駱鈺婷 林榕 李紅

(1.福建醫(yī)科大學護理學院，福建 福州 350108；2.福建省立醫(yī)院護理部，福建 福州 350001)

癡呆是一種以獲得性、持續(xù)性認知功能損害為核心，可導致患者日常生活和工作能力減退、行為改變的綜合征[1]，阿爾茨海默病是(Alzheimer disease,AD)最常見的癡呆類型。2018年世界阿爾茨海默病報告[2]指出，預計到2050年，全球癡呆人數將增至1.52億人。我國是世界上老年癡呆癥患者最多的國家[3]，這給國家?guī)砹顺林氐慕洕摀?。多項研究[4-7]顯示，衰弱與癡呆之間有著密切的聯系，二者之間存在共同的潛在病理生理機制，各機制間相互作用，引發(fā)軀體衰弱和認知損害。衰弱是以行走速度緩慢、肌肉無力、體力活動水平低、疲憊和體質量減輕為特征表現的老年綜合征[4]，Kojima等[8]的系統(tǒng)綜述中指出，衰弱在癡呆患者中的患病率高達31.9%，而衰弱又與患者的認知功能惡化、功能性殘疾、死亡率等多種不良健康結局密切相關。目前，國外已開展了多項大型的橫斷面及縱向研究[5-7]，以探索癡呆與衰弱之間的聯系，并提出將認知衰弱作為癡呆二級預防的新目標[9]。國內研究[10]主要集中于對社區(qū)或機構老年人衰弱與認知功能或認知障礙的相關分析，直接聚焦于老年癡呆患者衰弱的相關研究較少。本文從衰弱與癡呆的聯系、衰弱與癡呆的潛在病理機制及老年癡呆患者衰弱的非藥物性護理干預三方面展開綜述，旨在提高醫(yī)護人員對老年癡呆患者衰弱的認知水平，為護理人員開展針對衰弱的非藥物護理干預提供借鑒思路，以期預防或延緩癡呆的發(fā)生及發(fā)展。

1 衰弱與癡呆的聯系

衰弱與癡呆之間存在著緊密的交互聯系。Kulmala等[5]的橫斷面研究中納入了654名老年人，以分析衰弱與老年癡呆的關聯性，結果表明，衰弱可增加癡呆的患病風險，相比體健者，衰弱者癡呆的患病率增加了8倍。此外，癡呆患者衰弱的患病率也較高。普通老年人群中衰弱的患病率僅為7%～11%[11]，Kojima等[8]對AD患者身體衰弱的患病率進行系統(tǒng)綜述后發(fā)現，輕中度AD患者衰弱的合并患病率高達31.9%。

1.1癡呆加速衰弱的發(fā)生發(fā)展 目前，國外對大腦的病理變化及認知功能的損傷與衰弱的發(fā)生發(fā)展之間的聯系已開展了多項研究。Hirose等[11]納入了191例AD患者，分析衰弱和無衰弱的AD患者之間的神經影像學及血流動力學差異，發(fā)現AD患者的衰弱可能與大腦的小血管病變及前扣帶區(qū)區(qū)域腦血流的下降有關，而以往研究[5]也證明衰弱與所有類型的癡呆相關，尤其是血管性癡呆。此外，Kohara等[12]研究發(fā)現，腦白質病變還與男性大腿肌肉較小的橫截面積及女性較低的骨骼肌質量相關，而衰弱的核心特征之一是存在肌肉無力。因此，癡呆患者的腦白質病變可能通過降低肌肉質量，造成肌力下降，最終導致衰弱。由此可見，癡呆患者大腦的相關病理變化可加速衰弱的發(fā)生。

1.2衰弱增加癡呆的患病風險并預測不良健康結局 由于衰弱是一種復雜的多系統(tǒng)生理儲備衰竭的綜合征，因此，衰弱的大腦其神經生理儲備降低，可造成認知功能惡化，增加癡呆的患病風險[13]。Wallace等[14]研究表明，衰弱與AD的病理特征存在顯著的交互作用(OR=0.73，95%CI=0.57，0.94)，衰弱的程度越重，大腦對AD病理蛋白負擔的耐受閾值越低，越易引發(fā)癡呆的相關臨床癥狀。縱向研究[6-7]中學者們測量了老年人基線身體衰弱的水平，多年隨訪后發(fā)現，基線處于衰弱前期或衰弱期的老年人增加了發(fā)展為癡呆的風險。隨著研究的深入，近年提出了認知衰弱(Cognitive frailty，CF)的概念，其特點是同時存在身體衰弱和認知障礙，排除并發(fā)AD或其他癡呆[15]。大量研究[16-17]表明，認知衰弱可預測老年人的不良健康結局，相比僅存在身體衰弱的老年人，認知衰弱增加了發(fā)生輕度認知障礙和癡呆的風險。此外，與健康的非認知受損的個體相比，具有認知衰弱的個體其功能性殘疾的患病率和發(fā)病率增加了12～13倍，死亡風險增加了5倍[17]。意大利的縱向老齡化研究[18]對具有可逆性認知衰弱的老年人開展了7年的隨訪，結果發(fā)現該類老年人全因死亡率的風險增加，表明可逆性認知衰弱是全因死亡率和總體癡呆癥的預測因子，尤其是針對血管性癡呆。由此可見，認知衰弱與老年人發(fā)生癡呆、功能性殘疾甚至死亡密切相關，是老年人發(fā)生不良健康結局的預測因子。

2 衰弱與癡呆的共同潛在病理機制

2.1氧化應激機制 氧化應激是活性氧和活性氮的產生與抗氧化防御的嚴重失衡。AD患者大腦中的β-淀粉樣蛋白(amyloidβ-protein，Aβ)可融入神經元脂質雙分子層并產生毒性作用，造成脂質過氧化及突觸膜的氧化損傷。此外，氧化和硝化損傷使葡萄糖代謝發(fā)生異常，影響神經傳遞，并使胞內游離鈣離子水平升高，損害細胞功能，最終造成突觸功能障礙及神經元的變性死亡[19]。一項關于氧化應激與衰弱的聯系的系統(tǒng)綜述[20]顯示，衰弱狀態(tài)與較高的外周氧化應激生物標志物水平及較低的抗氧化參數水平有關。這可能是因為氧化應激可促進胞內鈣轉運活性并可能觸發(fā)骨骼肌細胞凋亡，降低肌細胞增殖，加速肌肉分解，造成肌肉力量及質量的下降，最終導致衰弱的發(fā)生。

2.2內分泌機制 大腦中Aβ的沉積是AD疾病進展的重要病理過程，而性類固醇激素可提供認知保護效應，促進神經元存活，增加海馬突觸的可塑性并控制Aβ的積累[21]。多模態(tài)腦成像的數據[22]顯示，相比于男性及無癥狀的圍絕經期婦女，有癥狀的圍絕經期婦女及絕經后婦女，其AD的生物標志物水平更高，表明臨床前AD階段出現在女性衰老早期并與圍絕經期的內分泌轉變一致。另一方面，歐洲男性老齡化研究的前瞻性數據[23]顯示，生殖激素水平可預測社區(qū)老年男性衰弱狀態(tài)的變化，較高的睪酮水平與更低的衰弱的惡化風險相關，這可能是因為睪酮可通過直接刺激肌肉的雄激素受體并增加肌肉蛋白的合成，增強肌力。盡管在衰老的過程中，這些體內循環(huán)激素的變化與癡呆和衰弱的發(fā)生發(fā)展之間的確切聯系尚不明確，但有著重要的意義。

2.3炎癥機制 近年來，炎癥被認為是癡呆和肌肉減少癥的危險因素，其在介導癡呆和衰弱的發(fā)生中可能起著重要的作用。Soysal等[24]對不同衰弱程度的受試者的炎癥特征進行系統(tǒng)綜述結果顯示，與體健者相比，衰弱者的血清炎癥參數水平顯著升高，尤其是白細胞介素6(interleukin 6，IL-6)和C反應蛋白水平。肌肉質量和力量是衰弱評估的重要組成部分，而胰島素樣生長因子1(Insulin-like growth factor 1，IGF1)是肌肉再生和維持肌肉完整性所必需的生長因子；觀察性研究[25]結果顯示，高水平的IL-6和低水平的IGF1與肌肉力量下降密切相關，可有效地預測進行性殘疾和死亡。

3 老年癡呆患者衰弱的非藥物性護理干預

病理機制為預防或管理癡呆及衰弱狀態(tài)提供了一定的藥物干預借鑒指導，然而老年人可能已存在多重用藥的情況，且藥物存在諸多副作用及禁忌證，因而探索更為安全有效且基于證據的非藥物干預尤為重要。由于認知衰弱具有潛在的可逆性，因此可作為老年癡呆患者早期或無癥狀階段的二級預防目標，是健康老齡化的新靶點[9]。目前，以改善認知衰弱為目標開展的多種護理干預，如運動干預、營養(yǎng)干預及針對多個可改變危險因素的多領域干預已被證明可改善患者衰弱及認知功能。

3.1運動干預 運動可從神經系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及骨骼肌系統(tǒng)等多個方面改善患者機體功能[3]，而多項研究也證實了運動可改善患者衰弱及認知水平。Liu等[26]采用單盲、隨機的方法，將久坐不動且基線存在認知衰弱的老年人分為對照組(健康教育組)與干預組(體育活動組)，其中干預組接受24個月結構化、中等強度的身體活動，具體目標為步行150 min/周，并加入力量訓練、靈活性訓練及平衡訓練。對照組則在前26周參加1次/周的與老年人相關的主題研討會，26周后則更改為1次/月，每次研討會都會進行5～10 min的上肢伸展或柔韌性練習。24個月后結果顯示，干預組的結構化身體活動可減輕久坐不動老年人的認知衰弱水平。Northey等[27]對體育鍛煉改善50歲及以上人群的認知功能效果進行系統(tǒng)綜述，認為太極拳、有氧運動、阻力訓練或多組分的運動訓練均可產生積極的認知效益，且無論該類人群的基線認知水平如何，每周盡可能的進行中等強度及以上的運動，每次運動持續(xù)45～60 min，即可改善該類人群的認知功能。因此，對于存在認知衰弱的老年人，在保障安全的前提下，護理人員可鼓勵其進行中等強度的運動鍛煉，指導患者結合平衡功能與肌肉力量的訓練，以達到改善認知衰弱和預防癡呆的目的。

3.2營養(yǎng)干預 營養(yǎng)可通過氧化應激和低度全身炎癥等機制影響認知健康，因此，營養(yǎng)狀況是衰弱的一個基本組成部分，在預防認知能力下降方面具有潛在的重要性[28]。近年來，地中海飲食模式逐漸受到了人們的關注，其特點是攝入豐富的植物性食物，如水果蔬菜和谷物堅果，適量的乳制品、魚類和家禽，少量的紅肉和葡萄酒，并將橄欖油作為脂肪攝取的主要來源[29]。希臘老齡化及飲食的縱向調查研究[30-31]表明，長期堅持地中海飲食與老年人群中更低的衰弱發(fā)生率及更高的認知功能得分相關。Singh等[32]則對地中海飲食與認知障礙之間的聯系進行系統(tǒng)綜述，結果顯示，堅持地中海飲食可降低輕度認知障礙及AD的患病風險，延緩輕度認知障礙進展為AD。因此，針對認知衰弱的老年人群，護士在工作中應注意患者的飲食習慣及結構等方面，并加以科學指導，嘗試針對不同營養(yǎng)狀態(tài)的患者制定個性化的營養(yǎng)方案，調整優(yōu)化其飲食結構，改善老年患者的營養(yǎng)狀況。

3.3多領域干預 由于衰弱涉及多個生理系統(tǒng)的衰退，癡呆的患病風險也與生活方式相關的風險因素有關[33]。因此，干預模式可為結合多個可改變危險因素的多領域干預，如運動領域、營養(yǎng)領域和認知干預領域等的結合。Dedeyne等[34]研究認為，多領域的干預措施比單一領域的干預對老年人衰弱的狀態(tài)、肌肉質量和力量的改善更有效，但對于認知的影響尚無定論。法國的多領域干預研究[35]中探索性亞組分析結果則提示，單純多領域干預或結合補充n-3不飽和脂肪酸，有助于社區(qū)中處于衰弱狀態(tài)且主訴記憶障礙的非癡呆老人減緩其認知衰退。芬蘭預防認知障礙和殘疾的老年干預研究[36]結果顯示，結合地中海飲食、運動和認知訓練的多領域干預，不僅減緩了老年人的認知喪失，其整體認知功能及與日常生活高度相關的認知領域也得到了改善。因此，護理人員可對認知衰弱的人群開展類似上述基于證據和個體化的多領域護理干預，有助于減少老年人的癡呆患病風險或延遲癡呆的疾病進展和不良健康結局的發(fā)生，達到最佳的預防效果[37]。

4 小結

衰弱與癡呆有著密切的聯系，衰弱常會導致老年癡呆患者加速認知惡化，并發(fā)生功能性殘疾甚至死亡等不良健康結局。國內關于癡呆與衰弱的相關性研究起步較晚，有關癡呆合并衰弱的早期預防干預的有效證據也較少。認知衰弱作為癡呆患者衰弱的二級預防目標，護理人員將在此方面發(fā)揮不可替代的作用。護士不僅可從營養(yǎng)、情緒、運動和認知訓練等與護理專業(yè)相關的方面入手，對存在認知衰弱的老年人及其照護者開展相應的健康宣教與指導，還可借鑒國外的干預經驗，根據患者的個體差異，選擇內容豐富、涉及多個領域的干預措施，開展長期、結構化的非藥物護理干預。同時，護士可順應時代需求，借助互聯網技術發(fā)展遠程護理干預指導，實現醫(yī)院-社區(qū)-家庭一體化的護理模式，促進護理的延續(xù)性，以改善老年人的認知功能，提高其生活質量，延緩甚至預防癡呆和衰弱的發(fā)生及發(fā)展。