許逢明 尹靜雯 姚嵐 黃貴芝

[摘 要]住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求住院醫(yī)師在規(guī)培醫(yī)師的指導(dǎo)下，通過完成一定數(shù)量的臨床診療任務(wù)達(dá)到培訓(xùn)的目標(biāo)。根據(jù)培訓(xùn)計劃要求，各培訓(xùn)基地開展了住院醫(yī)師臨床技能模擬培訓(xùn)、教學(xué)查房及病例討論等教學(xué)活動，但日常診療教學(xué)活動沒得到應(yīng)有的重視。日常診療教學(xué)活動是經(jīng)典、重要的臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)方法，在住培過程應(yīng)該得到重視及積極推進(jìn)。

[關(guān)鍵詞]日常診療;教學(xué)活動;住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

[作者簡介]許逢明（1966—），男，海南萬寧人，臨床醫(yī)學(xué)碩士，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒童醫(yī)學(xué)中心主任醫(yī)師，副教授，主要從事兒科臨床診療及教學(xué)研究工作。

[中圖分類號] G640[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1674-9324（2020）46-0-03[收稿日期] 2020-10-01

臨床醫(yī)學(xué)是一門實踐性很強的經(jīng)驗科學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)生只有通過反復(fù)的臨床實踐才能掌握臨床診療技術(shù)并養(yǎng)成良好的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，成為一名合格的醫(yī)生。日常診療教學(xué)活動是經(jīng)典、重要的臨床醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)方法，在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程中具有積極的作用。但隨著病人維權(quán)意識的增強及醫(yī)療糾紛的增多，這種臨床教學(xué)活動受到很大限制，醫(yī)學(xué)模擬教育應(yīng)運而生并得到迅速發(fā)展。住培是指臨床醫(yī)學(xué)生在完成院校學(xué)習(xí)后進(jìn)入培訓(xùn)基地，以住院醫(yī)師身分參加以提高臨床能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)，是臨床醫(yī)生成才的必由之路。如何在住培中開展日常診療教學(xué)活動以提高培訓(xùn)質(zhì)量值得思考。本文對日常診療教學(xué)活動在住培中的作用進(jìn)行初步探討，旨在促進(jìn)住培臨床教學(xué)活動的進(jìn)一步優(yōu)化，以利于培訓(xùn)質(zhì)量的提高。

一、住培的臨床教學(xué)活動現(xiàn)狀

自2014年下半年起，國家全面啟動住培工作，目前為止全國已認(rèn)定759家住培基地，其中西醫(yī)住培基地674家，中醫(yī)住培基地185家。在這些培訓(xùn)基地醫(yī)院中，除醫(yī)學(xué)院校附屬醫(yī)院及少部分醫(yī)院外，多數(shù)醫(yī)院沒有承擔(dān)過臨床教學(xué)工作，臨床醫(yī)師沒有接受過系統(tǒng)規(guī)范的臨床教學(xué)方法培訓(xùn)，從管理層到醫(yī)師隊伍，存在臨床教學(xué)理念、教學(xué)意識淡薄，教學(xué)方法和教學(xué)規(guī)范欠缺的現(xiàn)象[1]。

為了盡快提高培訓(xùn)基地醫(yī)院住培臨床教學(xué)工作的質(zhì)量，國家投入大量資金用于培訓(xùn)基地臨床技能培訓(xùn)中心及培訓(xùn)設(shè)備設(shè)施建設(shè)，出臺相關(guān)文件，并從不同層面組織開展師資能力培訓(xùn)等教學(xué)能力建設(shè)工作，明顯改善了培訓(xùn)基地的臨床教學(xué)條件，強化了培訓(xùn)基地的臨床教學(xué)理念，提高了培訓(xùn)基地臨床技能的模擬教學(xué)等教學(xué)能力，各種臨床教學(xué)活動、臨床技能的模擬培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例討論和小講課得到明顯強化，質(zhì)量也有了明顯提升，一定程度上提高了培訓(xùn)基地的臨床教學(xué)質(zhì)量。

住培是住院醫(yī)師在規(guī)培醫(yī)師的指導(dǎo)下通過完成一定數(shù)量的診療工作達(dá)到培訓(xùn)目標(biāo)的。更多的教學(xué)資源存在于日常的診療活動中，住院醫(yī)師如何在完成日常診療工作的同時得到教導(dǎo)、培養(yǎng)，是住培非常關(guān)鍵和實質(zhì)性的問題，關(guān)乎住院醫(yī)師能否很好地完成培訓(xùn)任務(wù)，達(dá)到勝任崗位能力的目標(biāo)。但這一問題似乎在臨床技能的模擬培訓(xùn)、教學(xué)查房、病例討論和小講課等臨床教學(xué)活動中沒得到應(yīng)有的重視。

二、醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)在住培中的作用

出于對患者人權(quán)的尊重，維護(hù)患者的權(quán)益，傳統(tǒng)臨床教學(xué)不得不面臨著一些實際問題，如何在臨床教學(xué)中避免對患者的不利或傷害，是住培面臨的嚴(yán)峻課題。隨著模擬技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)模擬教育近十幾年得到迅速發(fā)展。從簡單的模型到高度仿真的模擬器及虛擬情境，為臨床醫(yī)學(xué)教育提供了非常廣闊的平臺。臨床醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師可利用各種模型、高仿真器或虛擬情境的模擬，反復(fù)訓(xùn)練臨床基本技能、?？萍寄芗芭R床綜合技能，通過反復(fù)訓(xùn)練可顯著提高住院醫(yī)師的專業(yè)知識水平、臨床技能水平及臨床綜合能力等，凸顯了模擬教學(xué)在臨床教學(xué)上的優(yōu)勢，包括安全性、可重復(fù)性、可操控性等。通過這種模擬訓(xùn)練，不僅可以提高學(xué)員臨床診療綜合能力，同時提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)興趣和自信心，成為臨床醫(yī)師培訓(xùn)的一種新趨勢[2，3]。但模擬培訓(xùn)面對的是仿真模型，缺少情感方面的交集及觸動，教學(xué)內(nèi)容及情境也是在定制好的固有框架內(nèi)進(jìn)行，所有問題都是設(shè)計好的，缺少實際病人的情感性、多變性、靈活性。實際中醫(yī)生面對的病人是多維的，生活經(jīng)歷、工作背景、教育程度、文化修養(yǎng)、知識水平和社會地位不同，他們的性格、情感、興趣和生活習(xí)慣也不同，這些都與疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后密切相關(guān)，病人受多重因素的影響，病情會更加復(fù)雜多變。這些多維性的因素是很難模擬及提前設(shè)計的，但這恰恰是住院醫(yī)師成長過程要切切實實思考、學(xué)習(xí)和掌握的技能，因此，僅僅有在固有框架內(nèi)的模擬培訓(xùn)等教學(xué)活動對于住院醫(yī)師的培養(yǎng)是不夠的，它們只是住培臨床教學(xué)初始階段的方法之一，或作為臨床教學(xué)方法的必要補充。

三、教學(xué)查房在住培中的作用

教學(xué)查房是指在臨床教師的組織下，以學(xué)員問題為導(dǎo)向，以真實臨床病例為載體，以學(xué)員為主導(dǎo)，臨床教師為引導(dǎo)，以解決臨床實際問題達(dá)到提高臨床知識、技能、臨床思維及人文素養(yǎng)等綜合能力水平為目標(biāo)的教學(xué)活動。它是臨床醫(yī)學(xué)生及住院醫(yī)師培養(yǎng)過程的重要教學(xué)活動之一，在提高住院醫(yī)師診療能力特別是臨床思維能力方面與病例討論一樣具有重要作用。

自全面正式開展住培以來，國家要求各輪轉(zhuǎn)科室、專業(yè)基地必須開展每月不少于2次的教學(xué)查房活動，住培各管理層都非常重視教學(xué)查房工作，制定了教學(xué)查房活動規(guī)范，并從不同層面廣泛開展了教學(xué)查房師資培訓(xùn)工作，明顯提高了臨床教師教學(xué)查房水平，使教學(xué)查房質(zhì)量得到普遍提高。在各級各層的住培工作督導(dǎo)檢查中，教學(xué)查房也成為必不可少的動作之一，這為教學(xué)查房活動的普及推廣提供了動力。

在住培過程中，教學(xué)查房活動次數(shù)不多，每個科室每個月2～4次。就每位住院醫(yī)師在某一輪轉(zhuǎn)科室來說，其參與的教學(xué)查房活動是很少的;因此，每位住院醫(yī)師在某一輪轉(zhuǎn)科室通過教學(xué)查房所獲得的知識、技能是有限的，所涉及到的知識面比較狹窄。一些輪轉(zhuǎn)以臨床思維為主要培訓(xùn)目標(biāo)，教學(xué)查房活動的問題內(nèi)容已固定好，周期性重復(fù)不變，使教學(xué)查房的教學(xué)內(nèi)容更加單一、過程機械化，學(xué)員參與的主動性、積極性不高。因此，教學(xué)查房在住培過程中只能作為一種輔助、補充的教學(xué)活動，必須在重視教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)活動的同時高度重視日常診療教學(xué)活動。

四、日常診療教學(xué)活動在住培中的作用

日常診療工作是指醫(yī)務(wù)人員借助各種方法、技術(shù)，對患者做出疾病判斷、開展治療和護(hù)理、幫助其恢復(fù)健康的各種活動，具體體現(xiàn)在問診、體格檢查、輔助檢查、治療過程、知情溝通、隨診觀察等過程中。而這一過程的每個環(huán)節(jié)都包含著有用的臨床教學(xué)元素，包括臨床知識、臨床技能、溝通技巧、臨床思維、職業(yè)素養(yǎng)等。臨床醫(yī)師就是在日復(fù)一日地重復(fù)這些臨床診療工作，在工作中不斷遇到問題、思考問題、解決問題，從中不斷積累、豐富知識及經(jīng)驗，提高自己的臨床技能及崗位勝任能力，從而成長為一名合格的臨床醫(yī)生。

日常診療的教學(xué)活動是對臨床實際病人開展的教學(xué)活動，無論是病情或情感都具有真實性、多變性等特點，具有很多模擬教學(xué)不可模擬的重要元素。在充分尊重患者的基礎(chǔ)上，開展日常診療教學(xué)活動，可以使住院醫(yī)師在參與病人診療過程中獲得直接的學(xué)習(xí)機會，在指導(dǎo)老師的引導(dǎo)、幫助下獲得有用的專業(yè)知識，掌握專業(yè)技術(shù)，提高臨床思維能力和溝通合作能力，提升職業(yè)道德和人文素養(yǎng)等。通過反復(fù)日常診療工作的情境經(jīng)歷，使住院醫(yī)師在最大的專業(yè)廣度和深度中獲得臨床診療能力、溝通合作能力、組織協(xié)調(diào)能力的學(xué)習(xí)、鍛煉，培養(yǎng)住院醫(yī)師崗位勝任能力。“病人是最好的老師”，這一經(jīng)典名言一直被臨床醫(yī)學(xué)家推崇。因此，在積極開展模擬教學(xué)的同時，必須高度重視日常診療教學(xué)活動。床邊教學(xué)仍然是臨床醫(yī)學(xué)教育中的最重要和主要的方法[3，4]。

五、日常診療教學(xué)活動的基本要求

（一）日常診療教學(xué)的類型

日常診療教學(xué)活動分為兩個類型：一類是隨機性教學(xué)，就是在日常診療工作中遇到的隨時需要思考、解決的問題，它可能是病情變化出現(xiàn)的新表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果包含的意義及決策，也可能是操作過程中出現(xiàn)的新問題等，這些問題具有很大的隨機性。另一類是計劃性教學(xué)，就是在日常診療過程中有計劃、有目的地去思考、解決的問題，例如早上醫(yī)療查房、一些診療操作技術(shù)、病情知情溝通等。在開展這些診療活動前，指導(dǎo)老師可結(jié)合診療需要及教學(xué)大綱要求進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃伎?、?zhǔn)備，有計劃地在完成日常診療過程中實施相關(guān)的臨床教學(xué)工作。這種計劃性教學(xué)中也可能包含著隨機性內(nèi)容。

（二）日常診療教學(xué)活動對指導(dǎo)老師的要求

第一，明確職責(zé)，具備強烈的責(zé)任感和良好的教學(xué)意識。作為培訓(xùn)基地的指導(dǎo)老師，工作職責(zé)已經(jīng)不單是醫(yī)療任務(wù)，培養(yǎng)住院醫(yī)師、指導(dǎo)他們開展日常診療工作、扎實提高他們崗位勝任能力已成為指導(dǎo)老師的主要職責(zé)。作為指導(dǎo)老師必須明確自己肩負(fù)的職責(zé)，明確住培教學(xué)任務(wù)，有強烈的教學(xué)責(zé)任感，有目的地去開展住培的臨床教學(xué)工作，在工作中逐漸養(yǎng)成良好的教學(xué)意識。只有這樣才可能在日常的診療工作中開展好教學(xué)活動。

第二，具有熟練的臨床技能及豐富的與實踐相結(jié)合的能力。無論是隨機性還是計劃性開展臨床教學(xué)活動，都需要指導(dǎo)老師具備熟練規(guī)范的操作技能及豐富的醫(yī)學(xué)知識，并且能把實踐經(jīng)驗與知識有機結(jié)合起來形成教學(xué)資源的能力，特別是隨機性臨床教學(xué)更需要這種能力。在日常診療工作中隨時出現(xiàn)需要思考及解決的問題，如巡視病人時發(fā)現(xiàn)新的癥狀和體征、檢驗結(jié)果臨時報告、外科換藥時發(fā)現(xiàn)傷口出現(xiàn)新的問題等，住院醫(yī)師面對這種狀況往往不知如何處理，這時指導(dǎo)老師就必須利用自己的經(jīng)驗及知識引導(dǎo)住院醫(yī)師進(jìn)行分析處理，完成相應(yīng)的臨床診療任務(wù)，達(dá)到教和學(xué)的目的。

第三，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維及現(xiàn)場教學(xué)的方法技巧。計劃性臨床教學(xué)是指導(dǎo)老師根據(jù)教學(xué)目的進(jìn)行備課后開展的，既可以是現(xiàn)場情境或模擬情境的純粹教學(xué)，也可是日常診療活動如晨間查房教學(xué)。日常診療活動的計劃性臨床教學(xué)和隨機性臨床教學(xué)都是以解決患者診療問題為第一目標(biāo)，在此基礎(chǔ)上有目的地開展相應(yīng)的臨床教學(xué)工作。日常診療活動可用于臨床教學(xué)的內(nèi)容非常豐富，隨機性強，但可用于教學(xué)的時間相對零碎、短暫，指導(dǎo)老師必須根據(jù)教學(xué)大綱目標(biāo)要求，結(jié)合診療工作中的問題迅速組織教學(xué)思路，通過引導(dǎo)、指導(dǎo)住院醫(yī)師運用學(xué)過的醫(yī)學(xué)知識解決具體臨床問題，在解決具體臨床問題中培養(yǎng)住院醫(yī)師的應(yīng)用性學(xué)習(xí)和經(jīng)驗積累、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床思維、有效的醫(yī)患溝通技巧等，形成與臨床診療工作密切結(jié)合的高效的臨床教學(xué)活動。同時，指導(dǎo)老師要注意評估住院醫(yī)師的診療能力，并及時做出反饋，使住院醫(yī)師能得到更好的提高。當(dāng)然，這個過程中指導(dǎo)老師要做好現(xiàn)場的組織調(diào)控，既解決診療問題，讓病人感覺醫(yī)生在為他服務(wù)，又完成臨床教學(xué)任務(wù)。

第四，較高的人文素養(yǎng)及表率作用。人文素養(yǎng)的培育是住院醫(yī)師必須具備的重要要素，而人文素養(yǎng)的提高不是從課堂或書本上得來的，而是在不斷的診療活動中培養(yǎng)形成的。指導(dǎo)老師在臨床帶教過程中，其醫(yī)療行為的每一個動作、對患者說的每一句話，都影響著其帶教的住院醫(yī)師，都對住院醫(yī)師的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)的養(yǎng)成起著至關(guān)重要的作用[5]。所以培養(yǎng)住院醫(yī)師良好的人文素養(yǎng)最好方法是指導(dǎo)老師在日常診療活動過程中的每一個細(xì)節(jié)都要體現(xiàn)出良好的人文素養(yǎng)，造就良好的人文醫(yī)療環(huán)境，讓住院醫(yī)師在這樣的環(huán)境氛圍中，潛移默化養(yǎng)成醫(yī)德高尚的人文素養(yǎng)。

總之，日常診療教學(xué)活動是經(jīng)典、重要的醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)方法，在臨床教學(xué)過程中具有不可取代的位置。在住培教學(xué)過程中，臨床模擬教學(xué)、教學(xué)查房、病例討論等教學(xué)活動只是臨床教學(xué)的補充方法和手段，在維護(hù)患者權(quán)益的同時，堅持開展日常診療教學(xué)活動仍是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)的主要方式。

參考文獻(xiàn)

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Abstract： Resident standardized training requires resident doctors to complete a certain number of clinical diagnosis and treatment tasks under the guidance of regular doctors to achieve the training goals. According to the requirements of the training plan， teaching activities are carried out in each training base such as clinical skills simulation training， teaching rounds and case discussion， but the teaching activities based on daily diagnosis and treatment do not receive enough attention. Daily diagnosis and treatment teaching activities are not classic and important clinical practice teaching methods， which should be valued and actively promoted in the training process.

Key words： daily diagnosis and treatment; teaching activities; resident standardized training