王雙妮，王進(jìn)海

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化科，西安 710004)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管等引起咳嗽、咽喉部不適、哮喘、睡眠障礙等[1]，可發(fā)生于任何年齡段人群[2-7]，男性發(fā)病率高于女性[8]，主要與吸煙、飲酒、肥胖、幽門螺桿菌感染、遺傳、妊娠等有關(guān)[9-13]。隨著人們生活方式和飲食結(jié)構(gòu)的改變，全球范圍內(nèi)GERD發(fā)病率均呈逐年上升趨勢(shì)，發(fā)生率為8%～33%[14-15]，較多患者伴有精神癥狀，發(fā)生睡眠障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[16-19]，故GERD的治療研究備受廣大學(xué)者關(guān)注。既往人們通過閱讀綜述文獻(xiàn)了解某疾病領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn)，受主觀因素影響較大，而文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)是以文獻(xiàn)體系和文獻(xiàn)計(jì)量特征為研究對(duì)象，對(duì)已發(fā)布文獻(xiàn)的分布、數(shù)量、變化規(guī)律和定理進(jìn)行客觀分析，基于此探討其結(jié)構(gòu)、特征和規(guī)律[20]，可整體把握某領(lǐng)域研究現(xiàn)狀與趨勢(shì)。本研究以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)近5年發(fā)表GERD治療的相關(guān)文獻(xiàn)為研究對(duì)象，通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法、雙向聚類等方法分析GERD治療(生活調(diào)節(jié)、藥物、內(nèi)鏡、手術(shù))相關(guān)文獻(xiàn)的分布、數(shù)量、變化等，期望能為相關(guān)人員清晰了解GERD治療的研究現(xiàn)狀及后續(xù)深入研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1數(shù)據(jù)來源 登錄PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/)，以“gastroesophageal reflux”為主題詞，檢索時(shí)間為2014年1月1日至2019年8月3日，檢索式：( "Gastroesophageal Reflux/diet therapy"[Mesh] or "Gastroesophageal Reflux/drug therapy"[Mesh] or "Gastroesophageal Reflux/surgery"[Mesh] or "Gastroesophageal Reflux/therapy"[Mesh] )。將入選文獻(xiàn)以Choose Destination：file→Format：XML→Sort by：Most Recent→Create file導(dǎo)出，保存為XML格式的文件，包括文獻(xiàn)標(biāo)題、作者、單位、發(fā)表時(shí)間、期刊名稱、國(guó)家、語種、主題詞、摘要等基本信息。入選標(biāo)準(zhǔn)：原始研究論文、綜述等。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)發(fā)表、科普?qǐng)?bào)道、會(huì)議論文及消息等。

1.2研究方法 將收集到的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)2.0軟件，讀取和統(tǒng)計(jì)文獻(xiàn)信息嚴(yán)格按照軟件操作手冊(cè)和文獻(xiàn)方法[20-23]，根據(jù)普萊斯定律確定核心發(fā)文作者、機(jī)構(gòu)、發(fā)文國(guó)家、發(fā)文語種、高頻主題詞。用高頻主題詞生成GERD藥物治療相關(guān)文獻(xiàn)的詞篇矩陣[20]，導(dǎo)入gCLUTO1.0軟件繪制高頻主題詞的可視化山丘進(jìn)行雙向聚類分析，旨在精準(zhǔn)把握該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)，深入挖掘亞組信息，結(jié)合SPSS 22.0軟件繪制的聚類樹，分析GERD藥物治療現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)，可視化山丘的形狀和顏色代表聚類分析的結(jié)果，山丘體積越大，其包含的高頻主題詞數(shù)量越多；山丘頂端的顏色分別表示聚類中的研究對(duì)象標(biāo)準(zhǔn)差的大小，可表現(xiàn)為紅色、黃色、綠色、淺藍(lán)色或深藍(lán)色，紅色為低，藍(lán)色為高。山丘由高斯曲線組成，山峰獨(dú)立分布者提示聚類效果良好[21-24]。

2 結(jié) 果

2.1發(fā)文時(shí)間分布特征 共收集文獻(xiàn)1 981篇，2014年468篇、2015年427篇、2016年386篇、2017年382篇、2018年259篇、2019年1月1日至8月3日59篇。2019年文獻(xiàn)較少可能與網(wǎng)絡(luò)出版延遲于紙質(zhì)期刊有關(guān)。

2.2來源期刊分布特征 1 981篇藥物治療GERD相關(guān)的文獻(xiàn)，分布于538本期刊上，德國(guó)的SurgEndosc發(fā)文最多(79篇，占3.99%)；根據(jù)普萊斯定律，可確認(rèn)發(fā)文≥7篇的期刊為核心發(fā)文期刊，共有72本，它們累計(jì)發(fā)文占59.10%。發(fā)文量居前10位的期刊見表1，累計(jì)發(fā)文占21.15%。

表1 2014—2019年發(fā)表藥物治療GERD相關(guān)文獻(xiàn)前10位的期刊

2.3發(fā)文作者分布特征 第一作者發(fā)文最多的是比利時(shí)的Lechien JR(11篇，占0.56%)，其次為美國(guó)Schlottmann F，Yadlapati R，Patti MG，Vaezi MF及瑞典的Maret-Ouda J，他們并列第二位，均發(fā)文7篇。另外，1 981篇文獻(xiàn)中共有7 333位署名作者，美國(guó)的Patti MG和意大利的Savarino E署名文章最多(均為28篇，分別占1.41%)，根據(jù)普萊斯定律，確認(rèn)署名≥4篇的作者為核心發(fā)文作者，共有299位。署名前10位的作者見表2。

表2 2014—2019年發(fā)表藥物治療GERD相關(guān)文獻(xiàn)前10位的作者

2.4國(guó)家和語種分布特征 1 981篇文獻(xiàn)的發(fā)文期刊來源于47個(gè)國(guó)家，美國(guó)發(fā)文最多(940篇，47.45%)，根據(jù)普萊斯定律，可確認(rèn)發(fā)文≥23篇的國(guó)家為核心發(fā)文國(guó)家，見表3。文獻(xiàn)語種有17種，英語最多(1 785篇，占90.11%)，其次為德語(47篇)、俄語(36篇)，漢語排第4位，僅有30篇。

表3 2014—2019年發(fā)表藥物治療GERD相關(guān)文獻(xiàn)的核心發(fā)文國(guó)家

2.5高頻主題詞和雙向聚類分析 用BICOMS 2.0軟件統(tǒng)計(jì)主題詞出現(xiàn)頻次，共有2 255個(gè)主題詞，按照降冪排序，根據(jù)普萊斯定律和實(shí)際情況確認(rèn)主題詞出現(xiàn)頻次為18或以上者為高頻主題詞，可代表當(dāng)前GERD藥物治療現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)，累計(jì)占47.82%(表4)。據(jù)此生成高頻主題詞的詞篇矩陣，導(dǎo)入gCLUTO1.0軟件繪制高頻主題詞可視化山丘進(jìn)行該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的雙向聚類分析(圖1)，為了該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)的分析更加精準(zhǔn)，同時(shí)還導(dǎo)入SPSS 22.0軟件繪制高頻主題詞聚類樹(圖2)。由圖1～2可知質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)、抗酸劑、藻酸鹽、組胺H2拮抗劑等用法、不良反應(yīng)、劑量等(聚類0)和食管、食管括約肌、腹腔鏡等手術(shù)方法、療效及安全性評(píng)價(jià)(聚類1)是目前的研究熱點(diǎn)，后依次為GERD的治療、并發(fā)癥、診斷、病理生理學(xué)、流行病學(xué)、病因研究及問卷調(diào)查(聚類2)，胃底折疊術(shù)、疝修補(bǔ)、Hiatal術(shù)治療及并發(fā)癥的預(yù)防、腹腔鏡檢查等研究(聚類3)，聚類2和聚類3研究?jī)?nèi)容多而分散。

3 討 論

目前，我國(guó)GERD診斷率較低，規(guī)范化治療有待提高。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示我國(guó)的GERD患病率低于歐美國(guó)家，但呈上升趨勢(shì)，并與韓國(guó)和日本發(fā)病率接近[25]。因此，有必要通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析GERD治療現(xiàn)狀和研究熱點(diǎn)，為臨床醫(yī)師治療GERD提供指導(dǎo)。

3.1發(fā)文特征分析 本研究結(jié)果顯示，近5年發(fā)文數(shù)量呈逐年下降趨勢(shì)，表明GERD藥物治療這一問題已經(jīng)日趨成熟，與研究熱點(diǎn)轉(zhuǎn)移至胃底折疊術(shù)等手術(shù)治療GERD及PPI在GERD的用法、并發(fā)癥和診斷及病因等有關(guān)。發(fā)文期刊分布、國(guó)家分布、文獻(xiàn)語種及署名作者均以歐美國(guó)家學(xué)者居多，提示歐美國(guó)家在該領(lǐng)域具有較高的學(xué)術(shù)影響力，值得借鑒和參考。

3.2GERD治療的研究現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)分析

3.2.1GERD的藥物治療現(xiàn)狀分析 聚類0峰頂呈紅色，提示該聚類為目前的研究熱點(diǎn)。由可視化矩陣圖可知聚類0研究對(duì)象包括PPI及抗酸劑、藻酸鹽和組胺H2拮抗劑等的用法、不良反應(yīng)和給藥劑量等，最新研究有中國(guó)北京解放軍總院的研究發(fā)現(xiàn)PPI治療組患者的糞便菌群中鏈球菌、Veillonellaceae，Acidaminococcaceae，Micrococcaceae和Flavobacteriaceae的豐度高于非PPI治療組，長(zhǎng)期予PPI治療組胃黏膜微生物群豐度明顯高于短期PPI治療組[26]；PPI是治療喉咽反流的藥物，能改善患者味覺減退癥狀[27]；PPI治療喉咽反流優(yōu)于安慰劑的溫和優(yōu)勢(shì)及額外飲食治療，但研究間存在異質(zhì)性[28]；PPI是GERD和非甾體抗炎藥所致潰瘍的一線治療藥物，但長(zhǎng)期使用會(huì)增加基底腺息肉發(fā)展和嘔血的危險(xiǎn)[29]；長(zhǎng)期用PPI治療會(huì)增加患胃癌風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)通過測(cè)定嗜鉻粒蛋白A來調(diào)整劑量，在兒童和青年人中要慎用[30]；雷貝拉唑?qū)PI抵抗性反流性食管炎療效和安全性均較好，還可預(yù)防復(fù)發(fā)[31]；PPI藥物治療通常無法緩解反流癥狀，故中度至重度GERD患者建議考慮腹腔鏡磁括約肌增強(qiáng)微創(chuàng)治療，而不是增加PPI治療次數(shù)等[32]；巴西的研究發(fā)現(xiàn)質(zhì)子泵抑制劑或組胺H2受體拮抗劑可用于治療GERD患兒，但不能用于治療哮喘或非特異性胃食管反流癥狀[33]。長(zhǎng)期PPI治療的慢性反流患者常有持續(xù)性酸反流癥狀，它來源于酸袋，海藻酸鈉的非系統(tǒng)性反流抑制作用可以有效地治療酸袋[34]。目前的研究發(fā)現(xiàn)海藻酸鈉-抗酸劑聯(lián)合藥物替吉奧膠囊是一種有效且耐受性良好的治療方法，可減少有癥狀的GERD患者的反流癥狀和相關(guān)的消化不良反應(yīng)[35]。

表4 2014—2019年發(fā)表藥物治療GERD相關(guān)文獻(xiàn)的高頻主題詞

圖1 2014—2019年發(fā)表藥物治療GERD相關(guān)文獻(xiàn)的高頻主題詞聚類樹

0：聚類0；1：聚類1；2：聚類2；3：聚類3

3.2.2GERD手術(shù)治療現(xiàn)狀分析 聚類1峰頂呈紅色，提示該聚類也是目前的研究熱點(diǎn)。主要圍繞對(duì)食管、食管括約肌、腹腔鏡等手術(shù)方法、療效及安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括用新型雙腔開孔薄膜引流法進(jìn)行內(nèi)鏡負(fù)壓治療預(yù)防Ivor Lewis食管切除術(shù)后反流[36]；由于胃內(nèi)容物反流會(huì)引起食管炎、消化道狹窄、巴雷特食管，甚至食管癌，因此增加部分胃底折疊術(shù)非常重要，該選擇取決于外科醫(yī)師的偏好和專業(yè)知識(shí)[37]。經(jīng)口無切口胃底折疊術(shù)治療GERD療效和滿意度顯著提高，但需要繼續(xù)服用PPI[34]；腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)-雙道吻合術(shù)和食管下括約肌保留腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)后3年時(shí)，后者預(yù)防反流性食管炎效果好，還有利于預(yù)防貧血和營(yíng)養(yǎng)不良[38]?？傊?，聚類0和聚類1是目前的研究熱點(diǎn)，成果顯著，可供相關(guān)人員借鑒。

3.2.3GERD的并發(fā)癥、診斷以及手術(shù)治療的并發(fā)癥 聚類2和聚類3的峰頂均為綠色，提示類內(nèi)相似度較低，即研究?jī)?nèi)容比較分散，聚類2主要對(duì)GERD的治療、并發(fā)癥、診斷、病理生理學(xué)、流行病學(xué)、病因研究及問卷調(diào)查，如系統(tǒng)性硬化癥的慢性炎癥和血管變化特征，導(dǎo)致食管平滑肌萎縮和纖維化，食管遠(yuǎn)端蠕動(dòng)和食管下括約肌功能喪失，導(dǎo)致反流性疾病，可通過跨學(xué)科的創(chuàng)新技術(shù)快速有效治療GERD[39]；評(píng)估語音質(zhì)量可用于評(píng)價(jià)喉咽反流的治療結(jié)果[40]；GERD影響約20%的美國(guó)人口，隨著肥胖癥患病率的增加，GERD患病率可能會(huì)增加，通過健康教育引導(dǎo)患者健康行為對(duì)其預(yù)防和管理具有重要作用[41]。另外，聚類3研究對(duì)象有胃底折疊術(shù)、Barrett食管、肥胖、疝修補(bǔ)、Hiatal術(shù)治療及術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防和控制等。如胃食管反流手術(shù)后巨大食管裂孔疝再次手術(shù)與否主要由吞咽困難程度決定，均行腹腔鏡手術(shù)，無并發(fā)癥，病死率為0[42]；腹腔鏡輔助近端胃切除術(shù)與食管胃造口術(shù)采用雙瓣技術(shù)很少引起胃食管反流，盡管手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，吻合口狹窄率較高，但預(yù)防胃食管反流方面優(yōu)于OrVil技術(shù)[43]。總之，聚類2和聚類3研究?jī)?nèi)容比較分散，有深入挖掘的空間，可以繼續(xù)細(xì)化區(qū)分研究亞組，有望探索后續(xù)研究熱點(diǎn)。

綜上所述，GERD的治療包括藥物及手術(shù)治療，將研究結(jié)果客觀、真實(shí)、直接地展現(xiàn)給讀者，避免了既往綜述類文獻(xiàn)的局限性，具有較高的借鑒價(jià)值。本研究的不足之處是未對(duì)同期的中文文獻(xiàn)進(jìn)行分析，這將是下一步應(yīng)該加強(qiáng)關(guān)注的重點(diǎn)內(nèi)容。