□ 朱震宇

面對日趨嚴峻的老齡化發(fā)展趨勢，我國老年人長期照護被提上議事日程。以失能、半失能老年人為服務(wù)對象的長期照護服務(wù)在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域逐漸興起，對失能失智老年人長期照護的補助和保障機制及相關(guān)政策正在逐步建立和完善。本文試就目前我國老年人長期照護服務(wù)的發(fā)展現(xiàn)狀、尚存問題與面臨挑戰(zhàn)作初步評析，以期對建立健全我國長期照護服務(wù)體系有所借鑒。

一、發(fā)展現(xiàn)狀

（一）老年人長期照護相關(guān)法律與政策體系建設(shè)加快。隨著老齡化社會的到來，我國老年人的照護問題日益凸顯，老年人照護服務(wù)逐漸得到重視。在法律法規(guī)方面，1996年頒布的《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，規(guī)定老年人養(yǎng)老主要依靠家庭。2012年修訂的《老年人權(quán)益保障法》明確提出要保障老年人的護理需求。在政策體系建設(shè)方面，2013年《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)若干意見》提出要加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)，開創(chuàng)了養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的新紀元。2016年人社部《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》出臺，確定在全國15個城市開展長期護理保險先行先試。為解決阻礙養(yǎng)老服務(wù)業(yè)進一步發(fā)展的層層瓶頸，2016年底國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于全面放開養(yǎng)老服務(wù)市場 提升養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的若干意見》，引起全國養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的高度關(guān)注。民政部等13部委在2017年初聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于加快推進養(yǎng)老服務(wù)業(yè)放管服改革的通知》，要求進一步開展養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量提升。2019年在解決主要矛盾轉(zhuǎn)變的背景下，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的意見》要求精準對接、精準服務(wù)，明確提出建立健全長期照護服務(wù)體系。

（二）多元共擔的長期照護服務(wù)體系逐漸形成。我國長期照護服務(wù)從無到有，從兜底到聚焦失能失智。長期照護服務(wù)的最初雛形，是“五?！敝贫戎幸?guī)定的對“五?！崩先酥猩畈荒茏岳碚哌M行照料。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，目前政府、社會、市場與家庭共同參與，逐步形成了“以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機構(gòu)為補充、醫(yī)養(yǎng)相結(jié)合”的聚焦失能失智老年人的長期照護服務(wù)體系。

（三）長期照護服務(wù)保障力度與社會力量參與不斷加強。截至2018年，我國取消了養(yǎng)老機構(gòu)設(shè)立許可，全國30個省份已建立老年服務(wù)補貼制度，29個省份已建立護理補貼制度。享受服務(wù)補貼和護理補貼的老年人分別達到354萬和61萬。從護理收益人數(shù)看，截至2017年，全國共有61.3萬老年人享受護理補貼，較2015年增長了34.8萬。從護理服務(wù)類型看，主要有以社區(qū)為依托的居家照護服務(wù)、社區(qū)照護服務(wù)、由養(yǎng)老機構(gòu)或醫(yī)療機構(gòu)提供的機構(gòu)照護服務(wù)。從2013年至今，老年人護理服務(wù)快速發(fā)展，服務(wù)體系不斷完善。

二、面臨挑戰(zhàn)

（一）長期照護保障未能形成全國統(tǒng)一的制度規(guī)范。我國長期照護保障仍主要以失能老年人的照護津貼制度來體現(xiàn)，具有較強的救助性質(zhì)。保障水平大多在1000元/人/月以下的標準，個別僅有300元/人/月。目前，在長期護理保險各試點城市的方案中，對于長期護理保險保障對象的給付額度差距也較大。這是由于各地收入水平存在差距、籌資渠道各不相同、當?shù)蒯t(yī)保資金結(jié)余情況差異較大等多方面原因所致。且對長期護理保險籌資渠道問題，業(yè)界存在“新設(shè)第六個社保險種”和“在現(xiàn)有險種框架內(nèi)拓寬籌資渠道”兩種觀點。因此在短時期內(nèi)，我國長期照護保障難以形成全國統(tǒng)一的制度規(guī)范，長期照護政策屬地化管理、資源分配不均衡的現(xiàn)象將持續(xù)存在。

（二）長期照護服務(wù)對象定位不準確。雖然我國長期照護服務(wù)對象定位經(jīng)歷了從依附型到獨立型，但仍存在定位不夠準確的問題。從失能的輕重程度上劃分，老年長期照護服務(wù)包括老化失能照料、病殘失能護理與失智老年人長期照護三類。其中，老化失能是人們無法逆轉(zhuǎn)的自然規(guī)律，與醫(yī)療服務(wù)的需求有著本質(zhì)區(qū)別。而目前長期照護服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)關(guān)系一直處于界定不清晰的狀態(tài)，經(jīng)?；煜兆o服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)的目標是疾病診治，長期照護服務(wù)的目標是生活照護。醫(yī)療服務(wù)是由醫(yī)院提供的，而屬于社會服務(wù)范疇的長期照護則是由老年服務(wù)機構(gòu)或老年照護機構(gòu)提供的。

（三）長期照護保障缺乏精準度。我國長期照護服務(wù)結(jié)構(gòu)失衡，服務(wù)未完全提供給真正需要照護的失能群體。這存在兩方面的原因，一是失能評估不夠精準，標準不統(tǒng)一、不規(guī)范；二是政府對于養(yǎng)老機構(gòu)的錯位補貼加深了供需矛盾，使政府的補貼沒能真正能起到促進照護服務(wù)發(fā)展的作用。

三、幾點思考

（一）加強頂層制度設(shè)計，制定全國統(tǒng)一的長期照護保障制度。在《老年人權(quán)益保障法》《殘疾人保障法》的法律基礎(chǔ)上，制定全國統(tǒng)一的長期照護保障制度，主要包括兩個層面：一是在長期護理保險的模式、責任分擔、受益范圍等問題上達成共識，將長期護理保險制度在試點的基礎(chǔ)上逐步推廣并規(guī)范化。二是在現(xiàn)階段各地制度分散基礎(chǔ)上，借鑒其他國家經(jīng)驗，加強相關(guān)制度的細節(jié)設(shè)計，進一步將失能評估標準統(tǒng)一化、服務(wù)標準統(tǒng)一化。

（二）優(yōu)化行政管理體制，明確責任分擔機制。在多元共擔基礎(chǔ)上，要優(yōu)化行政管理體制，長期照護服務(wù)涉及到養(yǎng)老服務(wù)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及殘疾人事業(yè)等多項社會保障制度安排，民政部、衛(wèi)健委、人社部等相關(guān)部門要形成統(tǒng)一規(guī)范的失能評估標準、護理服務(wù)標準以及專業(yè)照護機構(gòu)準入標準，并據(jù)此建立社會化的長期照護服務(wù)制度體系。在具體責任分擔中，進一步明確政府責任，分擔比例要合理，補貼要具有合理性與精準性，防止福利剛性和有效供給不足。對于經(jīng)濟困難的高齡失能老人，政府要發(fā)揮兜底保障作用，同時要鼓勵社會力量參與，提倡家庭的非正式化照護，給予家庭非正式化照護者一定的經(jīng)濟補貼。

（三）準確定位照護對象，健全長期照護服務(wù)體系。一是從學理角度看，長期照護服務(wù)對象不僅包括由于年老而導致的失能失智老人，還應該包括因病殘導致失能的人群。二是要厘清普通老年生活照料服務(wù)與年老機能衰退失能失智照護、病殘失能照護與醫(yī)療服務(wù)的關(guān)系，分別建立針對不同人群的服務(wù)保障體系，同時要與殘疾人相關(guān)政策、社會救助相關(guān)政策進行對接。三是從我國國情來看，機構(gòu)護理不是主要方向，未來老人照護的主體和主要模式應該是社區(qū)和家庭，要健全完善國家、社會、市場與家庭多元共擔，以居家、社區(qū)照護為基礎(chǔ)，機構(gòu)照護為補充的長期照護服務(wù)體系。

（四）從源頭抓起，加強長期照護人才隊伍建設(shè)。長期照護人員人才短缺、素質(zhì)不高是一個老生常談的話題。按照國際上失能老人與護理員3：1的配置標準計算，我國至少需要1400多萬護理員。實際上，全國現(xiàn)有養(yǎng)老護理從業(yè)人員僅30萬，其中鑒定合格的養(yǎng)老護理員只有4萬人，為吸納更多人從事養(yǎng)老護理工作，《養(yǎng)老護理員國家職業(yè)技能標準（2019年版）》放寬了養(yǎng)老護理員入職條件，以緩解養(yǎng)老護理人才短缺困境。與此同時，針對教育系統(tǒng)的專業(yè)設(shè)置同護理人才培養(yǎng)的基本渠道與現(xiàn)實脫節(jié)的現(xiàn)象，目前全國各高校設(shè)置的護理專業(yè)均面向醫(yī)院和臨床護理，只有及少數(shù)院校設(shè)置了社區(qū)及老年護理專業(yè)。部分職業(yè)院校開設(shè)了“老年服務(wù)與管理”專業(yè)，但培養(yǎng)的是養(yǎng)老院的運營管理人員，并非護理人員。即便如此，大部分學生畢業(yè)后也并不選擇養(yǎng)老和長期照護行業(yè)就業(yè)。因此，建議長期照護行業(yè)高素質(zhì)人才的培養(yǎng)，要從教育源頭抓起，在大專院校設(shè)置老年護理專業(yè)，為長期照護業(yè)培養(yǎng)高端護理人才和高級管理人才。只有有了職業(yè)化、專業(yè)化的長期照護人才隊伍，照護的整體質(zhì)量才能不斷提升。