張巧梅，席大力，康 成，李燕平

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院 a.血液科，b.病理科，c.檢驗(yàn)科，蘭州 730000)

非霍奇金淋巴瘤 (non-Hodgkin′s lymphoma，NHL)是一種常見(jiàn)的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，是淋巴細(xì)胞分化過(guò)程中的克隆性增生，90%的NHL是成熟B細(xì)胞淋巴瘤，患者發(fā)病的中位年齡為50歲[1]。診斷時(shí)通過(guò)骨髓活組織檢查評(píng)估NHL骨髓侵犯的發(fā)生率為30%～50%，不同病理類型NHL骨髓侵犯的發(fā)生率差異較大，其中B-NHL骨髓侵犯的發(fā)生率高于T-NHL[2-3]。而NHL患者骨髓是否受到侵犯是NHL分期的重要組成部分，故及早發(fā)現(xiàn)NHL侵犯骨髓對(duì)NHL患者的分期、療效及預(yù)后評(píng)估具有重要的臨床價(jià)值。由于淋巴瘤細(xì)胞侵犯骨髓的復(fù)雜性及淋巴瘤細(xì)胞形態(tài)的多樣性，骨髓活組織檢查為主要的診斷方法，目前其為診斷淋巴瘤侵犯骨髓的金標(biāo)準(zhǔn)，但還需要輔助其他檢查(流式細(xì)胞術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù))進(jìn)行精確診斷[4]。流式細(xì)胞術(shù)免疫檢測(cè)是對(duì)群體細(xì)胞中每個(gè)細(xì)胞是否表達(dá)特定抗原進(jìn)行分型，是必不可少的診斷步驟。流式細(xì)胞術(shù)分析骨髓是否受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯主要通過(guò)輕鏈限制性檢測(cè)和抗原錯(cuò)譯表達(dá)來(lái)判斷。本研究主要分析骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)在NHL患者骨髓侵犯診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取 2015年6月 至2018年11月蘭州大學(xué)第一醫(yī)院收治的NHL疑似骨髓侵犯患者150例。其中，男93例、女57例；年齡3～92歲，中位年齡58歲。B細(xì)胞淋巴瘤127例，T細(xì)胞淋巴瘤23例。以骨髓活組織檢查為NHL骨髓侵犯診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。所有患者的淋巴瘤病理診斷參照世界衛(wèi)生組織2008年造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)[5]。臨床分期參照Ann-Arbor分期[6]： Ⅰ 期7例， Ⅱ 期30例，Ⅲ期35例，Ⅳ期78例。其中，57例患者有不明原因的反復(fù)發(fā)熱(經(jīng)常體溫38 ℃以上)、盜汗及無(wú)其他原因體重減輕。

1.2方法 用2%利多卡因2～4 mL局部麻醉后于患者髂(前)后上棘穿刺。先行骨髓穿刺術(shù)，抽吸0.2 mL骨髓液涂片6張，更換10 mL無(wú)菌注射器，抽取骨髓液1 mL經(jīng)乙二胺四乙酸二鉀抗凝，進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)檢查。

1.2.1骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 選擇制作良好的骨髓涂片，進(jìn)行瑞氏-姬姆薩染色，然后用油鏡(×1 000)在體尾交界處進(jìn)行有核細(xì)胞形態(tài)學(xué)觀察并分類計(jì)數(shù)200個(gè)有核細(xì)胞。淋巴瘤細(xì)胞骨髓侵犯的診斷參考文獻(xiàn)[7]：骨髓涂片有核細(xì)胞分類中淋巴瘤細(xì)胞≥5%者診斷為NHL骨髓侵犯；骨髓涂片有核細(xì)胞分類中淋巴瘤細(xì)胞≥20%者診斷為淋巴瘤細(xì)胞白血病。

1.2.2流式細(xì)胞術(shù)檢查 采取乙二胺四乙酸二鉀抗凝骨髓標(biāo)本，由同一檢驗(yàn)師對(duì)6色流式細(xì)胞儀進(jìn)行質(zhì)量控制及標(biāo)準(zhǔn)操作。用直接免疫標(biāo)記法進(jìn)行免疫分型檢測(cè)。儀器為美國(guó)BD公司生產(chǎn)的雙激光管FACS-CantoⅡ型流式細(xì)胞儀，使用分析軟件DIVA分析10 000個(gè)細(xì)胞抗原的表達(dá)情況。采用CD45/側(cè)向角散射設(shè)門(mén)圈定異常細(xì)胞群，并通過(guò)CD3和CD20的表達(dá)情況來(lái)區(qū)別瘤細(xì)胞來(lái)源于T細(xì)胞系或B 細(xì)胞系，其中B淋巴細(xì)胞淋巴瘤根據(jù)瘤細(xì)胞是否表達(dá)CD5、CD10分為4組：CD5+、CD10-常見(jiàn)于慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤及邊緣帶淋巴瘤等；CD5-、CD10+常見(jiàn)于濾泡性淋巴瘤、伯基特淋巴瘤、彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤等；CD5+、CD10+常見(jiàn)于濾泡性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤等；CD5-、CD10-常見(jiàn)于邊緣帶淋巴瘤、毛細(xì)胞白血病等,再進(jìn)一步根據(jù)CD23、CD43、CD123、CD103、CD79鑒別上述疾病。T細(xì)胞淋巴瘤常見(jiàn)于CD3、CD5強(qiáng)度改變，自然殺傷細(xì)胞腫瘤常見(jiàn)CD2、CD7、CD56、CD8、CD16的改變，血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤常用CD7、CD3表達(dá)下降；外周T細(xì)胞淋巴瘤通常有CD5、CD7缺失[8]。兩種方法中任一方法陽(yáng)性即為聯(lián)合診斷陽(yáng)性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，診斷價(jià)值采用受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC曲線)評(píng)價(jià)，ROC曲線下面積越大診斷價(jià)值越大，ROC曲線下面積為0.5～0.7表示診斷價(jià)值較低，0.7～0.9表示診斷價(jià)值中等，0.9以上表示診斷價(jià)值較高。

2 結(jié) 果

2.1骨髓活組織檢查結(jié)果 經(jīng)骨髓活組織檢查最終確診骨髓侵犯患者54例，未侵犯患者96例。不同病理類型NHL骨髓侵犯結(jié)果：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤71例，其中骨髓侵犯15例；濾泡細(xì)胞性淋巴瘤13例，其中骨髓侵犯5例；慢性淋巴細(xì)胞白血病/小淋巴細(xì)胞淋巴瘤13例，其中骨髓侵犯11例；間變大細(xì)胞型淋巴瘤8例，其中骨髓侵犯2例；套細(xì)胞淋巴瘤8例，其中骨髓侵犯3例；淋巴漿細(xì)胞淋巴瘤 7例，其中骨髓侵犯5例；自然殺傷細(xì)胞/T細(xì)胞淋巴瘤7例，其中骨髓侵犯1例；黏膜相關(guān)淋巴組織結(jié)外邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤6例，其中骨髓侵犯1例；邊緣型淋巴瘤4例，其中骨髓侵犯3例；外周T細(xì)胞淋巴瘤4例，其中骨髓侵犯2例；T母細(xì)胞淋巴瘤3例，伴骨髓侵犯；B母細(xì)胞淋巴瘤2例，伴骨髓侵犯；伯基特淋巴瘤1例，伴骨髓侵犯；介于伯基特/彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤不能分類的淋巴瘤、血管免疫母細(xì)胞性T細(xì)胞淋巴瘤、縱隔大B細(xì)胞淋巴瘤各1例，這 3例中未見(jiàn)骨髓侵犯。

2.2骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合診斷NHL骨髓侵犯的結(jié)果 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性率為30.67%(46/150)，高于單獨(dú)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)[22.67%(34/150)]、流式細(xì)胞術(shù)[27.33%(41/150)]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷NHL骨髓侵犯的靈敏度、特異度、約登指數(shù)、正確率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值和陽(yáng)性似然比均低于流式細(xì)胞術(shù)，陰性似然比高于流式細(xì)胞術(shù)；聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度、約登指數(shù)和陰性預(yù)測(cè)值均高于兩種方法單獨(dú)檢測(cè)，特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性似然比和陰性似然均低于兩種方法單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表1和表2。

表1 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和聯(lián)合診斷NHL骨髓侵犯的結(jié)果 (例)

表2 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能

2.3骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合評(píng)價(jià)NHL骨髓侵犯的ROC曲線分析 NHL骨髓侵犯以骨髓病理檢查即骨髓活組織檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線，見(jiàn)圖1。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)的ROC曲線下面積為0.763，流式細(xì)胞術(shù)為0.843，兩種方法聯(lián)合檢測(cè)為0.853，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合檢測(cè)的診斷價(jià)值中等，且兩種方法聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積大于單獨(dú)檢測(cè)。見(jiàn)表3。

ROC：受試者工作特征

表3 骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、流式細(xì)胞術(shù)和兩種方法聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線下面積及相關(guān)參數(shù)評(píng)價(jià)

ROC:受試者工作特征

3 討 論

NHL是原發(fā)于淋巴組織的惡性腫瘤，具有很高的侵襲性，可以擴(kuò)散至全身各組織。由于淋巴組織與血液系統(tǒng)密切相關(guān)，所以骨髓也容易受淋巴瘤細(xì)胞侵犯，表現(xiàn)出不同的癥狀和體征，骨髓浸潤(rùn)和(或)其他組織侵犯的患者處于Ⅳ期，提示預(yù)后不良[9]。Sheikhpour等[10]報(bào)道，西方國(guó)家T細(xì)胞淋巴瘤約占所有NHL的12.98%。而Ko等[11]報(bào)道，亞洲的T細(xì)胞NHL發(fā)病率高于西方國(guó)家，本研究結(jié)果與該結(jié)果一致。NHL侵犯骨髓早期缺乏特異性臨床特征，而NHL是否侵犯骨髓作為淋巴瘤分期的一部分，對(duì)早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療淋巴瘤骨髓侵犯患者具有重要的臨床價(jià)值。目前，骨髓活組織檢查及免疫組織化學(xué)染色評(píng)估仍是檢測(cè)淋巴瘤骨髓侵犯的標(biāo)準(zhǔn)方法。近年來(lái)，流式細(xì)胞術(shù)分析已成為淋巴瘤骨髓侵犯檢測(cè)的常規(guī)方法。雖然流式細(xì)胞術(shù)提供了高靈敏度及更具客觀性的結(jié)果，但其無(wú)法代替骨髓病理學(xué)檢查[12]。不同病理類型的淋巴瘤浸潤(rùn)模式常有所不同。Sovani等[13]對(duì)511例淋巴瘤骨髓侵犯患者的浸潤(rùn)模式進(jìn)行回顧性分析，將淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)骨髓模式分為彌散型、小梁旁型、間質(zhì)型、結(jié)節(jié)型和竇內(nèi)型。當(dāng)骨髓穿刺涂片有少量淋巴瘤細(xì)胞或骨髓標(biāo)本被外周血稀釋時(shí)，很難確認(rèn)NHL骨髓侵犯，然而骨髓活組織檢查能較全面地了解骨髓組織的完整結(jié)構(gòu)，所以確診淋巴瘤骨髓侵犯時(shí)骨髓活組織檢查的陽(yáng)性率明顯高于骨髓涂片[14-15]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查操作簡(jiǎn)單，取材方便，形態(tài)清晰，且淋巴瘤細(xì)胞均有各自的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征，當(dāng)骨髓涂片中找到5%以上形態(tài)異常的淋巴細(xì)胞時(shí)，可懷疑為淋巴瘤細(xì)胞骨髓侵犯，應(yīng)進(jìn)一步行骨髓活組織檢查及免疫組織化學(xué)染色以確定骨髓是否受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯[16]。流式細(xì)胞術(shù)主要通過(guò)輕鏈限制性檢測(cè)和抗原錯(cuò)譯表達(dá)判斷異常細(xì)胞克隆，其根據(jù)免疫表型的特征對(duì)淋巴瘤進(jìn)行分型，且在淋巴瘤診斷及鑒別診斷中具有重要價(jià)值。

本研究中，NHL不同病理類型淋巴瘤骨髓侵犯的發(fā)生率與陳青等[17]的研究結(jié)果基本一致；骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)的陽(yáng)性檢出率分別為22.67%和27.33%，兩種方法聯(lián)合檢測(cè)的陽(yáng)性檢出率為30.67%，這與齊貞光[18]的報(bào)道基本一致。本研究中，8例NHL患者骨髓涂片中可見(jiàn)可疑淋巴瘤細(xì)胞<5%，其中4例骨髓活組織檢查及流式細(xì)胞術(shù)均為陰性，再次換部位穿刺骨髓活組織檢查為陽(yáng)性，4例中2例確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤骨髓侵犯，1例為伯基特淋巴瘤骨髓侵犯,1例為外周T細(xì)胞淋巴瘤骨髓侵犯；另外4例中，2例第3次骨髓活組織檢查為陽(yáng)性，2例為陰性，表明多次換部位穿刺進(jìn)行骨髓活組織檢查可提高NHL骨髓侵犯的陽(yáng)性檢出率。13例NHL患者經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)未發(fā)現(xiàn)淋巴瘤細(xì)胞，而經(jīng)骨髓活組織檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者骨髓受到侵犯，流式細(xì)胞術(shù)出現(xiàn)假陰性的原因可能有：①T細(xì)胞淋巴瘤中少量的淋巴瘤細(xì)胞易與反應(yīng)性T細(xì)胞混合，不容易被檢出[19]；②一些大細(xì)胞容易被實(shí)驗(yàn)前處理破壞，如彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤細(xì)胞[20]。骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)淋巴瘤細(xì)胞陰性的20例骨髓標(biāo)本經(jīng)骨髓活組織檢查發(fā)現(xiàn)17例NHL患者骨髓受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯，而經(jīng)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)8例NHL患者骨髓受到淋巴瘤細(xì)胞的侵犯，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢測(cè)出現(xiàn)假陰性的原因主要集中在形態(tài)學(xué)表現(xiàn)為輕度異常的淋巴瘤細(xì)胞，如濾泡細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤，此時(shí)應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)和骨髓活組織檢查聯(lián)合檢測(cè)可以幫助確定淋巴細(xì)胞是否為克隆性改變。研究表明，18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT具有最佳的陰性預(yù)測(cè)值，其可用于檢測(cè)小兒淋巴瘤的骨髓浸潤(rùn)，以減少患兒侵入性檢查[21]。

本研究結(jié)果顯示，骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)診斷NHL骨髓侵犯的靈敏度、特異度均低于流式細(xì)胞術(shù)，表明骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)在診斷NHL侵犯骨髓方面存在很大局限性，尤其對(duì)骨髓中瘤細(xì)胞比例較低及形態(tài)輕度改變的類型，容易漏診。另外，淋巴細(xì)胞反應(yīng)性增生比例較高時(shí)容易誤診為淋巴瘤骨髓侵犯；而流式細(xì)胞術(shù)可以對(duì)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)漏診和誤診的局限性做出補(bǔ)充，兩種方法聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度明顯高于單獨(dú)檢測(cè)，但兩種方法聯(lián)合檢測(cè)的特異度低于單獨(dú)檢測(cè)，ROC曲線下面積顯著高于單獨(dú)檢測(cè)，表明兩種方法聯(lián)合檢測(cè)優(yōu)于單獨(dú)檢測(cè)。目前，骨髓活組織檢查、骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)NHL侵犯骨髓均為侵入性檢查，且骨髓活組織檢查和流式細(xì)胞術(shù)檢查費(fèi)用相對(duì)較昂貴，對(duì)于淋巴瘤細(xì)胞高度異型性的NHL類型患者可選擇簡(jiǎn)單快捷的骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)方法；對(duì)輕度異型性的NHL類型患者，形態(tài)學(xué)不易識(shí)別且可疑的患者可進(jìn)一步進(jìn)行流式細(xì)胞術(shù)和骨髓活組織檢查。

骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查是評(píng)價(jià)NHL分期的一種簡(jiǎn)單有效的方法，雖然其不能代替骨髓活組織檢查，但對(duì)于高度異形的淋巴瘤細(xì)胞很容易識(shí)別，可做出提示性的診斷。而流式細(xì)胞術(shù)通過(guò)細(xì)胞分化抗原的檢測(cè)對(duì)骨髓病理形態(tài)學(xué)不確定的結(jié)果進(jìn)行補(bǔ)充，可客觀準(zhǔn)確地判斷出異常細(xì)胞的表型特征，兩者互相補(bǔ)充，聯(lián)合影像學(xué)檢查(18F-氟代脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像/CT)可提高NHL骨髓侵犯的陽(yáng)性檢出率，避免造成漏診及誤診。NHL侵犯骨髓的模式較多，其早期發(fā)現(xiàn)對(duì)NHL的治療方案及預(yù)后具有重要意義，未來(lái)需進(jìn)一步研究敏感性和特異性更高的診斷技術(shù)。