閆國(guó)興 王秋平 張翠霞 秦迎輝 唐玉珠 符倩男 王龍賓

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬友誼醫(yī)院平谷醫(yī)院 1.導(dǎo)管室；2.手術(shù)室，北京 101200)

碘伏具有殺菌譜廣、對(duì)生物膜有效[1-2]及低致敏性[3]的特點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于手術(shù)部位的消毒。有研究表明，在手術(shù)開始前將消毒劑加熱至接近體溫，患者皮膚冷感覺刺激發(fā)生率低，消毒后及手術(shù)結(jié)束時(shí)體溫?zé)o明顯下降[4-5]，對(duì)患者生理功能影響小[6]，殺菌效果確定[7]。張艷紅等[8]研究發(fā)現(xiàn)，使用37 ℃碘伏消毒橈動(dòng)脈穿刺術(shù)野能明顯降低橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率。由于1瓶用于手術(shù)部位皮膚消毒的碘伏溶液其容量是500 mL，而手術(shù)野皮膚消毒單次用量一般為 50 mL 左右，所以，加過溫的剩余碘伏是室溫保存、繼續(xù)加溫保存還是丟棄尚有待進(jìn)一步進(jìn)行探討，且繼續(xù)加溫存放多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)安全有效亦未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，上述問題均阻礙了碘伏加溫在臨床的廣泛應(yīng)用，影響了患者的舒適體驗(yàn)。為探討碘伏開瓶后加溫保存的安全性，筆者于2018年5—6月對(duì)開瓶后22 ℃室溫及37 ℃恒溫箱保存的碘伏溶液14 d內(nèi)正常取用的碘伏的有效碘含量、殺菌效力、毒性變化進(jìn)行了觀察比較，以期為碘伏開瓶后37 ℃恒溫箱保存提供數(shù)據(jù)支持，便于護(hù)士安心為患者提供舒適體驗(yàn)，減少圍術(shù)期低體溫的發(fā)生。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 所需材料：(1)5 g/L的碘伏溶液(北京洗得寶消毒制品有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)為20180423)，共60瓶，容量均為500 mL。(2)0.1%mol/L硫代硫酸鈉(德州安捷高科消毒制品有限公司生產(chǎn))。(3)36%醋酸(北京北化精細(xì)化學(xué)品有限公司生產(chǎn))。(4)電熱恒溫培養(yǎng)箱(北京科偉永興儀器有限公司生產(chǎn)，型號(hào)：DH-250型)。(5)溫濕度計(jì)(北京康威儀表有限公司生產(chǎn)，型號(hào)為WS-A2型)。(5)可溶性淀粉(天津市致遠(yuǎn)化學(xué)試劑有限公司生產(chǎn)，批號(hào)為20171102055)。(6)6只健康白色家兔，皮膚及眼睛無異常。(7)由我院化驗(yàn)室按照衛(wèi)生部《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]自行配制的胰蛋白胨大豆瓊脂培養(yǎng)基(TSA)和普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂培養(yǎng)基(NA)。(8)60名導(dǎo)管室及手術(shù)室的志愿醫(yī)護(hù)人員。

1.2方法 將60瓶碘伏溶液分為兩組，分別為37 ℃恒溫箱保存組和室溫保存組(20～25 ℃)，各30瓶。碘伏開瓶后每日定時(shí)模擬正常使用，每日取25 mL碘伏溶液進(jìn)行有效碘含量測(cè)量，至第14天，每次取用完畢后放回37 ℃恒溫箱或室溫進(jìn)行保存。于碘伏開瓶后第7天進(jìn)行動(dòng)物毒性試驗(yàn)，第14天進(jìn)行碘伏消毒液染菌量測(cè)定和現(xiàn)場(chǎng)消毒效果鑒定試驗(yàn)，動(dòng)物毒性試驗(yàn)已通過本院倫理委員會(huì)審核。

1.2.1有效碘含量測(cè)定方法 由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)定。提前將環(huán)境溫度調(diào)至22 ℃，濕度50%；按照《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]關(guān)于有效碘含量測(cè)定方法操作，碘伏開瓶后倒出30 mL至量杯中，用吸管精確吸取25 mL碘伏至100 mL碘量瓶中，加入36%醋酸5滴，用0.1%mol/L硫代硫酸鈉滴定，邊滴邊搖勻，待溶液呈淡黃色時(shí)加入5 g/L淀粉溶液10滴，繼續(xù)滴定至顏色消失，記錄用去的硫代硫酸鈉滴定液總量，并按《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]所標(biāo)示公式計(jì)算出有效碘含量。37 ℃恒溫箱保存組將剩余的碘伏溶液瓶蓋旋緊放入37 ℃恒溫箱進(jìn)行保存，室溫保存組則放于20～25 ℃的手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行保存。每日均按上述方法測(cè)量有效碘含量，直至開瓶后第14天。

1.2.2碘伏消毒液染菌量測(cè)定 于碘伏開瓶后第14日由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員進(jìn)行碘伏消毒液采樣，操作在百級(jí)無菌手術(shù)間進(jìn)行。先提前將室溫調(diào)至22 ℃，濕度50%；按照《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]關(guān)于消毒液染菌量測(cè)定方法操作，采用無菌吸管吸取碘伏溶液1 mL滴入盛有0.1%mol/L硫代硫酸鈉9 mL的采樣管內(nèi)混勻，送至化驗(yàn)室。檢測(cè)采用傾注法，分別取0.5 mL碘伏溶液放入2只滅菌平皿內(nèi)，加入已熔化的45～48 ℃的普通營(yíng)養(yǎng)瓊脂15～18 mL，邊傾注邊搖勻，待瓊脂凝固，一平板置于20 ℃下培養(yǎng)7 d，觀察霉菌生長(zhǎng)情況，另一個(gè)平板置于(36±1)℃下培養(yǎng)72 h，計(jì)數(shù)菌落數(shù)，同時(shí)檢測(cè)致病菌。

1.2.3現(xiàn)場(chǎng)皮膚消毒試驗(yàn)方法 于碘伏開瓶后第14天，應(yīng)用兩組碘伏溶液對(duì)導(dǎo)管室、手術(shù)室共60名志愿醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)消毒效果鑒定，操作在百級(jí)無菌手術(shù)間進(jìn)行。提前將室溫調(diào)至22 ℃、濕度50%；按照《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]規(guī)定的測(cè)定方法操作，讓志愿者將左右前臂中段相互充分進(jìn)行摩擦，將3 cm×10 cm的板放在志愿者左前臂內(nèi)側(cè)中段表面，用無菌棉拭在含10 mL稀釋液試管中浸濕，于管壁上擠干后,在規(guī)格板框定的區(qū)域內(nèi)，橫向往返涂擦3遍，縱向往返涂擦10遍，每涂擦1遍將棉拭轉(zhuǎn)動(dòng)1次。采樣后，以無菌操作方式將棉拭采樣端剪入原稀釋液試管內(nèi)，震蕩混勻，作為消毒前樣本；按碘伏常規(guī)使用方法對(duì)右前臂內(nèi)側(cè)進(jìn)行消毒2 min，將3 cm×10 cm板放在志愿者右前臂內(nèi)側(cè)中段表面，用無菌棉拭在10 mL的0.1%mol/L硫代硫酸鈉試管中浸濕，采用與對(duì)照組同樣的方法進(jìn)行采樣，作為消毒后樣本。將消毒前后樣本分別取1 mL，以傾注法接種平皿，每個(gè)樣本接種2個(gè)平皿，置37 ℃恒溫培養(yǎng)箱中培養(yǎng)48 h，觀察最終結(jié)果，并計(jì)算殺滅對(duì)數(shù)值，將本研究未用完的同批次中和劑溶液、稀釋液、棉拭、培養(yǎng)基等分別設(shè)陰性對(duì)照。

1.2.4毒性試驗(yàn)

1.2.4.1一次完整皮膚刺激實(shí)驗(yàn) 按照《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]要求進(jìn)行該實(shí)驗(yàn)。選擇皮膚完好的健康白色家兔6只，分為兩組，每組各3只。于碘伏開瓶后第6天用剪刀將白色家兔背部脊柱兩側(cè)約3 cm×3 cm 的毛去掉(不得損傷皮膚)；碘伏開瓶后第7天，分別選擇37 ℃恒溫箱保存組及室溫保存組中有效碘含量測(cè)試最高的1瓶，取碘伏原液0.5 mL涂在白色家兔的一側(cè)皮膚上，另一側(cè)涂0.9%氯化鈉0.5 mL作為對(duì)照，涂抹后4 h用溫水擦凈，分別于除去碘伏后的1 h、24 h和48 h對(duì)白色家兔皮膚局部反應(yīng)進(jìn)行觀察，并行刺激反應(yīng)評(píng)分。

1.2.4.2急性眼刺激試驗(yàn) 按照《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]要求進(jìn)行急性眼刺激試驗(yàn)。選擇眼睛無異常的健康白色家兔6只，分為兩組，每組各3只。于碘伏開瓶后第7天，分別選擇37 ℃恒溫箱保存組及室溫保存組中有效碘含量測(cè)試最高的1瓶，吸取碘伏溶液原液0.1 mL滴入白色家兔一側(cè)眼結(jié)膜囊內(nèi)，將其眼被動(dòng)閉合4 s，并于30 s后用0.9%氯化鈉沖洗，肉眼觀察白色家兔滴眼后1 h、24 h、48 h、72 h、7 d、14 d和21 d眼結(jié)膜、虹膜和角膜的損傷與恢復(fù)情況。按《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]要求對(duì)白色家兔眼角膜、虹膜和結(jié)膜的急性刺激反應(yīng)進(jìn)行評(píng)分，并分別計(jì)算每只動(dòng)物分別在24 h、48 h及72 h的角膜損害、虹膜損害、結(jié)膜充血和結(jié)膜水腫4個(gè)方面的平均評(píng)分。分別以動(dòng)物眼角膜、虹膜和結(jié)膜充血、水腫的平均評(píng)分和恢復(fù)時(shí)間，按照眼刺激反應(yīng)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)判定加溫碘伏溶液對(duì)眼睛的刺激強(qiáng)度。

1.3觀察指標(biāo) 對(duì)兩組碘伏溶液開瓶后第0～14天的有效碘含量、14 d后毒液染菌量、第14天細(xì)菌殺滅對(duì)數(shù)值、第7天白兔皮膚刺激反應(yīng)評(píng)分及眼刺激反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行觀察并比較。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，兩組間有效碘含量、消毒劑殺滅細(xì)菌對(duì)數(shù)值比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組碘伏溶液有效碘含量比較 見表1。

表1 兩組碘伏溶液有效碘含量比較 g/L

2.2碘伏消毒液開瓶后不同存放時(shí)間的染菌量比較 碘伏開瓶后，兩組保存14 d下取原液行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果顯示均無細(xì)菌及霉菌生長(zhǎng)。

2.3兩組現(xiàn)場(chǎng)皮膚消毒試驗(yàn)結(jié)果比較 同批次中和劑溶液、稀釋液、棉拭及培養(yǎng)基等細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。見表2。

表2 兩組現(xiàn)場(chǎng)皮膚消毒試驗(yàn)結(jié)果比較

2.4兩組一次完整皮膚刺激實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較 兩組白兔第7天皮膚均未見紅斑及水腫，刺激反應(yīng)評(píng)分為0分，屬無刺激性。

2.5兩組急性眼刺激試驗(yàn)結(jié)果比較 碘伏開瓶后第7天，室溫保存組選用當(dāng)天有效碘含量最高為5.360 g/L的碘伏溶液對(duì)白兔進(jìn)行急性眼刺激實(shí)驗(yàn)，結(jié)果白兔結(jié)膜水腫評(píng)分為(0.445±0.396)分，未見結(jié)膜充血、角膜及虹膜損害，7 d內(nèi)完全恢復(fù)，按照《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]白色家兔急性眼刺激反應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定為無刺激性。37 ℃恒溫箱保存組選用當(dāng)天有效碘含量最高為5.365 g/L的碘伏溶液進(jìn)行急性眼刺激實(shí)驗(yàn)，結(jié)果白兔結(jié)膜水腫評(píng)分為(1.556±0.335)分，結(jié)膜充血評(píng)分為(0.333±0.612)分，無角膜及虹膜損害，7d內(nèi)完全恢復(fù)，按照《2008消毒技術(shù)規(guī)范》[9]白色家兔急性眼刺激反應(yīng)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判定為無刺激性。

3 討論

3.1開瓶后37 ℃恒溫箱保存14 d內(nèi)的碘伏有效碘含量穩(wěn)定 碘伏是由單質(zhì)碘與聚乙烯吡咯烷酮絡(luò)合而成的不定型復(fù)合物，有效碘是衡量其氧化能力的標(biāo)志。王芳等[10]研究發(fā)現(xiàn)，開瓶后室溫保存下正常使用10 d內(nèi)的碘伏，其有效碘含量在標(biāo)準(zhǔn)范圍，但隨著使用時(shí)間的延長(zhǎng)及使用頻率的增加，有效碘含量呈持續(xù)下降趨勢(shì)。本研究中，室溫保存組有效碘含量變化未呈現(xiàn)出持續(xù)下降趨勢(shì)，原因可能是實(shí)驗(yàn)條件有所不同。因本研究測(cè)量的是用于大范圍手術(shù)部位皮膚消毒的5 g/L的500 mL碘伏，取用狀態(tài)是每天從瓶中倒出1次，開蓋時(shí)間約為5 s，與王芳等[10]測(cè)量的用于靜脈穿刺等小范圍消毒的3 g/L的60 mL碘伏，取用狀態(tài)為棉簽蘸取消毒液10次，其瓶蓋開瓶時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)一些。本研究中開瓶后37 ℃恒溫箱保存下的碘伏隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，有效碘含量呈逐漸增加又逐漸降低趨勢(shì)，但仍高于開瓶時(shí)檢測(cè)的數(shù)值。汪洋玉等[11]將碘伏開瓶后置于40 ℃室溫下保存并測(cè)量10 d內(nèi)的有效碘含量，結(jié)果顯示隨著時(shí)間延長(zhǎng)其有效碘含量持續(xù)增加，但因樣本量?jī)H為1瓶，所以指導(dǎo)意義有限。趙春穎等[12]對(duì)DF-1型碘伏在10～40 ℃溫度條件下的有效碘含量進(jìn)行測(cè)試，研究結(jié)果認(rèn)為溫度對(duì)碘伏有效碘含量會(huì)造成影響，25～30 ℃溫度下保存的碘伏有效碘含量最高，但其測(cè)試的碘伏濃度、容量及樣本數(shù)量均未提及。本研究結(jié)果顯示，兩組碘伏14 d內(nèi)有效碘含量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有效碘含量穩(wěn)定。

3.2開瓶后37 ℃恒溫箱保存14 d的碘伏殺菌效果確定 陳祖毅等[13]分別測(cè)試了聚維酮碘在10 ℃、20 ℃和30 ℃溫度條件下的殺菌效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)30 ℃溫度條件下的細(xì)菌殺滅對(duì)數(shù)值最高。但趙麗霞等[14]研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聚維酮碘開瓶后室溫保存可在2周內(nèi)保持殺菌效果不變。本研究中兩組進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)皮膚消毒實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，細(xì)菌殺滅對(duì)數(shù)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，皮膚表面自然菌的平均殺滅對(duì)數(shù)值≥1.00，判定為消毒合格。本研究中，兩組皮膚表面自然菌的平均殺滅對(duì)數(shù)值均>1.00，高于消毒技術(shù)規(guī)范要求，說明開瓶后37 ℃恒溫箱保存14 d的碘伏殺菌效果確定。按《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，使用中的皮膚黏膜消毒液染菌量≤10 CFU/mL,本研究結(jié)果顯示，兩組均無細(xì)菌及霉菌生長(zhǎng)，符合規(guī)范要求。

3.337 ℃恒溫箱保存的碘伏毒性 本研究中，兩組完整皮膚刺激實(shí)驗(yàn)結(jié)果均為無刺激性，與張倩等[15]研究結(jié)果一致。急性眼刺激實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，37 ℃恒溫箱保存組的碘伏溶液與室溫保存組的碘伏溶液均為無刺激性，但37 ℃恒溫箱保存組的結(jié)膜充血及水腫評(píng)分均高于室溫組。蔣勁等[16]研究發(fā)現(xiàn)，5.0%和2.5%聚維酮碘結(jié)膜囊滴眼消毒對(duì)兔角膜上皮細(xì)胞產(chǎn)生明顯損傷作用。碘伏溶液在臨床中應(yīng)用廣泛，除了用于術(shù)前手術(shù)野皮膚消毒外，還可用在手術(shù)中應(yīng)用稀釋的碘伏溶液滴注或灌注預(yù)防眼部、關(guān)節(jié)手術(shù)感染[17-19]，進(jìn)行切口及胸腔灌洗以降低肺癌A549、胸腺上皮腫瘤細(xì)胞的種植擴(kuò)散[20]。鑒于本研究中37 ℃恒溫箱保存的碘伏溶液，雖急性眼刺激實(shí)驗(yàn)結(jié)果為無刺激性，但其結(jié)膜水腫和充血評(píng)分均高于室溫保存的碘伏，且眼部應(yīng)用碘伏面積小對(duì)體溫幾乎無影響，可不用37 ℃的碘伏溶液進(jìn)行眼部的消毒。

綜上所述，開瓶后37 ℃恒溫箱保存14 d內(nèi)的碘伏溶液有效碘含量穩(wěn)定，染菌量檢測(cè)無細(xì)菌及霉菌生長(zhǎng)，消毒效果符合規(guī)范要求，對(duì)皮膚無刺激，可提高手術(shù)患者的舒適度，避免由于消毒液帶來的低體溫，降低冠狀動(dòng)脈介入治療中橈動(dòng)脈痙攣的發(fā)生率，可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。