王錦慧 沈煜宸 曹 毅

慢性濕瘡是一種常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，臨床表現(xiàn)為患處皮膚增厚、浸潤，瘙癢、鱗屑、結(jié)痂、苔蘚樣變等皮損，多對(duì)稱分布、反復(fù)發(fā)作，痼疾難愈。臨床上西醫(yī)治療慢性濕瘡多采用抗組胺藥物聯(lián)合糖皮質(zhì)激素作用治療，患者用藥后易出現(xiàn)嗜睡乏力、瘙癢明顯、局部皮膚萎縮，藥物易耐受，停藥后易復(fù)發(fā)等不適癥狀。中醫(yī)治療慢性濕瘡有一定獨(dú)特優(yōu)勢和發(fā)展前景，本文就近年來中醫(yī)辨證治療慢性濕瘡概況綜述如下。

1 謹(jǐn)守病機(jī) 以究其病

目前，慢性濕瘡臨床治療效果欠佳，使得國內(nèi)各醫(yī)家嘗試從不同角度進(jìn)一步探究其病機(jī)本質(zhì)。陳波等[1]認(rèn)為，慢性濕瘡脾虛為根本病機(jī)，脾經(jīng)積熱為另一重要病機(jī)，故當(dāng)調(diào)脾胃、清脾熱。胡鋒鋼等[2]認(rèn)為，慢性濕瘡多由肝經(jīng)濕熱交阻，日久耗傷氣陰，血虛血瘀，濕熱瘀結(jié)所致。李丹等[3]從燥邪立論，濕濁內(nèi)阻、熱耗陰液、寒凝血瘀、風(fēng)邪皆可化燥，臨床有陰虛血燥和血虛風(fēng)燥之別，并認(rèn)為燥、濕在一定條件下可以互相轉(zhuǎn)化。陳麗紅[4]認(rèn)為濕瘀互結(jié)是慢性濕瘡發(fā)病的一個(gè)重要病理環(huán)節(jié)，故應(yīng)血水同治，開氣血之道兼顧化解濕毒。

據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，全球范圍內(nèi)，100 例嬰兒中濕疹患兒10～15 例，中國城市學(xué)齡前兒童濕疹/特應(yīng)性皮炎發(fā)病率為18.71%[5-6]。老年住院皮膚病患者中濕疹患病率為12.11%，老年2 型糖尿病患者濕疹患病率21.1%[7-8]。護(hù)士手部濕疹的患病率大致為19.6%，其中癥狀持續(xù)一年以上的患者達(dá)17.9%[9]?？梢妺雰?、老年人、特殊職業(yè)等人為患病的高發(fā)人群，除有濕瘡的共性外，應(yīng)有其自身的生理、病理特點(diǎn)。嬰兒臟腑嬌嫩，脾胃功能較弱，易感外邪又內(nèi)生濕熱，故多發(fā)濕疹。Thuy 等[10]認(rèn)為老年濕瘡多由臟腑功能減弱，致陰陽失衡、水液不運(yùn)、氣機(jī)失疏，故老年濕瘡當(dāng)養(yǎng)陰潤膚、健脾助運(yùn)、調(diào)理氣機(jī)。

因此，慢性濕瘡是由風(fēng)、濕、熱侵襲，脾虛濕蘊(yùn)，內(nèi)外合邪，久之濕熱傷陰化燥，遷延難愈，遂成痼疾。臨床上慢性濕瘡辨證多為血虛風(fēng)燥，其次有濕熱傷陰、濕熱瘀阻、肝腎不足、氣血不足等證[11]。綜上所述，慢性濕瘡病機(jī)總以五臟功能失調(diào)為本，六淫外邪為標(biāo)。

2 臟腑辨證 貫穿始終

2.1 健脾助運(yùn) 和胃治濕為基 濕邪為外邪中之最，同樣也是慢性濕瘡的基本病理因素，濕邪易與他邪合而致病，且黏滯纏綿，故以中土立論，健運(yùn)除濕是其基本治則。濕分外濕、內(nèi)濕，外濕蘊(yùn)久、化熱生蟲，內(nèi)則濕熱之邪羈于腠理，故皮膚肥厚、瘙癢。臨床不可單以有無滲出、膿包判斷有無濕邪，仍當(dāng)仔細(xì)辨證，治濕以助津液正常敷布，濡養(yǎng)肌膚，明辨燥顯于外，濕蘊(yùn)于內(nèi)的征象。

任永振[12]在治療慢性濕瘡患者時(shí)，納入病例95例，對(duì)照組口服潤燥止癢膠囊1 次4 粒，1 天3 次；觀察組予萆薢滲濕湯（萆薢、茯苓、牡丹皮、滑石、薏苡仁、通草、黃柏、澤瀉、甘草）；兩組均外用丁酸氫化可的松軟膏涂擦，結(jié)果顯示觀察組有效率91.67%明顯優(yōu)于對(duì)照組76.60%，且觀察組患者血清IgE 水平低于對(duì)照組，可見萆薢滲濕湯加減輔助治療效果確切，可強(qiáng)化療效，改善慢性濕瘡患者的血清IgE 水平。

高圣超等[13]研究80 例慢性濕瘡患者，對(duì)照組予咪唑斯汀、維生素C 片、西咪替丁等治療，治療組予五苓散加減（炒白術(shù)15g、茯苓12g、豬苓10g、澤瀉12g、肉桂6g、地膚子10g、陳皮6g、滑石10g、白芷10g、炙甘草6g），連續(xù)8 周為1 個(gè)療程。結(jié)果治療組EASI 評(píng)分、瘙癢感評(píng)分下降明顯。

還有醫(yī)家擅用甘露消毒丹、麻杏石甘湯合四君子湯治療慢性濕瘡，皆遵循健脾除濕這一基本治則[14-15]。余土根教授在治療此病時(shí)，認(rèn)為慢性及成人期發(fā)病多由脾虛濕蘊(yùn)、脾虛血燥所致，當(dāng)加強(qiáng)脾胃調(diào)護(hù)、責(zé)其根本；小兒脾常不足，嬰兒期、兒童期小兒特應(yīng)性皮炎（AD）患者用藥時(shí)常用蒼術(shù)、白術(shù)、黨參健脾。由此可見，健脾除濕是治療慢性濕瘡之基。

2.2 達(dá)木清心 調(diào)暢情志為輔 慢性濕瘡的反復(fù)發(fā)作嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，影響工作、社交、身心健康，會(huì)給患者造成經(jīng)濟(jì)和心理的雙重負(fù)擔(dān)，其情緒或煩躁、或抑郁?；颊叩男纳癫话病⒏螝庥魷仁锹詽癔彽陌l(fā)病因素，又可加重病情。心火旺則血分熱，熱盛肉腐，則生濕瘡，濕瘡頻發(fā)，瘡家多煩躁不安，心煩失眠。心為五臟六腑之大主，心火旺可灼于肺、移于肝，故亦需關(guān)注患者心理健康水平，調(diào)心神、暢情志，心神得養(yǎng)，五臟得安[16]。陳希西等[17]根據(jù)皮損累及面頸、色鮮紅、瘙癢劇烈，心胸?zé)?，煩躁寐差，舌尖紅、脈數(shù)等心火亢盛表現(xiàn)，選用三黃瀉心湯加減治療。

程杰等[18]總結(jié)顏新教授辨治思想，認(rèn)為肝為剛臟，在志為怒，怫郁便可化火，肝郁氣結(jié)可誘發(fā)或加劇濕瘡病情，逍遙散、升降散等方可治木火亢盛，調(diào)氣機(jī)升降，故治療慢性濕瘡亦當(dāng)疏肝氣、調(diào)肝血、養(yǎng)肝陰。臨床上，有醫(yī)家使用當(dāng)歸柴胡湯、丹梔逍遙散治療慢性濕瘡，有效縮小皮損面積，大幅度改善患者焦慮、郁怒的心理狀態(tài)?？梢?，肝氣內(nèi)郁影響全身氣血津液的運(yùn)行，肝氣克脾，易導(dǎo)致慢性濕瘡復(fù)發(fā)。女子以肝為先天，故更應(yīng)重視女性患者治療過程中的情志調(diào)理，達(dá)木清心方可提高療效。付秀英[19]從肝脾不調(diào)角度治療小兒慢性濕瘡頗有心得，她認(rèn)為兒童乃草木之芽，肝常有余，脾常不足，但由于兒童心理發(fā)育不全，自我調(diào)控能力不佳，現(xiàn)代生長環(huán)境使其嬌寵過度，常易發(fā)怒使肝陽上亢、耗傷肝血，故治療上使脾氣得充，肝氣得流為佳。

2.3 補(bǔ)氣固表 清肺宣肺兼顧 肺主一身皮毛，肺氣充實(shí)，則腠理固密，可御外邪；肺氣不足，風(fēng)寒、濕熱、毒邪內(nèi)傾，衛(wèi)氣失于布散，津液代謝失調(diào)，易罹濕瘡，故慢性濕瘡治療中應(yīng)注意補(bǔ)肺氣以固護(hù)肌表。韓莉[20]選取120 例慢性濕瘡患者，對(duì)照組予鹽酸非索非那定片單獨(dú)口服120mg/天；治療組聯(lián)合玉屏風(fēng)散治療，治療組痊愈率65%、總有效率95%，明顯優(yōu)于對(duì)照組35%、83.33%，復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)發(fā)生率較低。臨床研究人員研究了玉屏風(fēng)散在慢性炎癥性皮膚病的作用機(jī)制，進(jìn)一步證實(shí)其作用于表虛不固，易感濕瘡患者的療效[21]。

若肺失清肅，郁而化熱，外受風(fēng)熱，肺經(jīng)風(fēng)熱，又可發(fā)面部濕瘡。劉愛民等[22]曾記醫(yī)案一則，患者面部紅斑及密集丘疹伴反復(fù)瘙癢一年余，乏力，便干，舌尖紅，苔薄白，脈細(xì)，屬肺熱腸燥，其治以黃芩、枇杷葉、防風(fēng)、黃芪等，納清肺、宣肺、固表于一方。另有用浮萍、荊芥、防風(fēng)等藥物[23]，入肺經(jīng)，以發(fā)汗開腠理，宣肺調(diào)肺氣者。余土根治療時(shí)擅用藥對(duì)：黃芪、防風(fēng)合用，補(bǔ)氣走表，祛風(fēng)于肌腠，補(bǔ)散結(jié)合；黃芩瀉肺熱清大腸火，與防風(fēng)合用，肺與大腸相表里，有助于清皮膚濕熱。

2.4 溫陽滋陰 治腎療疾固本 濕瘡之濕為陰邪，腎陽不足不能溫煦脾陽，則不能制濕，陽氣郁滯，濕邪內(nèi)蘊(yùn)，多見于慢性濕瘡腎陽虛患者，皮損多肥厚粗糙、色暗淡。肝腎同源，久病精血虧虛，肌膚失養(yǎng)，血虛又生風(fēng)生燥，此多見于腎陰虛患者，皮損多干燥、脫屑、多色素沉著、皮膚紫褐。腎為先天之本，腎陽虛、腎陰虛多見于老年患者，故老年慢性濕瘡患者宜溯本求源，補(bǔ)腎通陽，陽氣樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)可化濕邪；補(bǔ)腎滋陰，陰血充足可養(yǎng)血潤燥[24]。

陳惠娟等[25]治療200 例肝腎陰虛型慢性濕瘡患者，六味地黃丸治療觀察組患者，對(duì)照組予西替利嗪口服，治療后觀察組有效率97%高于對(duì)照組，3 個(gè)月后復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。陳樂君等[26]總結(jié)多年治療慢性濕瘡的經(jīng)驗(yàn)，特?cái)M龍牡柴胡二仙湯，以仙茅、淫羊藿、巴戟天補(bǔ)腎助陽，知母滋陰潤燥，全方扶助腎陽，兼顧調(diào)理肝腎。

3 其他辨證

3.1 經(jīng)絡(luò)三焦 循經(jīng)分部 臨床上，病情往往偏向復(fù)雜，有時(shí)往往難以直接從臟腑辨證著手，這時(shí)慢性濕瘡皮損分布的經(jīng)絡(luò)、部位可輔助診斷，做為辨證的部分依據(jù)?！坝兄T內(nèi)者，必形之于外”，皮損的分布通?？梢越o臟腑辨證以提示，反映陰陽的失衡、五臟內(nèi)在的功能失調(diào)變化。侯婷婷等[27]研究156 例慢性濕瘡患者其難愈性皮損的經(jīng)絡(luò)分布規(guī)律，得出結(jié)論：慢性濕瘡皮損在陽經(jīng)分布率為64.22%。足少陽膽經(jīng)分布最多，手少陽三焦經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)次之?？梢姖癔徱装l(fā)于陽經(jīng)，此因陽經(jīng)多血多氣，血多則易凝泣留止，氣多則易郁而化熱，故發(fā)濕瘡。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，皮損分布在頭頸、上肢部位的占總頻次60.09%，臀腿、腰腹部位占37.12%，胸背部最少。慢性濕瘡以上焦發(fā)病常見，常因風(fēng)熱上燎于面所致。

慢性濕瘡皮損經(jīng)絡(luò)、部位分布規(guī)律，啟示我們?cè)谥委煏r(shí)也應(yīng)有針對(duì)性，同時(shí)更得心應(yīng)手地應(yīng)用引經(jīng)藥，使藥效直達(dá)病所。劉愛民等[22]認(rèn)為，皮損位于陽經(jīng)屬實(shí)證，陰經(jīng)屬虛證，當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)理陰陽。余土根治療慢性濕瘡時(shí)，常配伍引經(jīng)藥，黃芩、野菊花用于頭面者，柴胡、黃芩用于耳部者，上肢者桑枝、姜黃主之，下肢者牛膝、木瓜主之，發(fā)于眼周加谷精草，胸背部用柴胡、茵陳，腰背部則用桑寄生、杜仲、續(xù)斷，使全方具有定向作用。筆者認(rèn)為，濕疹發(fā)于上焦頭頸部時(shí)，理當(dāng)宣肺化濕，清心安神；發(fā)于軀干、上肢時(shí)，應(yīng)運(yùn)脾燥濕、疏肝理氣；發(fā)于下肢、陰部時(shí)，則須化氣利水、溫陽助運(yùn)。

3.2 直入血分 補(bǔ)血活血 血虛、血熱、血瘀、血燥皆可致病，故常治以益氣補(bǔ)血、清熱涼血、活血化瘀、滋陰養(yǎng)血。顧長龍[28]用特非那定聯(lián)合維生素C 片治療對(duì)照組47 例慢性濕瘡患者，治療組用血府逐瘀湯加蟬蛻治療，治療組總有效率高達(dá)91.49%；干預(yù)后治療組皮損及自覺癥狀消失的時(shí)長均短于對(duì)照組，患者軀體功能、心理健康等評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組。馬卉等[29]活用和血除濕湯、桃仁軟堅(jiān)湯以治抓痕明顯、粗糙肥厚的皮損，靈巧應(yīng)用四物湯、雞血藤、丹參、桃仁等。丁曉穎等[30]更是提出濕熱不僅停留氣分，更可直入血分，蘊(yùn)結(jié)于血，濕瘡病機(jī)乃為濕熱內(nèi)伏營血，涼血清透為其治則。倪誠教授獨(dú)創(chuàng)了涼血消疹湯，以生地黃、水牛角、淡豆豉清血分瘀熱，透邪解毒。

3.3 辨體論治 因時(shí)制宜 個(gè)體體質(zhì)的差異，決定了發(fā)病的易罹性、傾向性，濕瘡發(fā)病的皮損表現(xiàn)、次數(shù)、部位、嚴(yán)重程度皆有不同。故體質(zhì)是個(gè)體發(fā)病的內(nèi)在決定因素，濕熱質(zhì)患者皮損多為潮紅灼熱、滋液流水等濕熱浸淫之象，痰濕質(zhì)患者皮損多呈糜爛瘙癢，少量鱗屑等脾虛濕蘊(yùn)之象，陰虛質(zhì)患者皮損則為結(jié)痂、鱗屑、苔蘚樣變等血虛風(fēng)燥之象。筆者認(rèn)為，體質(zhì)雖授于先天，但亦得養(yǎng)于后天，注重臨床體質(zhì)辨證，既可為濕瘡患者提供個(gè)體化治療，因人制宜，又可加強(qiáng)對(duì)過敏體質(zhì)等患病高危人群的預(yù)防，最大程度地發(fā)揮中醫(yī)治療濕瘡的特色優(yōu)勢，達(dá)到調(diào)理體質(zhì)、防邪防病的目的。

趙艷霞等[11]通過問卷調(diào)查，對(duì)各類中醫(yī)體質(zhì)的482 例濕瘡患者年發(fā)病次數(shù)加以統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)單一體質(zhì)中，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)最多，陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)也是濕瘡發(fā)病的不利因素，平和質(zhì)發(fā)病次數(shù)最少。竇海忠等[31]采用病例對(duì)照的方法，研究結(jié)果認(rèn)為178 例病例組濕瘡患者較110 例健康者偏頗體質(zhì)顯著增多，兩組體質(zhì)構(gòu)成比存在明顯差異。

濕瘡的發(fā)病有其季節(jié)規(guī)律性，時(shí)令不同，溫度、濕度、外感病邪因素也不同。冬季風(fēng)寒襲表，陽氣內(nèi)藏，患者氣血津液虧虛，陽氣失于溫煦，津液不得敷布濡養(yǎng)，故多發(fā)乏脂性濕疹，尤多見于老年患者。而在夏季氣候濕熱，內(nèi)外合邪，濕瘡頻發(fā)；春令疏肝、秋時(shí)宣肺亦可提高療效。劉愛民[22]教授治療慢性濕瘡頗有心得，善用桂枝通陽、麻黃附子細(xì)辛湯溫陽治療冬春季節(jié)反復(fù)發(fā)作的慢性濕瘡，療效滿意。

4 小 結(jié)

五臟為一整體，慢性濕瘡的辨證不應(yīng)拘泥于某臟腑，當(dāng)持整體觀，綜合審查辨證。脾虛濕盛當(dāng)為慢性濕瘡頑固不愈的中心環(huán)節(jié)，肺氣不固、心火亢盛、肝經(jīng)濕熱、肝腎陰虛、腎陽不足、腎虛血燥也可致病。腎為先天之本，先天過敏體質(zhì)患者是否可從腎陽虛、腎陰虛著手治療值得臨床進(jìn)一步研究。除外，慢性濕瘡多責(zé)于肺、肝、腎，五臟之間相生相克，病久傳變，又可相互轉(zhuǎn)化影響，因此研究慢性濕瘡在臟腑之間傳變的規(guī)律，有助于我們既病防變，提高臨床療效。

氣血辨證、經(jīng)絡(luò)三焦辨證給慢性濕瘡的臨床辨證治療提供了特殊的思路。因人制宜、因時(shí)制宜在慢性濕瘡的治療上同樣有著重要意義，亦體現(xiàn)了從整體觀念出發(fā)，注重個(gè)人與自然環(huán)境相統(tǒng)一的治療思路。我們認(rèn)為不能僅關(guān)注患者自覺癥狀、局部皮損，生搬硬套常見的臨床分型，更應(yīng)注重慢性濕瘡的發(fā)病部位、季節(jié)、經(jīng)絡(luò)分布、涉及臟腑等，深入探究病因，注重病性因子、臟腑因子的分析，形成一體化的、完善的綜合辨證思路。