李桂華，王金貴，李華南，高 爽，趙 娜，劉書芹

（天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，天津 300193）

便秘屬嬰兒時(shí)期常見病癥，約95%為功能性便秘[1]。由于嬰兒胃腸功能尚未發(fā)育健全，加之稟賦不足、喂養(yǎng)不當(dāng)、習(xí)慣不良，或病后失調(diào)等，嬰兒便秘的發(fā)生率越來越高[2]，其發(fā)病占功能性胃腸道疾病的29%[3]，該病易致患兒腹脹、夜啼、食欲不振甚至拒食，嚴(yán)重影響患兒身心發(fā)育。若未經(jīng)系統(tǒng)治療，幾乎50%的小兒便秘可延續(xù)至成人階段，導(dǎo)致焦慮、抑郁發(fā)生率升高，還可誘發(fā)結(jié)腸癌以及腦出血、心絞痛、心肌梗死等心腦血管疾病[4]。小兒推拿治療嬰兒便秘有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，津沽推拿代表性傳承人王金貴教授基于“用推即是用藥”理論，根據(jù)嬰兒脾虛便秘病因病機(jī)建立“津沽健脾益氣推拿法”，在臨床治療中取得了滿意的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2017年1月—2018年6月期間在本院小兒推拿專病門診診治的86例便秘患兒作為研究對(duì)象。按隨機(jī)數(shù)字表分為治療組和對(duì)照組，其中治療組43例，男21例，女22例，月齡1～12 月，平均（6.26±2.84）月，病程 30～60 d，平均（40.16±10.87）d。對(duì)照組43例，男20例，女23例，月齡 1～12 月，平均（6.14±2.82）月，病程 30～65 d，平均（39.60±11.60）d。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照目前國際通用羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)[5]中的嬰兒功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)：1）每周排便≤2次。2）在自行控制排便后每周至少有1次污糞。3）有大量糞便潴留病史。4）排便疼痛或排便困難。5）直腸內(nèi)有大量糞便團(tuán)塊。至少符合上述2項(xiàng)癥狀，并持續(xù)1個(gè)月及以上，伴發(fā)癥狀包括易激惹、食欲下降和（或）早飽，一旦大量糞便排出，伴隨癥狀可很快消失。

1.2.2 中醫(yī)辨證診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]以及《中醫(yī)兒科學(xué)》[7]制定。即：1）便質(zhì)不干，排便乏力，雖有便意，但需用力排便，便后乏力。2）舌淡苔薄。3）指紋色淡。4）食欲不振。5）不喜動(dòng)。具備以上特征診斷為脾虛便秘。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡為1～12月齡患兒。3）家長或監(jiān)護(hù)人知情同意，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）因先天性腸道畸形、腫瘤、肛裂、肛門狹窄等因素導(dǎo)致便秘患兒。2）全身性疾病、內(nèi)分泌性、代謝性疾病和藥物因素等所致便秘患兒。3）無法完成全部治療過程及依從性差的患兒。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 1）治療過程中失訪者。2）治療過程中由于各種主客觀原因自動(dòng)退出者，或不能堅(jiān)持接受治療者。3）臨床研究過程中依從性差、資料不完整者。

1.6 剔除病例 入組研究病例未完1個(gè)療程的治療者，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理時(shí)應(yīng)以剔除。

2 治療方法

兩組患兒均予以糾正不良喂養(yǎng)習(xí)慣、加強(qiáng)排便訓(xùn)練、被動(dòng)腹部運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療。

2.1 觀察組 采用津沽健脾益氣推拿法進(jìn)行治療。以健脾益氣、行氣通便為治療原則，以滑石粉為介質(zhì)，具體推拿方法如下。

1）補(bǔ)脾土：醫(yī)者左手固定患兒拇指，右手以拇指螺紋面置于患兒左手拇指螺紋面上旋推3 min，頻率在150～200次/min，要求手法輕快連續(xù)，均勻柔和。

2）清大腸：醫(yī)者以左手托住患兒左手，以右手拇指橈側(cè)從虎口推向食指尖3 min，頻率在250～300次/min，要求動(dòng)作如帚拂塵狀一拂而過，注意推后皮膚不發(fā)紅為佳。

3）推三關(guān)：醫(yī)者以拇指橈側(cè)面或食、中兩指螺紋面自患兒腕關(guān)節(jié)橈側(cè)沿前臂橈側(cè)，自陽池推向肘部曲池1 min，頻率在250～300次/min，以推后皮膚不發(fā)紅為佳。

4）旋揉腹部（順時(shí)針）：患兒仰臥位，醫(yī)者位于患兒左側(cè)，左手掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈曲，虛掌握拳扣于患兒腹部神闕穴并有一定按壓，以腕關(guān)節(jié)婉轉(zhuǎn)回旋帶動(dòng)發(fā)力，左手沿掌根部、小魚際、小指、無名指、中指、食指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)背側(cè)、拇指橈側(cè)、大魚際的順序做環(huán)轉(zhuǎn)施力按壓的順時(shí)針循環(huán)揉動(dòng)，頻率在15～30次/min，合計(jì)2 min。注意手勢(shì)手型穩(wěn)定不變；腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)姿勢(shì)圓滑、手掌在腹部移動(dòng)流暢；每一個(gè)動(dòng)作果斷連續(xù)、中間間隔不停滯；整體動(dòng)作要緩慢、保持一定速度恒定。

5）運(yùn)腹：患兒仰臥位，醫(yī)者位于患兒左側(cè)，醫(yī)者右手拇指伸直、食、中二指并攏，右手拇指與食、中指分置于腹部神闕穴水平線，主要沿神闕-肓俞-天樞-大橫-帶脈穴連線上，先以拇指螺紋面著力，上臂主動(dòng)用力使腕關(guān)節(jié)背伸，在腹部神闕穴水平線上帶動(dòng)腹部組織做弧形推送至右腹側(cè)；繼以食、中指掌面在對(duì)側(cè)著力，上臂回收使腕關(guān)節(jié)屈曲，在腹部神闕穴水平線上帶動(dòng)腹部組織做弧形回帶，反復(fù)操作。頻率每分鐘15～20次，合計(jì)1 min。注意手法操作過程中醫(yī)者腕關(guān)節(jié)要屈伸靈活，宜輕推送重回帶、頻率上稍緩、深度較淺、幅度小、力度小為主。

6）拿肚角：患兒仰臥位，醫(yī)者用拇、食、中指三指深拿肚角穴5次。注意用力要由輕而重，緩慢增加，逐步深透，動(dòng)作柔和而靈活。

7）按揉足三里：醫(yī)者以拇指按揉足三里穴1min。注意節(jié)奏，不可過快或過慢。

8）捏脊：患兒仰臥位，醫(yī)者以用拇指和食、中指指面著力，將脊背部位督脈及兩側(cè)足太陽膀胱經(jīng)兩側(cè)線上的部分皮下肌肉夾持、提起，并向前捻搓，隨即放松，一捏一放，沿直線反復(fù)施術(shù)6遍，以皮膚潮紅為度。

臨證加減：食欲不振者，加掐揉四橫紋，掐5次，揉 1 min，揉法頻率在 200～300次/min。

夜臥不寧者，加掐揉小天心，掐5次，揉1 min，揉法頻率在200～300次/min。

治療7 d后，由患兒家屬每日清晨空腹?fàn)顟B(tài)下，行捏脊6遍，順時(shí)針摩腹5 min。

2.2 對(duì)照組 口服媽咪愛（北京韓美藥品有限公司生產(chǎn)）治療，每次1袋，每日1次，1周為1個(gè)療程，連用7 d。

3 療效評(píng)價(jià)

3.1 臨床療效 參照國家中醫(yī)藥管理局1994年發(fā)布的《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評(píng)定。顯效：治療后排便頻率＞5次/周和糞便性狀基本恢復(fù)正常；有效：治療后排便頻率3～5次/周和糞便性狀較前明顯改善；無效：治療后排便頻率＜3次/周和糞便性狀較前無明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 Wexner便秘評(píng)分 Wexner便秘評(píng)分包括排便次數(shù)、排便困難難度及排便時(shí)間等8個(gè)項(xiàng)目，分值范圍0～30分，分值越高，表示便秘程度越嚴(yán)重，健康人群＜8分。

3.3 復(fù)發(fā)率及不良反應(yīng) 隨訪3個(gè)月，觀察不良反應(yīng)。

3.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0軟件系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

4 結(jié)果

4.1 臨床療效 86例患兒均完成治療，無脫落、剔除。1個(gè)療程后，治療組總有效率（97.67%）高于對(duì)照組（76.74%）（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患兒臨床療效比較Tab.1 Comparison of clinical effects of children between two groups

4.2 兩組患兒治療Wexner便秘評(píng)分比較 與本組治療前比較，治療7 d后兩組患者Wexner便秘評(píng)分均有所降低（P＜0.05），治療組明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），見表 2。

表2 兩組患兒治療Wexner便秘評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of Wexner constipation scores of children between two groups（±s）

表2 兩組患兒治療Wexner便秘評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of Wexner constipation scores of children between two groups（±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，#P＜0.01。

組別 例數(shù) 治療前（分） 治療后（分）對(duì)照組 43 15.51±2.39 6.19±2.31*治療組 43 15.86±2.43 4.26±1.71*#

4.3 不良反應(yīng)及復(fù)發(fā)率 兩組患兒在治療期間均未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。隨訪3個(gè)月，治療組有5例（11.90%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組復(fù)發(fā)15例（45.45%），治療組患兒復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

5 討論

嬰兒“脾胃薄弱”，腸胃發(fā)育尚未成熟，正常腸道菌群未完全建立或抗生素致菌群失調(diào)，又因嬰兒“生長發(fā)育需求高”“脾胃負(fù)擔(dān)重”，日常纖維素?cái)z入較少，高蛋白攝入過多，加之未形成良好的排便習(xí)慣，故而很容易發(fā)生功能性便秘。當(dāng)前嬰兒便秘的臨床治療仍是臨床亟待解決的臨床熱點(diǎn)和難點(diǎn)問題。

清代兒科推拿大家駱如龍先生云：“育養(yǎng)小兒難事也，蓋因體骨未全血?dú)馕炊?，臟腑薄弱湯藥難施……唯推拿一法。”小兒推拿療法完全符合現(xiàn)代家庭對(duì)于嬰兒便秘預(yù)防和治療的需求，因其綠色、安全、有效且無不良反應(yīng)而得到廣泛應(yīng)用。但是小兒推拿是一把“雙刃劍”，正如清代推拿大家夏禹鑄先生警示“不諳推拿揉掐，亂用則添一死”?！队卓畦F鏡》中講：“寒熱溫平，藥之四性，推拿揉掐，性與藥同，用推即是用藥，不明何可亂推？”“凡推拿，古人以之代藥”。津沽小兒推拿亦認(rèn)同這種觀點(diǎn)，因此津沽推拿代表性傳承人王金貴教授倡導(dǎo)“用推即是用藥”，認(rèn)為小兒推拿診療技術(shù)在臨床中的應(yīng)用必定是基于“內(nèi)治用藥之理指導(dǎo)外治施術(shù)之法”，正如《理瀹駢文》中所講“外治之理，即內(nèi)治之理”。小兒推拿在治療疾病的過程中，臨證思維與方劑組方有異曲同工之妙，手法的處方亦如排兵布陣，使方中各穴各司其職，君臣有序，主次有別，合理搭配，避免穴位繁多，雜亂無章，以最少的穴位組方，最大限度發(fā)揮手法優(yōu)化組合的臨床療效[8]。

嬰兒臟腑嬌嫩，形氣未充，多因稟賦不足，氣血虧少，或后天喂養(yǎng)不當(dāng)，損傷脾胃，脾虛則大腸傳導(dǎo)無力，故而導(dǎo)致便秘。研究發(fā)現(xiàn)嬰兒便秘因其生理病理以及年齡特點(diǎn)，脾虛便秘居多[9]，多表現(xiàn)為大便不干，但排出不暢或欲排不出，且伴有神疲乏力之癥，在治療上宜健脾益氣，行氣通便。津沽小兒推拿以核心特定穴綱舉目張，以腹部推拿顧護(hù)中州，形成了極具津沽特色的“用推即是用方”體系。因此該推拿穴位處方中以清大腸為君?！队卓畦F鏡》云：“大腸側(cè)推虎口?！粗畡t為大黃枳實(shí)。”故在本方中起到瀉下導(dǎo)滯通便的作用。以補(bǔ)脾土、按揉足三里為臣，健運(yùn)脾胃，使氣血生化有源?！队卓畦F鏡》云：“大指脾面旋推，味似人參白術(shù)?！薄鹅`樞·四時(shí)氣》記載：“腹中不便，取三里……虛補(bǔ)之?！弊粢阅枚墙恰㈨槙r(shí)針旋揉腹部及運(yùn)腹以行氣通便，拿肚角可健脾和胃，理氣消滯。腹是“百病之根”，須“以動(dòng)化靜”。腹部按摩可以“通和上下，分理陰陽，去舊生新，充實(shí)五臟，驅(qū)外感之諸邪，消內(nèi)生之百病”[10]，課題組前期研究發(fā)現(xiàn)腹部推拿可通過改善腸電調(diào)節(jié)結(jié)腸運(yùn)動(dòng)[11]。以捏脊為使，調(diào)陰陽，理氣血，和臟腑，通經(jīng)絡(luò)，培元?dú)?。因此全方以健脾助陽化氣以行氣通便?/p>

綜上所述，正如《厘正按摩要術(shù)》所云：“即有痰滯食積，在回腸曲折之間，藥力所不能到者，此則妙在運(yùn)動(dòng)，因之消化而解矣。”采用津沽健脾益氣推拿法可有效緩解嬰兒脾虛便秘癥狀，縮短排便頻率，從而改善腸動(dòng)力障礙，且減少復(fù)發(fā)率，值得廣泛推廣應(yīng)用。