李昊天 謝晶日 孫志文

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

胃食管反流病 （gastroesophageal reflux disease，GERD）是指胃及十二指腸內(nèi)容物反向流入食管的一種疾病，常伴有反酸、燒心、反食等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。研究顯示，40～60歲是我國人群GERD發(fā)病的高峰年齡[1]。西醫(yī)治療該病主要采用抑酸藥物，如質(zhì)子泵抑制劑和組胺2（histamine 2，H2）受體拮抗劑等，但是30%～50%的患者治療后癥狀不能得到有效緩解，其中難治性GERD占較大比例[2]。中醫(yī)根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將GERD歸類為“吞酸”“吐酸”“嘈雜”“食管癉”等范疇。謝晶日教授是黑龍江省名中醫(yī)，博士生導(dǎo)師，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)教師，從事中醫(yī)藥臨床工作四十余年，學(xué)術(shù)造詣匪淺，臨床屢起沉疴。謝師主張從肝脾論治消化系統(tǒng)疾病，對于GERD主張以“開郁通腑”之法治療，筆者有幸跟診學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其開郁通腑法治療GERD的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 開郁通腑法理論基礎(chǔ)

1.1 無郁不成酸，氣郁為首重 謝師研習(xí)古籍并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，認(rèn)為本病的發(fā)生與“郁”相關(guān)[3]。郁證，最早見于《素問》中的“木郁達(dá)之……水郁折之”，即木、火、土、金、水“五郁論”。后世朱丹溪又提出氣、血、痰、火、濕、食六種郁證?！兜は姆ā吩疲骸耙挥锈鲇?，諸病生焉，故人身之病，多生于郁?！盵4]如果氣循其經(jīng)，血行其道，則氣血沖和，人體處于正常狀態(tài)。謝師受到朱丹溪的影響，認(rèn)為“郁”是一種病邪滯留的狀態(tài)，誠如《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》中所載，“凡病之起也，多由乎郁，郁者，滯而不通之義”[5]，而且亦有氣、血、痰、火、濕、食六種郁證。因郁證致使氣機(jī)升降失于常度，脾胃受邪，胃氣上逆，而發(fā)為反酸，因此提出“無郁不成酸”。謝師臨證時(shí)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者的發(fā)病與情志因素相關(guān)。有研究報(bào)道，GERD發(fā)病常合并焦慮、抑郁[6]。正如《中醫(yī)臨證備要·吞酸》云：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多因于肝氣犯胃。”[7]謝師認(rèn)為GERD的發(fā)病，以氣郁為始，尤其是肝氣郁滯，甚至伴隨整個(gè)病程，而且會(huì)由氣郁衍生出其他病邪。如氣機(jī)郁滯，肝木克脾，致脾胃運(yùn)化水谷失常，宿食停滯，濕濁內(nèi)生；或因氣為血之帥，氣運(yùn)不利，致血運(yùn)不暢，瘀血滯郁；或氣郁、痰濕、宿食停滯日久，郁而化生熱邪?！夺t(yī)學(xué)入門·郁》云：“然氣郁則生濕，濕郁則成熱，熱郁則成痰，痰郁則血不行，血郁則食不消，而成癥痞，六者皆相因?yàn)椴??！盵8]諸多郁滯，停聚中焦，胃氣當(dāng)降不降，則發(fā)為此病。

1.2 腑氣不通暢，氣機(jī)失于常 謝師認(rèn)為，腑氣通暢，氣機(jī)調(diào)和，人才會(huì)處于健康狀態(tài)，避免胃腸疾病的發(fā)生。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中提到“六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”，說明六腑的主要生理功能是傳導(dǎo)運(yùn)化水谷，“實(shí)而不能滿”，更是強(qiáng)調(diào)六腑受盛化物而不貯藏的特點(diǎn)。謝師認(rèn)為腑以中空、通暢的狀態(tài)為健康有益的狀態(tài)，即六腑以通為用，正如《類證治裁》所指出的“六腑傳化物而不藏，以通為補(bǔ)”[9]。GERD以胃失和降、胃氣上逆為基本病機(jī)[10]，謝師在治療GERD時(shí)，不僅注重胃腑，還注重大腸、膀胱的腑氣暢通與否?！端貑枴の宀貏e論篇》中言：“水谷入口，則胃實(shí)而腸虛，食下則腸實(shí)而胃虛?！蔽改c之間，應(yīng)該配合有序，若大腸傳導(dǎo)失利，則影響胃氣不得順降；若飲食不節(jié)，食積胃腑，損傷脾胃，運(yùn)化失常，則衍生濕邪，食積亦化為濕，濕濁停滯，則阻礙脾胃升降。謝師治以通利膀胱，使?jié)裥皬男”愠?，胃腑、大腸順暢無阻，濕邪不存，腑氣暢通，胃氣得降而無酸可泛。

2 開郁通腑，辨證施治

謝師強(qiáng)調(diào)，諸郁停滯與腑氣不通二者互為因果，或是因?yàn)橹T般郁滯而致使臟腑功能降低，故出現(xiàn)腑氣不暢的征象；或是因?yàn)楦瓪獠煌?，?dǎo)致臟腑氣機(jī)不暢，形成氣郁，進(jìn)而導(dǎo)致諸般郁邪停滯。諸郁停滯和腑氣不通是GERD的兩個(gè)主要病因，在治療時(shí)應(yīng)該兩者兼顧，開散郁結(jié)與通暢腑氣相互配合，故謝師提出開郁通腑法治療GERD。

2.1 調(diào)暢氣機(jī)，開郁止酸 GERD的病位在胃，與脾臟、大腸、肝臟相關(guān)。謝師提出無郁不成酸，認(rèn)為諸般郁滯，氣郁為首要，因?yàn)闅庥魰?huì)進(jìn)一步導(dǎo)致其他郁滯的發(fā)生，所以在治療時(shí)以治氣為首重，暢達(dá)氣機(jī)為基礎(chǔ)。肝主疏泄，調(diào)節(jié)氣機(jī)暢達(dá)，促進(jìn)脾胃的運(yùn)化。若因情志失于調(diào)攝，致使郁氣滯留，肝氣不暢，調(diào)節(jié)失常，脾氣不升，胃氣不降反而上逆，則形成吐酸。謝師在治療時(shí)，多用越鞠丸合柴胡舒肝散加減治療，以疏肝解郁、降逆制酸。若病程日久，氣郁化火，此屬怒動(dòng)肝火，逆于中焦，治以黃連、吳茱萸，取義左金丸，配合柴胡、香附、木香等疏肝理氣之品，治療主因肝郁化火、侵犯中土而形成的反酸。

肝輔助脾胃，促進(jìn)水谷的消化，如《血證論》曰：“食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！盵11]若肝氣失調(diào)，進(jìn)而容易導(dǎo)致脾胃消化水谷不利；或者因患者平素飲食不節(jié)，最終使食物停聚中焦，水谷難下，胃排空時(shí)間延長，就會(huì)形成GERD。謝師稱：“飲食積滯而反酸，此為食郁也?！迸R證時(shí)多以保和丸加減治療，以麥芽、山楂、神曲輔助運(yùn)化、消食化積。對于肝郁較重的患者，加大麥芽的用量，既可以健胃消食，又有一定的疏肝解郁功效。

脾土主運(yùn)化，肝木主疏泄，若肝氣不行，乘克脾土，水液代謝失常，飲食消化不利，郁滯中焦，則釀成痰濕之邪。針對濕郁，謝師以紫蘇、半夏、茯苓、厚樸，取義半夏厚樸湯來治療。方中紫蘇有下氣消痰、行氣寬中的功效，可以“降沖逆而驅(qū)濁，消凝滯而散結(jié)”[12]909；半夏降逆化濕、消痰涎、開脾胃、止嘔吐，兩藥合用可以理氣郁、燥濕邪，配合茯苓祛除痰飲，四藥合用則解郁化痰利濕以止酸。

氣郁、食郁、濕郁病程日久，郁而化熱，對此謝師使用左金丸佐以川楝子、金錢草、郁金等，清熱利濕、行氣疏肝。若年老體虛的病患，有瘀血癥狀者，因其久病必瘀，病入血分，則使用三棱、莪術(shù)破血化瘀行氣。

2.2 通腑降逆以制酸 謝師在治療GERD時(shí)，注重通腑之法的使用。所謂六腑以通為用，就是六腑以通降為順，六腑通降方可發(fā)揮正常生理作用。六腑之中，謝師注重通降胃氣、通暢大腸、通利膀胱。

謝師認(rèn)為飲食過飽、飲食積滯，或運(yùn)化失調(diào)、食郁中焦是導(dǎo)致本病的主要原因。現(xiàn)代研究也顯示，胃潴留、食物排空時(shí)間延長，可誘發(fā)GERD[13]。基于此，謝師提出通降胃氣之法，其法主要是通過消食以通腑、降氣以制酸，運(yùn)用焦三仙聯(lián)合雞內(nèi)金、陳皮，健脾強(qiáng)胃、消食化積，適用于飲食積滯、食谷難消、中焦運(yùn)化失利的患者。雞內(nèi)金取自雞的砂囊內(nèi)壁，可以消食磨胃、寬中健脾。謝師指出，雞內(nèi)金為血肉有情之品，有一定強(qiáng)健脾胃的功效，尤適用于脾胃虛弱、食積脾胃的患者。萊菔子降氣消食除脹，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中云其“順氣開郁，消脹除滿”[14]，適用于胃部脹滿、食而即飽的患者。豆蔻、砂仁化濕開胃，適用于濕氣重、食停脾胃的患者。謝師根據(jù)患者兼證不同，靈活運(yùn)用，達(dá)到健胃消食、通降胃氣的功效。

《內(nèi)經(jīng)》云“大腸者，傳導(dǎo)之官，變化出焉”，大腸功能正常，則腸腑通暢。脾胃為中土，全身氣機(jī)、水谷代謝的升降樞紐，脾升清而胃降濁，由此清陽由上竅而出，濁陰從下竅而走。胃氣所降之濁進(jìn)入腸腑，故大腸之腑氣機(jī)通暢與否，也影響著胃氣的順逆，故謝師在治療時(shí)，也注重通暢大腸，由此達(dá)到通降胃氣的目的。此法適用于大腸傳導(dǎo)不暢而排便困難、大便干燥的患者。大便干燥者，治以火麻仁、郁李仁以潤腸通便；兼見里熱的患者，佐加大黃；兼陰津虧虛的患者，佐加玄參、麥冬、生地黃，即增液湯，以增水行舟，除去大腸腑中燥屎；若排便困難而大便不干者，治以枳實(shí)、檳榔，下氣消積；老年病患兼腰膝酸軟者，佐加牛膝、山藥；年老氣虛而不便者，重用白術(shù)，佐納枳實(shí)、茯苓，以健脾益氣。

通利小便，目的是調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝?！端貑枴れ`蘭秘典論》載，“膀胱者，州都之官，津液藏焉”，故通小便即通調(diào)膀胱之腑。謝師在多年的臨床診療中發(fā)現(xiàn)，部分GERD的患者有脾胃虛弱或濕阻中焦的征象，這是因?yàn)槠⑽高\(yùn)化失調(diào)則痰濕內(nèi)生，濕濁困阻又會(huì)進(jìn)一步加重脾胃負(fù)擔(dān)，脾胃虛弱與痰飲濕濁相互作用，影響氣機(jī)升降而發(fā)病，故治以通利小便以削減體內(nèi)濕濁水液，減輕脾胃負(fù)擔(dān)，達(dá)到祛邪扶正的目的。藥用茯苓、白術(shù)、澤瀉，茯苓氣味甘平，入脾、胃、腎、膀胱經(jīng)，可以“利水燥土，瀉飲消痰……最豁郁滿”[12]915，利除水氣而不傷正，是治療脾虛水濕的要藥。茯苓得白術(shù)，可以健運(yùn)脾氣、利除水氣；茯苓配澤瀉，可以增強(qiáng)利濕之功。

3 病案舉隅

患者賈某，男，38歲，2018年11月21日初診。主訴：反酸、燒心10年?，F(xiàn)病史：患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)燒心、反酸、呃逆，口服奧美拉唑、莫沙必利可緩解，停藥后常常復(fù)發(fā)，分別于多家醫(yī)院就診，診斷為反流性食管炎B級，治療一段時(shí)間后，療效不佳。今為求中醫(yī)治療，特前來謝師門診就診。刻下：燒心，反酸，呃逆，納少，食欲欠佳，寐可，大便成形，日1次，口氣重，乏力。舌淡紅，有齒痕，苔黃膩，脈沉滑無力。胃鏡檢查示：反流性食管炎B級。西醫(yī)診斷：反流性食管炎；中醫(yī)診斷：吞酸（肝郁脾虛兼濕熱證）。治法：疏肝健脾，清熱利濕。處方：煅海螵蛸10g，煅瓦愣子10g，煅石決明10g，柴胡10g，焦術(shù)15g，香櫞15g，紫蘇15g，佛手15g，白蔻仁15g，厚樸15g，枳殼15g，黃芪20g，太子參10g，神曲10g，陳皮10g，內(nèi)金10g。共14劑，水煎服，每日一劑，分兩次服用。

2018年12月5日二診。燒心，反酸有所緩解。納少，食欲差較前有所緩解，寐可，大便成形，日1次，晨起口苦，口氣重，體力較前改善。舌淡紫暗，苔稍黃膩，脈沉滑無力。予前方，加三棱、莪術(shù)各10g。

2018年12月19日三診。偶有燒心，反酸。納寐可，二便調(diào)，晨起口苦減輕，口氣重，體力正常。查體見舌質(zhì)淡紫，苔薄微黃，脈沉滑。予前方減黃芪、太子參，加藿香、佩蘭各10g。

2019年1月2日四診。無反酸、燒心，納寐可，二便調(diào)，偶有口苦，精神體力俱佳。舌質(zhì)暗，苔薄白，脈沉。繼續(xù)予前方加減調(diào)治。

2019年5月6日，患者復(fù)查胃鏡顯示：正常食管黏膜像。

按語：患者以“燒心、反酸10年”為主訴，其病位在脾胃，與肝相關(guān)，病理因素有氣滯、脾虛、濕濁、郁熱、瘀血。謝師治以開郁通腑，輔以降逆抑酸，辨病與辨證論治并用，以柴胡、佛手疏肝和胃、開散氣郁，白術(shù)、紫蘇健脾寬中祛濕，厚樸、枳殼通降胃氣、下氣消積，陳皮、內(nèi)金等消積化滯，既能達(dá)到健脾消食、祛除積滯的療效，又能防止脾胃運(yùn)化不良而內(nèi)生濕濁之邪，輔以三棱、莪術(shù)破血行滯，消除血中之郁。謝師治療時(shí)常以煅海螵蛸、煅瓦楞子、煅石決明組成降逆抑酸藥組，能夠有效緩解患者反酸、燒心的癥狀。煅海螵蛸，其味咸，澀，微溫，可以制酸止痛、收斂止血、收濕斂瘡、固精止帶?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，煅海螵蛸具有中和胃酸、保護(hù)黏膜、抗?jié)兊淖饔肹15]。瓦楞子煅用可制酸止痛，而且煅瓦楞子較生品中的鈣鹽更多，更適用于制酸[16]。煅石決明有平肝潛陽之功，用以降逆平?jīng)_。謝師從古籍和臨床實(shí)踐中得出，以上三味為貝類藥物，其性重沉，能起到很好的降逆抑酸功效。全方藥用方向明確，針對氣、濕、食、血之郁滯邪氣，各有所攻，取得很好的臨床療效。

4 結(jié)語

GERD已經(jīng)成為現(xiàn)在消化道疾病的常見病之一，臨床上常使用抑酸藥物或促進(jìn)胃腸動(dòng)力的藥物治療，雖然可以取得一定療效，但是難以根治，病情容易反復(fù)發(fā)作。祖國醫(yī)學(xué)治療GERD，通過辨證論治，能夠達(dá)到很好的個(gè)體化治療效果。謝師認(rèn)為氣、血、痰、火、濕、食之郁滯和腑氣不暢是導(dǎo)致GERD的主要病因，其中腑氣不暢與胃腑、大腸、膀胱三者尤為相關(guān)，故提出調(diào)暢氣機(jī)、開郁止酸和通腑降逆以制酸的治療方法。在臨床運(yùn)用時(shí)，開郁之法，首重理氣，并兼顧痰飲、水濕、瘀血等其他病邪；通暢腑氣，主要以通降胃氣、通暢大腸、通利膀胱為主，靈活辨治而不拘泥于套路。謝師憑借多年的經(jīng)驗(yàn)，臨證治療GRED取得很好的臨床療效，其經(jīng)驗(yàn)值得臨床推廣。