孟麗輝，錢麗霞，郭曉媛

（1.山西醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)系，山西 太原 030001；2.山西大醫(yī)院MR 室，山西 太原 030032）

乳腺癌發(fā)病率呈逐年上升且有年輕化的趨勢(shì)，已成為嚴(yán)重威脅女性健康和生命的疾病。傳統(tǒng)的MRI 檢查對(duì)于乳腺癌的診斷具有敏感性高、特異性低的特點(diǎn)[1]。本研究嘗試通過后處理技術(shù)，運(yùn)用乳腺M(fèi)RI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線（Time-intensity curve，TIC），并結(jié)合紋理分析技術(shù)中的灰度直方圖特征參數(shù)，對(duì)乳腺纖維腺瘤與浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的信號(hào)及紋理特征進(jìn)行分析，探討其在臨床應(yīng)用中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2015 年6 月—2017 年12 月在我院進(jìn)行MRI 乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描并經(jīng)病理證實(shí)為乳腺纖維腺瘤或浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的47 例女性患者的資料，其中乳腺纖維腺瘤15 例，年齡29～56 歲，中位年齡44 歲；浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌32 例，年齡25～66 歲，中位年齡48 歲。

1.2 方法

使用Philips Achieva 3.0T 超導(dǎo)MR 成像儀及8通道乳腺專用相控陣列線圈進(jìn)行乳腺平掃及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描?；颊咝韪┡P位、頭先進(jìn)，雙乳垂直放置于線圈內(nèi)，在掃描過程中患者需保持靜止?fàn)顟B(tài)。常規(guī)MRI平掃：層厚4 mm，間距0 mm，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm。采用軸位T2W SPAIR SENSE：TR=4 500 ms，TE=90 ms；軸位T1W TSE SENCE：TR=400 ms，TE=10 ms。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：層厚2 mm，F(xiàn)OV=340 mm×340 mm，eTHRIVE 序列：TR=4.67 ms，TE=2.31 ms，共10 期，每期掃描時(shí)間約60.38 s，Scan 為2 時(shí)注入造影劑。造影劑采用釓噴替酸葡甲胺（GD-DTPA），按0.1 mmol/kg通過高壓注射器經(jīng)手背靜脈注入。

1.3 圖像分析

TIC 曲線的繪制及記錄：將圖像傳入Philips Achieva 3.0 自帶工作站，手動(dòng)繪制感興趣（Region of interest，ROI），選擇強(qiáng)化程度明顯或認(rèn)為惡性程度較高的區(qū)域，要求避開出血、壞死及囊變等病變，形態(tài)為多邊形或圓形，面積需小于病灶面積但大于3 個(gè)體素。繪制并記錄TIC 曲線，參照Kuh1 分型分為3 型[2]：Ⅰ型為緩升型，Ⅱ型為平臺(tái)型，Ⅲ為流出型。Ⅰ型為良性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅱ、Ⅲ型為惡性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

ROI 的選擇及灰度直方圖特征參數(shù)的提?。翰捎眉y理分析MaZda 軟件，圖像需要進(jìn)行灰度標(biāo)準(zhǔn)化，從而減小亮度和對(duì)比度變化對(duì)分析結(jié)果的影響。本次研究選擇的序列包括T2WI 軸位以及增強(qiáng)掃描的1 期、3 期及10 期圖像。在增強(qiáng)掃描的3 期[3]選擇病灶最大層圖像，手動(dòng)勾畫ROI，液化、壞死、囊變、出血區(qū)均可包含在內(nèi)，并保存選定的ROI，使其他序列ROI 與之保持一致，記錄選定ROI 的灰度直方圖特征參數(shù)，包括均數(shù)、方差、偏度、峰度、第10 百分位數(shù)、第50 百分位數(shù)、第90 百分位數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)后處理。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC 曲線類型在乳腺纖維腺瘤和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌之間的差異用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)：α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；叶戎狈綀D各參數(shù)在良惡性之間的差異使用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，所有統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，P＜0.05 提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；叶戎狈綀D參數(shù)之間選擇Pearson 相關(guān)性分析，P＜0.05 提示有相關(guān)性。

2 結(jié)果

乳腺纖維腺瘤和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌MRI TIC 曲線比較（表1）：乳腺纖維腺瘤TIC 曲線類型以Ⅰ型（66.7%）為主，浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌以Ⅲ型（75.0%）曲線為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 乳腺纖維腺瘤和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC 曲線類型分布

乳腺纖維腺瘤和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌直方圖參數(shù)比較（表2）：乳腺纖維腺瘤的峰度值高于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，增強(qiáng)掃描第3 期差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008，P＜0.01），其余序列差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均值在兩者之間比較無明顯差異。方差值在各序列乳腺纖維腺瘤中均小于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。偏度值兩者均為負(fù)值，但乳腺纖維腺瘤偏度值的絕對(duì)值小于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。各百分位數(shù)值在乳腺纖維腺瘤中均低于浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，且隨著百分位數(shù)增加，參數(shù)值增加，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析研究發(fā)現(xiàn)均值與方差值在增強(qiáng)掃描第1 期、第3 期及T2WI 呈正相關(guān)，且具有顯著相關(guān)性（P＜0.01）；在增強(qiáng)掃描第10 期兩者呈正相關(guān)，但不具有顯著相關(guān)性（P=0.356，P＞0.05）。峰度值和偏度值在增強(qiáng)掃描第3 期均呈負(fù)相關(guān)，且具有顯著相關(guān)性（P=0.000，P＜0.05）；在T2序列呈負(fù)相關(guān)，但不具有顯著相關(guān)性（P=0.509，P＞0.05）。

表2 MRI 直方圖參數(shù)診斷乳腺纖維腺瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病例數(shù)與病理結(jié)果對(duì)照

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC 曲線、直方圖參數(shù)及兩者聯(lián)合診斷乳腺纖維腺瘤和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌比較（表3）：聯(lián)合診斷病變的特異度及準(zhǔn)確度均較單獨(dú)應(yīng)用時(shí)升高，敏感度降低。

表3 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC 曲線、MRI 直方圖參數(shù)及聯(lián)合診斷乳腺纖維腺瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的效能

3 討論

3.1 MRI 動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC曲線對(duì)乳腺纖維腺瘤和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鑒別診斷的價(jià)值

圖1 女，43 歲，左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。圖1a：增強(qiáng)掃描第3 期左側(cè)乳腺內(nèi)類圓形結(jié)節(jié)影，手動(dòng)繪制ROI；圖1b：TIC 曲線，呈“流出型”；圖1c：增強(qiáng)掃描第3 期圖像導(dǎo)入MaZda 軟件，手動(dòng)繪制ROI；圖1d：增強(qiáng)掃描第3 期繪制ROI 的直方圖參數(shù)。Figure 1.Female,43 years old,left breast invasive ductal carcinoma.Figure 1a:Round-like nodule in the left breast in phase 3 of contrast-enhanced scan were drawn manually;Figure 1b:TIC curve was wash-out;Figure 1c:Imaging was imported into MaZda software with manually draw ROI;Figure 1d:histogram parameters of ROI in phase 3 of contrast-enhanced scan.

DCE-MRI 是從血流動(dòng)力學(xué)方面對(duì)乳腺病變進(jìn)行分析的方法，GD-DTPA 對(duì)比劑對(duì)乳腺病變并沒有特異性，病變區(qū)強(qiáng)化程度取決于新生血管的數(shù)量以及對(duì)比劑進(jìn)入細(xì)胞外間隙的多少[2，4]。乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌屬于惡性病變，有病程短、進(jìn)展快的特點(diǎn)，腫瘤新生毛細(xì)血管密度高、血管壁通透性高且血管發(fā)育不成熟，可存在動(dòng)-靜脈異常吻合，所以對(duì)比劑通過病灶迅速，增強(qiáng)掃描時(shí)早期即出現(xiàn)明顯強(qiáng)化，后期廓清速度快，TIC 曲線以Ⅲ型多見（24/32）。乳腺纖維腺瘤屬于良性病變，病變進(jìn)展較緩慢，血管發(fā)育成熟度高，且血管密度較惡性病變低，TIC 曲線以Ⅰ型多見（10/15）[5]。但是仍有一部分病變表現(xiàn)為Ⅱ型曲線（4/15，7/32），在良惡性病變中存在重疊，所以曲線類型不能單獨(dú)作為判斷乳腺纖維腺瘤和乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的依據(jù)。本組病例中曲線類型分布與國內(nèi)外報(bào)道一致。

3.2 灰度直方圖對(duì)乳腺纖維腺瘤和浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌鑒別診斷的價(jià)值

紋理分析是一種描述圖像像素之間灰度相關(guān)性的數(shù)學(xué)方法。它提供了一種計(jì)算紋理特征數(shù)學(xué)值的方法，可用于描述組織的底層結(jié)構(gòu)。其優(yōu)勢(shì)在于患者不需要進(jìn)行額外的掃描，也不依靠影像診斷醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及主觀判斷，只提供圖像本身的灰度客觀數(shù)據(jù)，可揭示一些肉眼無法識(shí)別的分布特征。研究表明，紋理分析是提高乳腺癌MRI 特異性的一種方法，甚至可以揭示乳腺癌分子水平之間的差異，特別是灰度共生矩陣中的多個(gè)參數(shù)（熵和、方差和、熵）有較高的特異度[3]。本研究選擇紋理分析中的灰度直方圖來探討對(duì)乳腺纖維腺瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鑒別診斷價(jià)值。有研究顯示[3，6]，乳腺增強(qiáng)掃描第2 分鐘左右紋理特征對(duì)比顯著，也有研究[7]認(rèn)為T2序列對(duì)紋理特征顯示有較好的差異性，所以本研究選擇增強(qiáng)掃描第1 期（對(duì)比劑還未進(jìn)入之前的時(shí)相）、第3 期（動(dòng)態(tài)增強(qiáng)2 min）、第10 期（對(duì)比增強(qiáng)延遲10 min）以及T2WI 圖像進(jìn)行對(duì)比診斷，結(jié)果表明增強(qiáng)掃描第3 期峰度值對(duì)乳腺纖維腺瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的鑒別診斷有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.008，P＜0.05）。

偏度是用來描述數(shù)據(jù)分布的對(duì)稱性，以0 為分界點(diǎn)，如果曲線向左偏為負(fù)值，曲線向右偏為正值，正態(tài)分布為0。本研究發(fā)現(xiàn)，乳腺纖維腺瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的偏度值在各期均為負(fù)值，曲線均左偏，但浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的偏度更大，數(shù)值更負(fù)?？赡芨橄俳?rùn)性導(dǎo)管癌的血供較纖維腺瘤更豐富，且增強(qiáng)掃描第3 期病灶強(qiáng)化程度較明顯有關(guān)。在增強(qiáng)掃描第3 期，乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌密度也較纖維腺瘤大，可能也與此時(shí)病灶血供豐富程度及強(qiáng)化程度有關(guān)。峰度值是對(duì)樣本構(gòu)成的分布是否陡峭或者平坦的描述，正態(tài)分布時(shí)峰度為3，當(dāng)大于3 時(shí)分布呈陡峭狀，小于3時(shí)分布呈平坦?fàn)?。本研究顯示，乳腺纖維腺瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的峰度分布在各序列中均小于3，均呈平坦分布，但是乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的峰度值更小，分布更加平坦，同樣在增強(qiáng)掃描第3 期，兩者之間差值最大，這種分布可能跟惡性病變生長(zhǎng)較快，內(nèi)部成分較良性病變更加復(fù)雜有關(guān)。相關(guān)性分析中偏度值與峰度值在增強(qiáng)掃描各期均存在強(qiáng)負(fù)相關(guān)性，在T2WI 上存在不相關(guān)，也可以說明乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的血供豐富，組成成分更復(fù)雜。本研究表明對(duì)直方圖紋理特征的顯示增強(qiáng)掃描第3 期較T2WI 更能顯示差異性。

3.3 本研究的局限性

第一，研究雖然選取病變的最大截面，但是乳腺病變是立體的，所研究數(shù)據(jù)并不能體現(xiàn)乳腺病變的整體特征。第二，本研究為手動(dòng)勾畫ROI，會(huì)出現(xiàn)不能準(zhǔn)確判斷病變邊界的情況，可能會(huì)出現(xiàn)漏選及多選的情況。第三，本研究為回顧性研究，符合條件的樣本數(shù)較少，臨床應(yīng)用時(shí)可能存在偏差，在今后的研究中有待搜集更多樣本數(shù)進(jìn)行研究驗(yàn)證。

綜上所述，在乳腺常規(guī)動(dòng)態(tài)MRI 增強(qiáng)掃描的基礎(chǔ)上，結(jié)合TIC 曲線及直方圖參數(shù)可以提高對(duì)乳腺纖維腺瘤及浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌診斷的特異度及準(zhǔn)確度，對(duì)早期乳腺癌的檢出有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。