王 濟(jì) ，趙永烈 ，王 琦

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)家中醫(yī)體質(zhì)與治未病研究院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029）

疼痛是人體的一種生理、心理感受。在正常生理?xiàng)l件下，疼痛提供軀體受到威脅的警報(bào)，是不可缺少的生命保護(hù)功能。但在病理?xiàng)l件下，疼痛是很多疾病具有的共同癥狀，往往與自主神經(jīng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)反射、心理和情緒反應(yīng)交織在一起，給患者帶來(lái)痛苦。由于慢性疼痛涉及臨床各科的多種疾病，包括一些重大疾病和疑難疾病，因此目前學(xué)界公認(rèn)，慢性疼痛不僅是一種癥狀，它本身也可以是一種疾病，是臨床的一大難題[1]。中國(guó)于20世紀(jì)70年代末開始成立疼痛專科以研究和診治疼痛性疾病，近年來(lái)疼痛學(xué)科得到了飛速的發(fā)展。

國(guó)際疼痛研究學(xué)會(huì)（IASP）對(duì)疼痛的定義是：一種與組織損傷或潛在的損傷相關(guān)的不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)。根據(jù)疼痛的病因、部位、性質(zhì)和時(shí)程，可將其分為兩大類：傷害性疼痛和病理性疼痛。病理性疼痛又分為炎性疼痛、神經(jīng)病理性疼痛和精神（心理）性疼痛。也可按照疼痛的部位分為：頭面部疼痛、胸背部疼痛、腰骶部疼痛、腹部疼痛、四肢疼痛等[2]。中醫(yī)論述疼痛的專著較少，也沒有對(duì)疼痛性疾病進(jìn)行系統(tǒng)的分類，《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》教材中有關(guān)疼痛性疾病的內(nèi)容包括頭痛、身痛、胃脘痛、腹痛、腰痛等[3]。

近年來(lái)隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)的發(fā)展，體質(zhì)分類、體病相關(guān)思想以及“辨體論治”的診療方法已廣泛應(yīng)用到臨床各科疾病的診療中，但目前在疼痛性疾病中的應(yīng)用尚少有人研究。筆者根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)理論，以及跟隨中醫(yī)體質(zhì)學(xué)創(chuàng)始人國(guó)醫(yī)大師王琦教授臨床實(shí)踐中的體會(huì)，將體質(zhì)學(xué)理論及診療思想與疼痛性疾病相結(jié)合作一探討，旨在從體質(zhì)學(xué)角度認(rèn)識(shí)疼痛性疾病，為其辨治提供新的思路和方法。

1 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)思想指導(dǎo)疼痛性疾病診療的若干理論問題

首先，根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)學(xué)中“體質(zhì)”概念，體質(zhì)是指在人體生命過程中，在先天稟賦和后天獲得的基礎(chǔ)上所形成的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)。是人類在生長(zhǎng)、發(fā)育過程中所形成的與自然、社會(huì)環(huán)境相適應(yīng)的人體個(gè)性特征[4]。在多數(shù)疾病的發(fā)生、發(fā)展過程中，體質(zhì)因素作為內(nèi)因發(fā)揮作用。因此，以外因?yàn)橹饕虏∫蛩氐奶弁葱约膊∪缤飧刑弁?、外傷疼痛?yīng)與體質(zhì)無(wú)關(guān)，體質(zhì)因素導(dǎo)致的疼痛性疾病一般以內(nèi)因?yàn)橹饕虏∫蛩?，且多為慢性疾病?/p>

其次，與其他慢性疾病的發(fā)生相同，疼痛性疾病的發(fā)生也與患者體質(zhì)類型存在密切的關(guān)系。因此，在臨床辨治疼痛性疾病時(shí)要考慮患者體質(zhì)因素。正如王琦教授在“辨體論治”的定義中指出，辨體論治即以人的體質(zhì)為認(rèn)知對(duì)象，從體質(zhì)狀態(tài)及不同體質(zhì)分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個(gè)體差異，制定防治原則，選擇相應(yīng)的治療、預(yù)防、養(yǎng)生方法，從而進(jìn)行“因人制宜”的干預(yù)措施。在疾病診療過程中，不僅要辨證、辨病，還應(yīng)辨體質(zhì)論治，求治其“本”，辨明體質(zhì)、改善體質(zhì)。否則，即使疾病的臨床癥狀已消除，但病理體質(zhì)存在，仍會(huì)成為再次發(fā)病的基礎(chǔ)。

最后，王琦教授指出，方為人所用，方為人所宜，是辨體用方的出發(fā)點(diǎn)[5]。筆者認(rèn)為其中有幾層含義：第一，調(diào)體用方不同于治病用方或辨證用方，所施方藥不僅要符合病證特點(diǎn)，也要符合患者體質(zhì)類型。如某人素體形寒易感，是為衛(wèi)陽(yáng)虛，治病時(shí)必須注意在攻邪中扶助衛(wèi)陽(yáng)，以標(biāo)本兼顧。如某人素體納少便溏，是為中陽(yáng)虛，治病時(shí)必須注重補(bǔ)脾。如某人素體陰虛火旺，雖受涼于一時(shí)，可預(yù)測(cè)其化熱之先機(jī)，治必慎用劫陰化燥之品，而處處顧護(hù)其陰。第二，既然體質(zhì)是一個(gè)人綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的固有特質(zhì)，調(diào)體方藥對(duì)某種體質(zhì)類型來(lái)講，一般要安全無(wú)患，適合較長(zhǎng)時(shí)間使用。

2 王琦教授辨體論治疼痛性疾病舉隅

2.1 辨血瘀體質(zhì)論治慢性前列腺炎/盆腔疼痛綜合征（CNP/CPPS） 典型病案：患者男性，36歲。初診日期：2009年1月24日。主訴：肛門墜脹酸痛，久坐不舒，伴有會(huì)陰部不適3月余。現(xiàn)病史：2008年10月始有尿痛伴前陰部不適，持續(xù)至今，在某醫(yī)院診查，前列腺右葉結(jié)節(jié)壓痛，鏡檢白細(xì)胞滿視野。先后用抗生素、前列舒丸等治療，療效欠佳?？滔乱愿亻T墜脹酸痛為甚，伴有前陰部疼痛，無(wú)尿急、尿痛等癥狀，舌淡紅，苔中薄黃，脈滑而數(shù)。中醫(yī)診斷：子痛；西醫(yī)診斷：慢性前列腺炎，盆腔疼痛綜合征。處方：柴胡 12 g，制大黃 6 g，桃仁 10 g，紅花 10 g，炮穿山甲 6 g，當(dāng)歸 10 g，天花粉 20 g，金銀花 15 g，陳皮6 g，防風(fēng)10 g，白芷 10 g，甘草 6 g。14 劑，水煎服。2009年2月7日二診：前陰部、肛門疼痛已控制，唯站立及久坐尚有隱痛，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。處方：上方去制大黃、白芷，加虎杖15 g，丹參15 g，制乳香6 g、制沒藥6g。14劑，水煎服。后隨診前述諸癥均已控制。

按語(yǔ)：CNP/CPPS是一種復(fù)雜的泌尿系統(tǒng)綜合征表現(xiàn)，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)將CNP/CPPS定義為：在過去6個(gè)月中至少有3個(gè)月前列腺區(qū)發(fā)生持續(xù)性或周期性疼痛，并且沒有證據(jù)表明疼痛是由感染導(dǎo)致或者由其他明顯的局部病理改變所致[6]。CNP/CPPS屬于美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）前列腺炎分類中的Ⅲ型。該型前列腺炎占據(jù)全部慢性前列腺炎的90%[7]。在近年提出的慢性前列腺炎UPOINT診療系統(tǒng)中，CNP/CPPS涵蓋了5型（N型神經(jīng)癥狀）和6型（T型肌痛癥狀）[8]。西醫(yī)認(rèn)為該病的病理機(jī)制為前列腺腺管、腺泡及間質(zhì)充血水腫、腺管狹窄阻塞、炎癥包裹及間質(zhì)纖維化等病理變化，從而表現(xiàn)出局部疼痛和尿路不暢等臨床癥狀。

CNP/CPPS應(yīng)歸屬中醫(yī)學(xué)“子痛”范疇，一般認(rèn)為慢性前列腺炎以濕熱下注為主要證型，如果合并盆腔疼痛，往往有瘀血內(nèi)阻存在。王琦教授認(rèn)為本病患者多為血瘀體質(zhì)，在血瘀體質(zhì)基礎(chǔ)上加以濕熱為主的病因，形成“精竅瘀濁阻滯”的病機(jī)特點(diǎn)。另外，睪丸、會(huì)陰、小腹為肝經(jīng)所屬絡(luò)，肝為藏血之臟，若有瘀血內(nèi)停，必氣滯不通，而見經(jīng)行之處疼痛不舒。針對(duì)這一體質(zhì)特征和主導(dǎo)病機(jī)，王琦教授以復(fù)元活血湯加減，創(chuàng)制了治療CNP/CPPS的主方前列止痛湯（柴胡、天花粉、熟大黃、桃仁、紅花、當(dāng)歸、炮穿山甲、炒川楝子、延胡索、烏藥、生甘草），該方主要治則為活血化瘀，疏肝通絡(luò)。復(fù)元活血湯本自金代李杲《醫(yī)學(xué)發(fā)明》，書中名傷元活血湯，治“從高墜下，惡血留于脅下，及疼痛不可忍”。以柴胡為引，疏肝理氣，氣行則血行；酒大黃瀉熱涼血，排濁化瘀，蕩滌敗血。兩藥合用，一升一降，以攻散瘀滯。當(dāng)歸、桃仁、紅花活血祛瘀，消腫止痛。炮山甲粉破瘀通絡(luò)；天花粉既能入血分化瘀理血，又能合當(dāng)歸清郁熱而潤(rùn)血燥。諸藥相配，既能活血化瘀，又可通絡(luò)止痛；既能疏肝行氣，又兼清熱祛濁，切合CNP/CPPS的基本病機(jī)，故作古方新用，臨床收效甚好。

2.2 辨氣郁體質(zhì)論治偏頭痛 典型病案：患者女性，42歲，初診日期：2016年11月9日。主訴：反復(fù)發(fā)作頭痛20余年，初為經(jīng)前頭痛，后發(fā)作無(wú)規(guī)律。午后、睡眠不足、飽食尤其肉食后加重。原為一側(cè)偏頭痛，現(xiàn)起始眼內(nèi)眥，眼眶至額頭以及整個(gè)頭頂均有痛感。近1個(gè)月頭痛加重影響睡眠，需服安眠藥入睡，頭痛時(shí)伴有惡心。時(shí)感陣發(fā)性潮熱、怕冷，潮熱發(fā)作時(shí)吹涼風(fēng)可緩解。患者平素容易情緒波動(dòng)，遇事緊張焦慮。2015年9月起閉經(jīng)1年余（服用補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)藥后頭痛加劇，遂不敢服）。脈細(xì)弦，舌質(zhì)淡紅，苔略厚膩。中醫(yī)診斷：頭痛；西醫(yī)診斷：血管神經(jīng)性頭痛。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，黨參10 g，甘草 6 g，半夏 12，生姜 10 g，大棗 9 g，川芎 15 g，白芷10 g，焦山楂15 g。15劑，水煎服。復(fù)診患者訴服藥后頭痛未再發(fā)作，胃口開，睡眠好。后隨訪頭痛發(fā)作頻次明顯減少，程度減輕，僅在緊張、勞累后偶有發(fā)作。發(fā)作時(shí)患者即取原方服用。斷續(xù)服藥半年余，隨訪告知月經(jīng)復(fù)至。

按語(yǔ)：偏頭痛是由于顱內(nèi)外血管、神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙而引起的反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性頭痛，主要表現(xiàn)為一側(cè)頭部搏動(dòng)性疼痛，多伴有惡心嘔吐，往往反復(fù)發(fā)作或兩側(cè)交替發(fā)作，呈周期性、發(fā)作性、劇烈性、搏動(dòng)性疼痛[9]。重度的偏頭痛已成為嚴(yán)重影響患者生活和工作的慢性疾病之一。由于臨床上既具有血管性疾病的特點(diǎn)，又具有神經(jīng)性頭痛的臨床表現(xiàn)，曾經(jīng)稱為血管神經(jīng)性頭痛。

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)的“內(nèi)傷頭痛”范疇，古有“頭風(fēng)”“腦風(fēng)”“首風(fēng)”之名，是以患者自覺頭部疼痛為特征的一種常見病證。中醫(yī)對(duì)此病多從“風(fēng)”“火”“痰”“瘀”論治，臨床上可分為肝腎精虧型、氣血虧虛型、痰瘀阻絡(luò)型、肝陽(yáng)上亢型、腦絡(luò)瘀阻型等若干證型[10]。本例患者王琦教授根據(jù)其體質(zhì)特點(diǎn)辨為氣郁體質(zhì)，結(jié)合寒熱往來(lái)的表現(xiàn)，處以小柴胡湯加川芎、焦山楂、白芷。主方小柴胡湯和解少陽(yáng)、疏泄肝氣之郁滯。加白芷解陽(yáng)明頭痛；川芎止少陽(yáng)、厥陰頭痛；焦山楂開胃消食，用方極簡(jiǎn)卻構(gòu)思精巧。患者服用此方后頭痛程度及發(fā)作頻率大減，且閉經(jīng)一年余月經(jīng)復(fù)至，可見王琦教授用方不僅解決了患者頭痛之疾，通過調(diào)理氣郁體質(zhì)使其肝氣暢達(dá)，繼而月經(jīng)恢復(fù)。辨體結(jié)合辨證，標(biāo)本得以兼顧。

2.3 辨特稟體質(zhì)論治頭痛 典型病案：患兒男性，8歲，初診日期：2017年10月18日。主訴：患兒患偏頭痛3年?，F(xiàn)病史：患兒3年前多食奶酪、甜食后出現(xiàn)前額部頭痛，頭痛數(shù)分鐘后腹痛、嘔吐，吐后頭痛漸緩解，持續(xù)1 h左右完全緩解。發(fā)病時(shí)怕風(fēng)、光、噪音。發(fā)作時(shí)間多為晚8∶00左右。初起1年內(nèi)每隔1～2個(gè)月發(fā)作1次，后逐漸頻繁。現(xiàn)每隔4～5 d發(fā)作1次。限制飲食量和奶制品攝入可使發(fā)作頻率和程度有所減輕?；純浩剿厮卟?，口氣重，大便干硬，1～2 d 1 行。處方：烏梅 10 g，蟬蛻 6 g，赤芝 10 g，防風(fēng) 10 g，香白芷 10 g，川芎 10 g，法半夏 6 g，蘇葉10 g，土茯苓10 g。2017年12月6日復(fù)診，訴自服藥后50余日頭痛未再發(fā)作。近期有1次游泳后受涼，出現(xiàn)輕微腹痛、頭暈，休息后即緩解。

按語(yǔ)：頭痛是一種常見的疼痛性疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為其他疾病的伴隨癥狀。原發(fā)性頭痛多數(shù)不能明確病因，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)某些頭痛與內(nèi)分泌功能障礙、變態(tài)反應(yīng)或組胺等過敏因素有關(guān)。西方學(xué)者很早就開始關(guān)注食物過敏和偏頭痛的關(guān)系。并證實(shí)，所有在偏頭痛發(fā)病機(jī)制方面有關(guān)的生物活性介質(zhì)（如兒茶酚胺、乙酰膽堿、5-羥色胺、組織胺、激肽、P物質(zhì)等）均可在I型變態(tài)反應(yīng)中釋放出來(lái)，因此偏頭痛的發(fā)生是食物或其他特異性抗原引起的抗原抗體反應(yīng)。在特異性抗體存在的組織內(nèi)，這些抗原的攝入促發(fā)了免疫反應(yīng)，并伴有隨之發(fā)生的生物活性介質(zhì)的持續(xù)釋放。當(dāng)抗原影響到腦部時(shí)，即發(fā)生偏頭痛及其伴隨癥狀。任何在前驅(qū)期能抑制該免疫反應(yīng)或減輕介質(zhì)作用的物質(zhì)均可收到療效[11]。李來(lái)剛等[12]通過季節(jié)性偏頭痛和非季節(jié)性偏頭痛的過敏原皮試和IgE檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)季節(jié)性偏頭痛的發(fā)病機(jī)制為IgE介導(dǎo)的I型超敏反應(yīng)。另有報(bào)道偏頭痛患者中食物抗原陽(yáng)性反應(yīng)者比率明顯增加，限制飲食治療后頭痛減輕[13]。

特稟體質(zhì)是王琦教授所提出的9種體質(zhì)類型之一，在臨床中主要指過敏體質(zhì)。與其他體質(zhì)類型不同，過敏體質(zhì)從命名、體質(zhì)特征表述和調(diào)體方藥等方面都突破了傳統(tǒng)中醫(yī)的理論和思維框架。由于傳統(tǒng)中醫(yī)對(duì)過敏現(xiàn)象和過敏性疾病論述較少，而過敏性疾病又是現(xiàn)代社會(huì)的高發(fā)疾病，王琦教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)變態(tài)反應(yīng)性疾病的特點(diǎn)對(duì)過敏體質(zhì)進(jìn)行了特征表述。并創(chuàng)立了調(diào)理過敏體質(zhì)主方“過敏康”。用于治療過敏性鼻炎、哮喘、蕁麻疹等、過敏性腸炎等多種過敏性疾病均收到了良好的療效[14]。具體到此例患兒，其頭痛發(fā)作為食物誘發(fā)，發(fā)作時(shí)伴隨消化道癥狀，且怕風(fēng)、光、噪音，限制飲食可對(duì)頭痛發(fā)作起到一定的控制作用，諸種特征均符合過敏體質(zhì)頭痛的表現(xiàn)。因此，以“過敏康”為主方調(diào)理過敏體質(zhì)，輔以香白芷、川芎行諸經(jīng)止頭痛；法半夏、蘇葉改善睡眠。土茯苓亦為王琦教授治療頭痛常用藥物，明代醫(yī)家繆希雍《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》所載“頭風(fēng)神方”，以土茯苓四兩治頭風(fēng)；清代孟文瑞《春腳集》所載立愈湯，治一切頭痛亦以大量土茯苓為君，可見土茯苓對(duì)頭痛有特別的療效。病案組方遵循“辨體-辨病-辨證”三辨診療模式，以辨體治療為基礎(chǔ)和根本，結(jié)合辨病辨證，同時(shí)配合有針對(duì)性的專藥使用，收到出人意料的效果。

綜上，近年來(lái)疼痛學(xué)科飛速發(fā)展，中醫(yī)藥的理論與方法也逐漸介入疼痛性疾病的診療并占有重要的地位。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)作為中醫(yī)學(xué)的新興學(xué)科，在指導(dǎo)疼痛性疾病治療方面亦有其獨(dú)到之處。筆者從體質(zhì)分型角度辨治疼痛性疾病，以期為相關(guān)領(lǐng)域同仁提供參考。