術(shù)中需使用磨鉆鉆孔開顱，選擇強(qiáng)勁的動(dòng)力系統(tǒng)開顱，并更換新的磨鉆頭，以減少開顱的時(shí)間及步驟，期間護(hù)士配合醫(yī)生操作，調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓為40～60 kPa，使用粗頭吸引器，避免顱骨鉆孔時(shí)引起的微粒粉塵飛濺到醫(yī)護(hù)人員面部與眼內(nèi)。術(shù)中需使用皮下穿刺隧道器進(jìn)行皮下分離用以建立皮下隧道，因常規(guī)金屬皮下穿刺隧道器前端鋒利，皮下操作無法直視，穿過皮膚或轉(zhuǎn)角時(shí)用力較大，易造成醫(yī)護(hù)人員刺傷與患者軟組織的損傷，故選取前端較鈍的穿刺隧道器，必要時(shí)前端加硅膠保護(hù)套，減緩操作速度、實(shí)現(xiàn)鈍性分離，穿出皮膚時(shí)予細(xì)紗布保護(hù)。因患者顱內(nèi)壓高，放置分流管顱內(nèi)穿刺過程中腦脊液易從管口噴出，緩慢撤出管芯前，管口方向工作人員進(jìn)行清場(chǎng)，避免職業(yè)暴露。28例HIV感染患者手術(shù)過程順利，術(shù)后僅2例患者發(fā)生感染，但有4名醫(yī)護(hù)人員發(fā)生了職業(yè)暴露。

2.3 術(shù)后感染控制

2.3.1器械處置

器械護(hù)士及時(shí)將手術(shù)臺(tái)上使用后的銳器集中放置于銳器盒內(nèi)并關(guān)閉銳器盒開關(guān)，防止后續(xù)保潔人員二次傷害。將術(shù)中一次性手術(shù)敷料集中放置于黃色醫(yī)用垃圾袋內(nèi)并封口，袋身注明“HIV感染，需焚燒”。回收的布類，無論是否沾有血液體液，用含氯消毒液浸泡30 min后再放入手術(shù)敷料回收袋中統(tǒng)一送洗衣房。手術(shù)器械用1∶4金屬型施康消毒液浸泡30 min后，再送至中心供應(yīng)室并做好交接。

2.3.2職業(yè)暴露后的感染控制預(yù)防

4名發(fā)生職業(yè)暴露的醫(yī)護(hù)人員中3人為針刺傷引起，發(fā)生后立即脫去手套,擠出傷口中血液并用流動(dòng)水徹底沖洗，再用5%聚維酮碘消毒傷口。另1人為眼部無保護(hù)接觸磨鉆骨粉引起，立即用洗眼器沖洗>15 min。4名醫(yī)護(hù)人員在發(fā)生暴露1 h內(nèi)報(bào)告院感科或預(yù)防保健科，并由?？漆t(yī)生評(píng)估病情和制定用藥方案，均在暴露后2 h內(nèi)開始預(yù)防用藥，藥物包括兩種逆轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(齊多夫定和拉米夫定，或齊多拉米雙夫定)和一種蛋白酶抑制劑(茚地那韋或硫酸茚地那韋膠囊)，服藥療程為28 d。用藥期間如有不良反應(yīng)，及時(shí)上報(bào)并予以調(diào)整。HIV抗體檢測(cè)時(shí)間分別為暴露后立即、4周、8周、12周、6個(gè)月進(jìn)行，一旦出現(xiàn)急性期癥狀，不管暴露多長(zhǎng)時(shí)間均應(yīng)進(jìn)行檢測(cè)。藥物毒性的監(jiān)測(cè)與處理于開始暴露后2周進(jìn)行評(píng)估與實(shí)驗(yàn)室檢查，如血常規(guī)與肝腎功能，并嚴(yán)格保密。4名醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過6個(gè)月跟蹤隨訪均未發(fā)現(xiàn)HIV感染。

2.4 全程動(dòng)態(tài)環(huán)境監(jiān)測(cè)

手術(shù)前、手術(shù)30 min、手術(shù)60 min、縫皮時(shí)、出室前均采用離心式空氣微生物采樣器(LWC-1型)采集空氣浮游菌。操作方法：打開包裝箱，用醫(yī)用乙醇擦拭儀器2遍，插入瓊脂采樣基條(基條長(zhǎng)17 cm、寬2 cm)，每個(gè)采樣基條由多個(gè)邊長(zhǎng)1 cm小方格組成，調(diào)整每次采樣時(shí)間為1 min，將采樣器放置在采樣點(diǎn),采樣點(diǎn)設(shè)置在手術(shù)床床頭右側(cè)和床尾左側(cè)[5]。采樣完畢將采樣基條放置在37℃溫箱中培養(yǎng)48 h。本研究中28例手術(shù)最后檢出空氣質(zhì)量合格，浮游菌落數(shù)趨于穩(wěn)定，符合醫(yī)院感染防控規(guī)范。

3 小結(jié)

HIV感染患者行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)感染控制的關(guān)鍵在于預(yù)防患者術(shù)后感染及避免醫(yī)護(hù)人員術(shù)中職業(yè)暴露。在手術(shù)護(hù)理過程中需要護(hù)士充分的術(shù)前準(zhǔn)備，預(yù)判術(shù)中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)中熟練掌握手術(shù)配合流程，嚴(yán)格無菌操作，降低HIV感染患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)做好職業(yè)防護(hù)，避免職業(yè)暴露。手術(shù)全程實(shí)施嚴(yán)格的感染控制方案，可降低醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)及患者術(shù)后感染等的發(fā)生。