安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

程侖，字原仲，號(hào)星海，明代新安（今安徽徽州）人。程氏少負(fù)奇穎，彌勤誦書，弱冠因病失學(xué)，棄儒從醫(yī)，遂研《素問》《難經(jīng)》之原，究仲景、東垣、丹溪等名家論著、歷代本草之理，博覽醫(yī)書，融會(huì)貫通，著有《傷寒雜證》（未見）《程原仲醫(yī)案》。程氏的學(xué)術(shù)思想主要體現(xiàn)于《程原仲醫(yī)案》中，該書前述醫(yī)論八篇，后載內(nèi)外婦兒科驗(yàn)案215則，書末附臨床各科病證治療驗(yàn)方56首。書中所藉醫(yī)案病情變化多端，辨證準(zhǔn)確，審證探幽，頗有心得[1]。筆者就程書中郁證驗(yàn)案及論述進(jìn)行整理分析，歸納總結(jié)先賢辨治思路及特色，現(xiàn)將程氏辨治郁證的經(jīng)驗(yàn)具體分析如下。

1 郁證概述

“郁”最早見于 《素問·六元政紀(jì)大論》，“五運(yùn)之氣，郁極乃發(fā)，待時(shí)而作者也”，并提出了相應(yīng)的治法，“木郁達(dá)之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之”。朱丹溪[2]指出：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁……凡郁皆在中焦……”認(rèn)為中焦和氣血是郁證的病機(jī)關(guān)鍵，并總結(jié)郁證為氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁，創(chuàng)制越鞠丸以統(tǒng)治諸郁?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學(xué)》指出“郁”有廣義、狹義之分，廣義之郁，包括外邪、情志等各種因素所致的氣機(jī)郁滯；狹義之郁，僅指情志不舒所致之郁[3]。程氏認(rèn)為，凡人身之滯而不通，皆為之郁。本文所論郁證，屬廣義之郁范疇。

2 診法

醫(yī)家誤，辨證難，醫(yī)者治病，首在收集病情以辨病辨證，診斷正確方能治療得法。程氏學(xué)有所成即負(fù)笈以游，足跡遍及天下，前后幾近二十載，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，可謂學(xué)驗(yàn)俱豐。程氏臨床診病，四診合參，重視脈診，擅于憑脈辨證。《靈樞·逆順》：“脈之盛衰者，所以候血?dú)庵搶?shí)有余不足?！薄端貑枴っ}要精微論》載：“陰陽有時(shí)，與脈為期，期而相失，知脈所分。分之有期，故知死時(shí)?！敝赋雒}診可以審察全身氣血盛衰的變化，并可推斷病情、判斷預(yù)后。李梴[4]在《醫(yī)學(xué)入門》中指出：“醫(yī)家由脈以識(shí)經(jīng)絡(luò)虛實(shí)，由經(jīng)絡(luò)虛實(shí)以定藥之君臣佐使及針灸穴法，是脈乃醫(yī)之首務(wù)?！背淌现匾暶}診，精通脈理，書中醫(yī)案每多診脈為先，平脈辨證，據(jù)證施方[5]。卷四諫議韓公疼痛案，“其疼痛或時(shí)而在脅，或時(shí)而上沖心胸，皆走動(dòng)無常。諸醫(yī)有清之、補(bǔ)之，或作胸脅疼或作胃脘痛治之，皆無效”[6]74。 程氏診其脈“六脈多沉，忽然間有浮狀”[6]74，辨其證“沉主郁，氣郁病耳。忽然而浮，又屬陽脈，然痛無常處，六腑病也”[6]74，診為六腑病之“聚證”，治則馨香行氣之藥以散聚。卷六禮部儒士允中侄孫心膈疼痛案，“諸醫(yī)或以止痛藥治之，或觀其形體羸弱以參芪補(bǔ)之，或謂其腎虛以溫腎，皆不效”[6]106。程氏診其“兩寸關(guān)脈沉澀，兩尺脈反虛浮而大”[6]107，憑脈辨證“沉脈主郁，澀主血少，又主氣滯。至于兩尺虛浮，則屬腎虛不足之證”[6]107。治則先解郁寬胸、順氣開胃，待胸膈隨寬、體氣漸回，方漸加補(bǔ)氣血、資腎元等藥予以調(diào)補(bǔ)?！冻淘籴t(yī)案》審證篇載：“醫(yī)之治疾，證與脈而已矣。證以識(shí)外，脈以洞中，二豎其何以逃？”[6]3皆體現(xiàn)程氏重視脈診、擅于憑脈辨證的診療特色。

3 辨證論治

3.1 虛可致郁，郁久易虛，解郁補(bǔ)虛 《素問·六元政紀(jì)大論》載：“或因郁而生病，或因病而生郁?！薄蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》曰：“產(chǎn)后氣血俱虛，氣虛則氣之行于脈外也多壅，而不能周通一身，血虛則血之行于脈外也常滯，而不能滋榮于一體?！盵7]程氏認(rèn)為氣血虛弱，運(yùn)化不及，則生郁滯；情志不舒，氣機(jī)郁滯，郁久亦可致虛，正所謂“思慮傷心，勞倦傷脾”“思則氣結(jié)，結(jié)于心而傷于脾”。程氏承丹溪之法，郁證辨治尤重中焦脾胃，中焦健運(yùn)則上下通暢，陰陽交和，百病弗生。

3.1.1 案一 卷四家叔祖胸脹案，“叔祖年高，年高則氣弱，膻中之氣所以不能行。且服克伐藥過多，氣益弱矣”[6]72。中氣不足，氣機(jī)郁滯，升降失常，清濁不分，濁氣在上，則生脹。補(bǔ)則氣旺，治宜升提藥提起清氣，清氣生則濁氣自降，遂用人參、黃芪，如補(bǔ)中益氣之類，倍升麻，服下即瘳。此合塞因塞用之意，少服則壅滯，多服則宣通。

3.1.2 案二 卷四文英家嫂痰病案，“胸腹攪擾，煩躁不安，寸關(guān)脈洪數(shù)，兩尺似無，面浮腫，口渴，不進(jìn)飲食，昏憒之極”[6]78。程氏脈證相參，辨此為“中氣不足，脾不運(yùn)動(dòng)，致痰壅而翻攪不息”[6]79?！端貑枴そ?jīng)脈別論》：“飲入于胃，游溢精氣，……五經(jīng)并行?！逼⑽钢袣獠蛔悖\(yùn)化轉(zhuǎn)輸之職失常，遂致痰飲水濕之變。脾不能為胃行其津液則口渴，渴非真渴也，治以健脾行氣、燥濕化痰，待胸膈寬而浮腫退后，再用補(bǔ)養(yǎng)氣血藥愈。此皆因虛致郁也，治則行補(bǔ)兼施。

3.1.3 案三 卷六程侖便溏、痰嗽案，程氏自述“治疾性喜沉思，時(shí)有徹夜不寐”[6]107，郁思傷脾則便溏，氣郁生痰則咳嗽，自服白術(shù)、枳實(shí)、桔梗行氣健脾，合二陳燥濕化痰，三劑喘嗽即安，十二劑便溏亦愈。

3.2 情志不舒，氣機(jī)郁滯，開郁養(yǎng)心 徐春甫指出，郁為七情之病，認(rèn)為情志所傷是造成“郁證”的重要原因[8]。程氏臨床診治疾病重視情志因素，書中多次論及“惱怒氣逆，痰入于膽”“無子多郁”或“病雖起于風(fēng)寒，然實(shí)憂郁所致”。

3.2.1 案一 卷二周公胸膈脹滿嘔惡案，程氏析其因“素性多郁，氣不舒暢，郁久生痰”[6]39。開郁而痰自行，故以越鞠丸加減治之，服后則膈漸寬，嘔漸減。

3.2.2 案二 卷三治一人發(fā)背案，初起時(shí) “發(fā)熱，痛甚，脈浮數(shù)”[6]49。 《素問·生氣通天論》：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫?！背虈韀9]認(rèn)為：“生于背，名曰發(fā)背，肺經(jīng)火毒也?！舐蚀俗C，皆由膏粱厚味，或六淫外客，七情內(nèi)郁所致，積聚不散，以致榮氣不從，逆于肉里耳”，并主張“初覺腫痛，即宜用藥散之。散而不去，則用艾灸提膿等法”。程氏認(rèn)為“腫毒多起于郁怒”，初期治宜疏肝行氣、清熱解毒涼血，故投以青木香、柴胡、龍膽、槐花、苦參、沙參、連翹、生地，一劑則微汗、痛減，再服即瘳。

3.2.3 案三 卷四武選賀公大便結(jié)燥案，“思慮則傷脾，心脾相連，心生血而脾統(tǒng)血，血枯脾弱”[6]78，故外證大便干燥而秘結(jié)，程氏治以當(dāng)歸、白術(shù)、香附、茯神、黃連、木香補(bǔ)血潤(rùn)腸、行氣解郁、養(yǎng)心安神。

3.3 誤用寒涼，血郁邪伏，開郁逐邪 程氏有云：“人但知涼藥以清熱，不知血熱時(shí)過服寒涼，則血反冰伏而凝滯不行?！盵6]33認(rèn)為誤用寒涼，容易導(dǎo)致血郁邪伏，此時(shí)應(yīng)治以開郁逐邪。

3.3.1 案一 卷二治一人目赤案，因夏受之，故自服寒涼清火藥二十余劑，致“目赤不退，腫痛更增”[6]32。此過服寒涼致血凝滯，遂投防己、白芍、生甘草三味以行凝滯之血，后加當(dāng)歸尾更效?！侗静輦湟份d：“（防己）能行十二經(jīng)，通腠理，利九竅?！盵10]

3.3.2 案二 卷五武庫主政杜公痢疾案，“原病因火動(dòng)痔發(fā)，然自恃體健，用未成三黃丸作湯劑，三服肚腹痛而痢遂作”[6]86。程氏[6]87指出，“病本乎熱，因三黃驟寒，制熱不舒，值庤發(fā)時(shí)，致成瘀血證也”，遂以桃仁承氣湯加減治之。是方硝黃得肉桂而無涼遏之弊，肉桂得硝黃則溫通而不助熱，寒中寓溫，相輔相成，共奏逐瘀瀉熱之功[11]。服后即下數(shù)寸大血塊，再劑痢減，小便通。

3.4 誤用溫補(bǔ)，氣血郁滯，行氣開郁 程氏[6]108有云：“致賊邪未去而先投補(bǔ)劑，何異以砒霜養(yǎng)生耶？”認(rèn)為賊邪未祛之時(shí)，先用溫補(bǔ)之劑，容易導(dǎo)致氣血郁滯，此時(shí)則宜行氣開郁。

3.4.1 案一 卷六吳季公室人痢疾案，“血痢，晝夜百行，腹疼欲死，飲食絕不入口。諸醫(yī)謂虛之極矣，投以人參、補(bǔ)中益氣之類，皆不效”[6]108。程氏診其脈浮按似微，重按弦緊而數(shù)，故辨此為血熱證。程氏承河間之說，認(rèn)為“患痢者，其氣必滯，久痢者其血受傷。治之者，必行其氣之滯，而且和其血，再緩其下行”[6]106，正合“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”[12]之意，通因通用，以芍藥湯重用大黃治之，兩劑而愈。此伏其所主，利病之本。

3.4.2 案二 卷五院判陸公痰嗽案，因體素清癯，且年近七旬，諸醫(yī)皆用補(bǔ)法，虛眩愈甚。程氏診“六脈雖沉，重按至骨滑實(shí)有力”[6]89，斷其“此實(shí)證，非虛也，病因補(bǔ)誤耳”[6]89。愈補(bǔ)則氣愈雍，痰愈盛，眩愈甚，遂治以二陳湯加減燥濕化痰、理氣和中，八劑則病退，再用調(diào)養(yǎng)藥愈。

4 臨證心得

程氏術(shù)業(yè)岐黃幾十余載，刀圭所投，活人良多，醫(yī)案百條，隨人變易，每有心得而術(shù)驗(yàn)者后，則錄之于篋。善用古法而不泥古，其見解多有獨(dú)創(chuàng)之處。

4.1 脾胃中土，畏其壅淤，郁則奪之 張景岳[13]認(rèn)為：“土應(yīng)脾胃，土主濕邪，畏其壅淤，故宜奪之，或上或下，但使?jié)岱x得凈，則土郁可平，是即謂之奪也。”王丹莉[14]認(rèn)為“調(diào)”應(yīng)為治療郁證的根本大法，而調(diào)理之法則屬八法中“和法”的范疇。程氏臨床辨治“土郁”，詳審病情，各求其屬，隨證治之，有硝黃下之，有桂附溫之，亦有平胃散燥之，皆為“土郁奪之”之發(fā)揮。

4.1.1 案一 癸亥歲，六月中旬多霪雨，程氏感痢證，“多白色，日二三十行，脈弦緊而實(shí)”，治以蒼術(shù)、厚樸、陳皮、枳殼、黃連、白芍、木香、檳榔、大黃、芒硝，健脾燥濕、行氣和血、攻下瀉熱，此硝黃下之令無壅礙，以奪其土郁。

4.1.2 案二 卷五惟社禮痢疾案，“下利黃白色，日數(shù)十行，氣短音微，身汗口渴，腹痛，小便短少，脈微弱”[6]86。程氏認(rèn)為“痢疾屬乎脾土”，此證為寒濕困中，下利過多，渴為虛火上炎之故，非真渴，治以附子理中湯加木香、官桂溫陽祛寒、健脾益氣、行氣和血，一劑而渴止；后加白豆蔻、砂仁開胃進(jìn)食，又因腹痛不止去壅滯之白術(shù)，服六劑而愈，此桂附溫之令無壅礙，以奪其土郁。程氏臨證亦善用平胃散，平脾土敦阜之氣?！端貑枴の宄Ｕ笳摗份d：“土曰敦阜。”敦阜，敦厚高阜之義。

4.2 兒科辨治，氣機(jī)為主，氣滯則諸病叢生 小兒在生理上具有臟腑柔弱、成而未全、全而未壯、血?dú)馕磳?shí)的特點(diǎn)，病理上易虛易實(shí)，易寒易熱。程氏重視氣的生理作用，認(rèn)為“肺主氣，蓋人之有生全在于氣，氣存則生，氣散則亡”[6]5，并根據(jù)少兒的生理病理特點(diǎn)，提出“幼無七情，惟氣滯則諸病生焉”[6]26。小兒病因單純，極少七情勞倦傷害；“脾常不足”，消化能力薄弱[15]，常因喂養(yǎng)失當(dāng)，乳食不潔，而生脾胃“郁”病。對(duì)于此類病證，程氏用藥常以培補(bǔ)脾胃、調(diào)暢氣機(jī)為主，俟氣機(jī)暢達(dá)，諸郁宣發(fā)，則脾氣自健。

卷一禮部郎中游公次公子案，“常面黃，胸腹脹悶，服補(bǔ)脾及消導(dǎo)藥皆不效”[6]26。程氏診六脈沉濡，斷此為脾胃多濕證，治以平胃散平其敦阜之氣，再加香附以順氣，氣行則胸膈寬而脾胃亦健。

5 結(jié)語

程氏認(rèn)為，凡人身之滯而不通，皆屬于郁證的范圍，臨證診療時(shí)善從脈證入手，指出素體虛弱、七情內(nèi)傷、醫(yī)生診治失誤是造成郁證的常見原因，而郁滯一生，則諸癥蜂起。中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為氣是構(gòu)成人體和維持人體生命活動(dòng)的最基本物質(zhì)，脾胃同居中焦，脾主運(yùn)化，胃主受納，共司全身氣血的生化輸布，實(shí)為人身之樞機(jī)，生氣之源泉，程氏在郁證的治療過程中注重調(diào)和脾胃中土和全身氣機(jī)，俾脾土健則上下通暢，氣機(jī)和則諸郁宣發(fā)，百病自愈?！冻淘籴t(yī)案》案論結(jié)合，敘案詳細(xì)，思路清晰，實(shí)為醫(yī)案之上乘之作。通過整理、分析程原仲郁證驗(yàn)案及其辨治特色，可為現(xiàn)代臨床中此類疾病的治療提供更廣闊的思路。