李芃 趙興揚(yáng) 強(qiáng)萬敏

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

化學(xué)治療作為腫瘤治療的三個(gè)主要手段之一，具有復(fù)診頻率高、治療周期多且單個(gè)治療周期短的特點(diǎn)[1]。日間化療是指腫瘤患者白天住院化療，晚上回家休息的化療模式，由于其具有有效縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用、保證患者更好的休息和營養(yǎng)支持等優(yōu)點(diǎn)，已成為美國、英國、澳大利亞和新加坡等發(fā)達(dá)國家最普遍的腫瘤化療模式，國內(nèi)部分醫(yī)院也開展了門診日間化療[2]，大力發(fā)展腫瘤日間化療模式是未來腫瘤診療的重點(diǎn)方向[3]。但日間化療病房因患者流動(dòng)性大、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量少，也存在安全系數(shù)低的特點(diǎn)。有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，日間化療人數(shù)可達(dá)數(shù)百人。Gandhi等[5]對10 112例日間化療患者進(jìn)行分析，醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生率為3%，包括2%可能造成損害的差錯(cuò)。在日間化療病房實(shí)施信息化管理是改善這一現(xiàn)狀的有效措施，移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)是以現(xiàn)有的醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital information system，HIS)為基礎(chǔ)，以移動(dòng)手持電腦設(shè)備/個(gè)人數(shù)字助理(Personal digital assistant，PDA)為硬件，以無線局域網(wǎng)為網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，充分利用HIS的數(shù)據(jù)資源，實(shí)現(xiàn)HIS由病房向門診的擴(kuò)展和延伸，同時(shí)實(shí)現(xiàn)無紙化無線網(wǎng)絡(luò)化辦公[6]。本文將對日間化療病房信息化管理的內(nèi)容及進(jìn)展進(jìn)行綜述目前面臨的問題和未來努力的方向，以期為日間化療病房信息化管理提供參考，更好地為廣大化療患者服務(wù)。

1 信息化管理應(yīng)用的實(shí)施保障

在醫(yī)務(wù)人員工作站、PDA及內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)等軟硬件支持到位且相互兼容的前提下，張曉麗等[7]指出，日間化療病房信息化管理應(yīng)建立在醫(yī)院多個(gè)部門，如醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、財(cái)務(wù)科/處、住院處等協(xié)同合作的基礎(chǔ)之上。張紅等[8]指出，為保證日間化療的高效運(yùn)行，需醫(yī)院層面提供制度保障，明確各部門的具體工作要求，如明確日間化療患者的收治標(biāo)準(zhǔn)，避免出現(xiàn)危重患者病情變化可能占用治療椅/床導(dǎo)致其他計(jì)劃內(nèi)收治的患者治療延遲的情況；規(guī)定當(dāng)化療患者出現(xiàn)急性輸注、過敏反應(yīng)或病情發(fā)生變化時(shí)醫(yī)護(hù)人員的職責(zé)、急救流程及病情平穩(wěn)后需要留觀或繼續(xù)救治的接收科室；明確主診科室醫(yī)生和日間病區(qū)護(hù)士的工作職責(zé)。

2 信息化管理在門診日間化療病房的應(yīng)用方法

2.1實(shí)現(xiàn)自助入院，三重身份核對 以往掛號(hào)及住院等手續(xù)只能在人工窗口進(jìn)行辦理，且部分醫(yī)院在部分時(shí)間段存在只能用現(xiàn)金繳納住院費(fèi)的現(xiàn)象，但隨著信息化的發(fā)展，可通過網(wǎng)絡(luò)、APP、微信等在家預(yù)約掛號(hào)并借助現(xiàn)代化的手段交費(fèi)，節(jié)約了往返醫(yī)院的時(shí)間和等候時(shí)間。張曉麗等[7]在日間化療病房運(yùn)用“自助一體化”平臺(tái)，患者可通過自助機(jī)自行完成住院手續(xù)辦理、自助繳費(fèi)、自助檢驗(yàn)檢查報(bào)告的查詢等，簡化了就醫(yī)環(huán)節(jié)，減少了患者及家屬的排隊(duì)等候時(shí)間，改善了患者就醫(yī)體驗(yàn)。在自助入院的基礎(chǔ)上，李冬等[9]在乳腺癌日間化療患者中應(yīng)用一站式護(hù)理模式(包括“通知入院-發(fā)放電子住院單-辦理入院-抽血-輸液-領(lǐng)藥”等)，縮短了患者入院就診等候時(shí)間及執(zhí)行治療用藥時(shí)間，提高了患者滿意度。

日間化療病房的患者來自各個(gè)病房，因其治療時(shí)間集中，患者流動(dòng)快，甚至一張床位在同一天可安排多名患者進(jìn)行治療，隨機(jī)性強(qiáng)，因此，身份識(shí)別顯得尤其重要。薛嵋等[10]研究顯示，其所在醫(yī)院日間化療中心日接待患者約450例，2011—2012年共發(fā)生6起用藥差錯(cuò)事件，其中用藥流程中沒有條碼掃描設(shè)備，缺乏發(fā)生錯(cuò)誤警示或提醒的工具是用藥差錯(cuò)發(fā)生的主要原因之一，因此，提倡在日間化療病房輸液治療中使用PDA系統(tǒng)[11]，以輔助護(hù)理人員核對藥物信息，防止用錯(cuò)藥物和遺漏用藥等情況發(fā)生，并杜絕重名、名字相似或諧音等引起的身份識(shí)別差錯(cuò)。廖昆侖等[12]在日間化療病房中應(yīng)用護(hù)機(jī)患三重身份核對，將患者身份識(shí)別的缺陷率從17.9% 降低到2.5%，患者滿意度從78%提高到98%。因此，護(hù)機(jī)患三重身份核對，可完善患者身份識(shí)別制度及流程，提高身份識(shí)別的準(zhǔn)確性，可在臨床進(jìn)一步推廣。

2.2分時(shí)段預(yù)約，提高床位使用率，優(yōu)化人力配置 McMullen等[13]研究指出，等待時(shí)間過長是導(dǎo)致門診化療患者焦慮、抑郁和心理困擾的三大影響因素之一。由于患者通常在早上高峰時(shí)段集中到日間化療病房進(jìn)行化療，給醫(yī)護(hù)人員及配藥工作帶來了巨大壓力，而且對于超過輸液位置數(shù)量的過飽和患者，長時(shí)間等候會(huì)引起其不滿情緒，給治療工作帶來隱患。通過分時(shí)段預(yù)約，一方面可縮短患者等候時(shí)間、改善醫(yī)療秩序、提高患者就醫(yī)感受，另一方面可通過信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)不同時(shí)段工作量，為護(hù)理人力配置和崗位機(jī)動(dòng)調(diào)配提供依據(jù)[14]。張紅等[8]創(chuàng)建了日間治療預(yù)約輸液管理系統(tǒng)，將患者的治療方案和輸注時(shí)間歸類分為不同時(shí)段，結(jié)合接受不同化療方案治療日均人數(shù)及護(hù)士人力情況制定預(yù)約模板，并嵌入HIS，系統(tǒng)根據(jù)門診醫(yī)生提交的醫(yī)囑計(jì)算患者的輸液時(shí)長，護(hù)士將不同輸液時(shí)長的患者對應(yīng)到預(yù)約模板，當(dāng)患者輸液結(jié)束時(shí)，由主管護(hù)士在掌上電腦終端點(diǎn)擊釋放治療椅位，系統(tǒng)自動(dòng)呼叫下一位等候患者進(jìn)入病區(qū)接受治療。通過應(yīng)用預(yù)約管理系統(tǒng)，患者從報(bào)到接診、等候藥物配置到接受治療，全程等候時(shí)間不超過40 min，有效維持了病區(qū)的治療秩序，提高了日間治療椅位的使用效率。

2.3基于信息化的日間化療病房流程再造 以往均為紙質(zhì)醫(yī)囑單，沒有電子化和統(tǒng)一格式化，醫(yī)生手寫醫(yī)囑過程中難免因不準(zhǔn)確而造成患者需多地往返修改調(diào)整醫(yī)囑，且每次化療前患者需親自到門診藥房取藥交給配液中心或日間化療病房護(hù)士，增加了反復(fù)核對的幾率，且重復(fù)工作易出現(xiàn)差錯(cuò)。實(shí)現(xiàn)信息化后醫(yī)生直接下達(dá)電子醫(yī)囑，患者直接到日間化療病房進(jìn)行預(yù)約，預(yù)約確認(rèn)成功后繳費(fèi)，即可按預(yù)約日期來院化療，不再需持醫(yī)生手寫或打印的化療醫(yī)囑單預(yù)約。主班護(hù)士直接在電腦系統(tǒng)中審核電子醫(yī)囑并補(bǔ)充必要的治療費(fèi)用，在化療當(dāng)日經(jīng)主班護(hù)士確認(rèn)各項(xiàng)指標(biāo)符合化療要求后即可確認(rèn)并開始執(zhí)行化療醫(yī)囑：首先醫(yī)囑被發(fā)送至配液中心(化療配制藥房)，打印化療配置單和化療輸液卡，配送化療藥品及液體進(jìn)行配制；配置后連同臨時(shí)醫(yī)囑單及化療輸液卡一起送至日間化療病房，由護(hù)士核對輸液執(zhí)行醫(yī)囑。馬芳等[15]通過在日間化療中心進(jìn)行信息化流程再造，患者的滿意度由80%提高至96%，護(hù)患糾紛的發(fā)生率由3%下降至0.7%。

2.4實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑閉環(huán)處理 傳統(tǒng)的電子醫(yī)囑流程基本模式是“開立→審核→計(jì)費(fèi)→執(zhí)行”。目前臨床應(yīng)用的大部分電子醫(yī)囑流程是一個(gè)開放的過程，由于受科技水平與信息化發(fā)展理念的限制，核對醫(yī)囑與執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)未能被納入到信息系統(tǒng)中實(shí)時(shí)監(jiān)控，且在傳統(tǒng)的醫(yī)囑流程中核對醫(yī)囑是通過單據(jù)、人工口頭核對等手工模式處理，不僅工作量大、效率低、易出錯(cuò)，容易發(fā)生給藥錯(cuò)誤等不良事件[16]，且執(zhí)行醫(yī)囑的環(huán)節(jié)也無法實(shí)時(shí)管控，如醫(yī)囑由誰執(zhí)行、何時(shí)執(zhí)行、執(zhí)行結(jié)果等具體情況都是通過手工記錄，真實(shí)性與準(zhǔn)確性都無法保證，影響了醫(yī)囑全生命周期的完整性和可信性。閉環(huán)管理模式是指在整個(gè)醫(yī)療過程中，醫(yī)囑從下達(dá)、核對到執(zhí)行，實(shí)行全程監(jiān)控，使醫(yī)囑形成一個(gè)閉環(huán)流程鏈，即每一步操作的具體時(shí)間與操作人都能被HIS準(zhǔn)確地記錄，整個(gè)醫(yī)囑執(zhí)行過程利用條形碼技術(shù)、無線網(wǎng)絡(luò)和移動(dòng)終端等技術(shù)，避免了人為因素可能帶來的操作錯(cuò)誤，提高了醫(yī)囑執(zhí)行的正確率和效率[17]。通過信息化手段消除了不良事件發(fā)生的隱患，保障了患者的安全，相較于傳統(tǒng)的出現(xiàn)問題后再采取措施更有意義，實(shí)現(xiàn)了有效的早期預(yù)防。

2.5體現(xiàn)日間化療特點(diǎn)的電子病歷 電子病歷可有效提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療效率，是信息化進(jìn)程中的必然趨勢。由于化療的周期性，決定其病例具有重復(fù)性較高的特點(diǎn)，既符合法律相關(guān)要求，又能節(jié)時(shí)省力，減少臨床醫(yī)生工作壓力的電子病歷系統(tǒng)也有了很大程度的提高和發(fā)展。目前國內(nèi)部分醫(yī)院化療門診是采取1d住院模式，有些則是采用門診模式，但無論采用何種模式，從法律角度考慮患者的病歷記錄都是不可忽略的一環(huán)。因此，可設(shè)計(jì)體現(xiàn)日間化療特點(diǎn)的電子病歷，提高電子病歷使用價(jià)值。張琰等[16]專門設(shè)計(jì)的日間電子病歷模板，包括1d入院記錄、病程記錄、日間小結(jié)及討論等，其書寫內(nèi)容90%達(dá)到項(xiàng)目勾選，減少了工作壓力，提高了醫(yī)療效率，可供借鑒。

2.6確保日間化療用藥安全 在日間化療病房實(shí)施信息化管理后，化療藥物的審核、取用和輸注環(huán)節(jié)均有了進(jìn)一步的保障。首先，醫(yī)生在HIS開立醫(yī)囑后，由執(zhí)業(yè)藥師進(jìn)行審方，如有差錯(cuò)，在系統(tǒng)內(nèi)即可通知主管醫(yī)生進(jìn)行修改，修改審核后方可進(jìn)行藥物配置。孟麗莉等[18]研究指出，信息化審核醫(yī)囑避免了患者因處方差錯(cuò)往返找醫(yī)生進(jìn)行修改，提高了醫(yī)囑的安全性及患者滿意度。其次，在藥品取用環(huán)節(jié)，越來越多的日間化療門診不再需要患者自己取送藥品，而是醫(yī)囑確認(rèn)后由藥房直接將藥品發(fā)放至配液中心。吉萍萍等[19]研究指出，在利用信息化的化療新流程中，患者無需再到藥房憑處方、發(fā)票和清單領(lǐng)取化療藥品，極大地方便了患者的同時(shí)，也避免了由于患者保管藥品方法不當(dāng)而導(dǎo)致藥品失效和丟失的風(fēng)險(xiǎn)。在藥物輸注環(huán)節(jié)也更加有安全保障，實(shí)現(xiàn)護(hù)機(jī)患三重有效核對，杜絕了臨床給藥差錯(cuò)的發(fā)生。醫(yī)師開具用藥醫(yī)囑后，通過HIS自動(dòng)將醫(yī)囑分類并打印出帶有條碼的執(zhí)行單，執(zhí)行單上的條形碼和患者腕帶上的條碼相對應(yīng)[15]。

3 不足及展望

3.1信息化普及程度未完全，且有進(jìn)一步提升空間 吳惠靜等[20]通過比較患者治療總費(fèi)用、留院時(shí)間、醫(yī)療資源成本及滿意度，分析非現(xiàn)金支付下門診化療安全模式的效果表明，其可縮短患者留院時(shí)間，減少患者醫(yī)療費(fèi)用，提高患者滿意度，有助于提高醫(yī)院服務(wù)效率，優(yōu)化醫(yī)療資源供給。但張曉麗等[7]研究指出，日間化療的信息化管理尚存在以下問題：(1)“自助入院”尚未實(shí)現(xiàn)全覆蓋，部分患者因年齡和文化水平等情況不會(huì)使用網(wǎng)絡(luò)掛號(hào)或自助交費(fèi)，只能去人工窗口辦理。(2)部分醫(yī)院醫(yī)保類型仍需要由窗口人員識(shí)別，需人工選擇，無法實(shí)現(xiàn)自助辦理入院的功能。(3)醫(yī)院軟硬件的兼容性還需進(jìn)一步完善，信息安全管理也需進(jìn)一步加強(qiáng)，才能達(dá)到確?；颊哔~戶安全與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)運(yùn)行的最終目的。

3.2過于依賴信息化，主觀能動(dòng)性與人文關(guān)懷欠缺 門診日間化療病房中信息化的普及有效提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率，并有助于減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。但有學(xué)者[10]指出，護(hù)士工作中不可對PDA太過依賴，PDA不能代替“三查七對”，有些環(huán)節(jié)的核對是PDA不能代替護(hù)士完成的，如對溶媒的查對。同時(shí)，在信息化管理中，不可忽視護(hù)患交流與人文關(guān)懷，盛林[21]對三級(jí)綜合醫(yī)院門診護(hù)士的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其人文關(guān)懷品質(zhì)處于中等水平，建議采取個(gè)體化的培訓(xùn)，提高其關(guān)懷理念及關(guān)懷能力。姬秋晨等[2]在乳腺癌日間化療病房中對護(hù)士進(jìn)行CICARE溝通模式，即六步標(biāo)準(zhǔn)溝通，包括接觸(Connect，C)、介紹(Introduce，I)、溝通(Communicate，C)、詢問(Ask，A)、回答(Response，R)和離開(Exit，E)六個(gè)步驟，通過實(shí)施六步標(biāo)準(zhǔn)溝通服務(wù)流程，提升了護(hù)士溝通能力和出院患者滿意度。

3.3化療健康教育及延續(xù)護(hù)理缺乏 癌癥患者在化療過程中及化療間歇期均有可能出現(xiàn)包括惡心、嘔吐、便秘、腹瀉、骨髓抑制等在內(nèi)的一系列不良反應(yīng)。在門診接受日間化療的患者較住院患者所接受的化療健康教育及延續(xù)護(hù)理相對缺乏。目前，信息化管理多圍繞在患者從進(jìn)入門診辦理登記到治療結(jié)束離開醫(yī)院這段時(shí)間，缺少院外居家期間的服務(wù)。同時(shí)，門診日間化療病房護(hù)士工作繁重，為患者進(jìn)行化療健康教育及居家指導(dǎo)的時(shí)間不足，缺少院外延續(xù)護(hù)理。而延續(xù)護(hù)理是在患者醫(yī)療照顧地點(diǎn)轉(zhuǎn)移時(shí)保證患者接受服務(wù)的協(xié)調(diào)性和連續(xù)性的一系列行動(dòng)[22]。王莉莉等[23]依據(jù)出院帶藥醫(yī)囑，為在乳腺癌日間化療病房接受治療的患者制作書簽形式的出院帶藥名片，內(nèi)容包括姓名、藥品、給藥方法、頻次、藥物作用、不良反應(yīng)、儲(chǔ)存方法、聯(lián)系電話、再次就診時(shí)間及勵(lì)志祝福語，提高了患者對安全用藥知識(shí)掌握情況和服藥依從性，消除出院后用藥的安全隱患，實(shí)現(xiàn)了24h無縫隙治療與護(hù)理。盧才菊等[24]在文獻(xiàn)檢索、半結(jié)構(gòu)訪談的基礎(chǔ)上經(jīng)過兩輪專家函詢，構(gòu)建了肺癌患者化療間歇期延續(xù)護(hù)理模式，主要包括護(hù)理評(píng)估、實(shí)施路徑、延續(xù)護(hù)理內(nèi)容和效果評(píng)價(jià)4個(gè)方面，為癌癥化療患者延續(xù)護(hù)理本土化研究提供了思路和參考。

4 小結(jié)

近年來，日間化療開展日漸普及[25]，為滿足患者對日間化療治療模式的認(rèn)可和需求，日間化療相匹配的信息化管理進(jìn)程也在不斷加快。本文總結(jié)分析了日間化療門診信息化管理的經(jīng)驗(yàn)及思考，以期把關(guān)鍵環(huán)節(jié)結(jié)合醫(yī)療單位特點(diǎn)無縫隙地結(jié)合運(yùn)用，為廣大門診化療患者提供更加安全便利的服務(wù)。