李澤佳 康新民 王臨青 朱德祥 宋 敏 王國玉

膝關(guān)節(jié)脫位是膝關(guān)節(jié)損傷的一種特殊形式，多發(fā)生于高能量損傷、交通傷，尤其是摩托車傷，嚴(yán)重者將影響膝關(guān)節(jié)正常功能，嚴(yán)重影響患者日常生活能力以及生活質(zhì)量，故探求有效治療方式，減輕功能障礙，改善預(yù)后極為重要，目前多主張手術(shù)治療[1]。

1 臨床資料

患者男性，46 歲，因機(jī)器擠壓傷致右膝關(guān)節(jié)脫位并發(fā)膝關(guān)節(jié)韌帶復(fù)雜性損傷，不伴半月板及血管神經(jīng)損傷，未并發(fā)膝關(guān)節(jié)周圍相關(guān)骨折等，于2019 年4月5 日在甘肅省蘭州中醫(yī)骨傷科醫(yī)院骨科就診?；颊呷朐汉笮杏蚁リP(guān)節(jié)CT（三維重建）影像學(xué)檢查（見圖1～3），無相關(guān)部位骨折及Hoffa 骨折，膝關(guān)節(jié)MRI 檢查明確存在多發(fā)性韌帶損傷（見圖4～6）。

圖1 術(shù)前三維CT 片

圖2 術(shù)前三維CT 片

圖3 術(shù)前三維CT 片

圖4 術(shù)前MRI 片

圖5 術(shù)前MRI 片

圖6 術(shù)前MRI 片

治療經(jīng)過：患者入院后予以膝關(guān)節(jié)閉合牽引復(fù)位及支具外固定，給予消腫止痛并完善術(shù)前檢查，于傷后6 天膝關(guān)節(jié)腫脹緩解后行手術(shù)治療；術(shù)前結(jié)合影像學(xué)檢查設(shè)計(jì)螺釘?shù)臄?shù)目及固定位置。（1）手術(shù)探查：手術(shù)采用腰麻，患者取仰臥位，患肢常規(guī)使用止血帶止血，術(shù)區(qū)消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)中立位，采用膝關(guān)節(jié)外側(cè)入路打開關(guān)節(jié)囊，膝關(guān)節(jié)屈曲30°，直視下探查見：雙側(cè)副韌帶完全撕裂，前后交叉韌帶完全斷裂，雙側(cè)半月板未見損傷，其中前交叉韌帶于股骨外髁止點(diǎn)處完全斷裂。（2）取患肢同側(cè)自體髂脛束：取患肢同側(cè)股骨外側(cè)切口，取髂脛束長約20cm，兩端用1-0 號可吸收線重疊編織縫合各3cm，測得肌腱束直徑0.8cm，預(yù)牽預(yù)張10min 后置于生理鹽水中備用；（3）建立移植物骨通道：直視下置入脛骨通道定位器，選取以膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL），脛骨止點(diǎn)區(qū)域?yàn)橐浦参锿ǖ莱隹?，將前交叉韌帶脛骨定位器調(diào)好角度，（矢狀位約20°，并與脛骨平臺呈角約50°）打入定位導(dǎo)針，取與移植物相同直徑的空心鉆鉆孔，建立脛骨端移植物通道；將膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，選脛骨前內(nèi)側(cè)入路，置入直徑2.0克氏針，在ACL 股骨止點(diǎn)區(qū)域作為移植物股骨通道中心，屈膝約120°，同法，選用與移植物相同直徑的股骨端空心鉆建立移植通道，使用擴(kuò)張器擴(kuò)張通道，用骨銼銼磨通道口，使通道邊緣光滑，使之不切割移植物。（4）ACL 重建：從股骨通道置入帶眼導(dǎo)針，將移植物髂脛束經(jīng)脛骨通道從股骨外側(cè)拉出，確定移植物從股骨遠(yuǎn)端通道拉出后，拉緊股骨遠(yuǎn)端牽引線，以4 孔紐扣鋼板固定移植髂脛束股骨端，拉緊髂脛束肌腱脛骨端，助手被動反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)數(shù)次，整理通道外口髂脛束，使用60N 拉力張力器，擴(kuò)孔，置入擠壓螺釘內(nèi)套后屈膝約30°，脛骨骨道擰入一枚8mm×25mm 界面擠壓螺釘，沖洗膝關(guān)節(jié)，見重建韌帶結(jié)實(shí)牢固，處理并去除肌腱殘端，去除股骨通道處牽引線；肌腱線縫合并修補(bǔ)內(nèi)外側(cè)副韌帶，2-0 可吸收線緊密縫合關(guān)節(jié)囊，屈曲膝關(guān)節(jié)見關(guān)節(jié)無撞擊，ACL 張力正常，前后抽屜試驗(yàn)及雙側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)陰性，放置引流管，后關(guān)閉切口，膝關(guān)節(jié)可調(diào)式支具固定，術(shù)后隨訪6 個月。

術(shù)后第2 天患者開始股四頭肌主動收縮活動，逐漸指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，1 周后去支具CPM機(jī)開始膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，每天增加不超過10°，4 周后膝關(guān)節(jié)能屈曲至約90°，可扶雙拐不負(fù)重活動；8周后患肢膝關(guān)節(jié)屈伸活動基本恢復(fù)正常角度，可完全負(fù)重行走，6 個月后恢復(fù)正常行走，關(guān)節(jié)無疼痛腫脹、關(guān)節(jié)彈響，無關(guān)節(jié)交鎖感，Lachman 試驗(yàn)和膝內(nèi)外翻應(yīng)力試驗(yàn)、前抽屜試驗(yàn)陰性，麥?zhǔn)险麝幮?。術(shù)后1周膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片見圖7。

圖7 術(shù)后1 周膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片

2 討論

研究顯示，對外傷性膝關(guān)節(jié)脫位多發(fā)韌帶損傷于急性期行原位縫合修復(fù)，直視下早期手術(shù)定位準(zhǔn)確，固定可靠，可同時處理患膝其他合并傷[1]。ACL 是構(gòu)成膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，具有穩(wěn)定和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及平移運(yùn)動的重要作用，ACL 損傷可導(dǎo)致明顯的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，如不及時治療，可損傷半月板及關(guān)節(jié)軟骨等膝關(guān)節(jié)內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)，早期即可導(dǎo)致膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，后期則可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退變、畸形，甚至功能喪失[2]；20 世紀(jì)80 年代主要以早期復(fù)位和石膏固定為主要治療方法，目前術(shù)式主要有原位修復(fù)及重建術(shù)。雖然原位縫合術(shù)能恢復(fù)ACL 的自然解剖結(jié)構(gòu)，還可兼顧其生物力學(xué)和感覺神經(jīng)功能，但因其自愈能力較弱，即使利用內(nèi)支撐行原位修復(fù)斷端，但對其療效仍需進(jìn)一步研究[3-5]。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及人工移植物的發(fā)展，使膝關(guān)節(jié)脫位合并韌帶損傷的手術(shù)方式已經(jīng)成熟，手術(shù)方法多樣，移植組織材料各異，通常有自體肌腱（腘繩肌腱、髕腱等）、同種異體肌腱和人工肌腱（LARs 韌帶），人工韌帶存在組織相容性差，術(shù)后易出現(xiàn)疲勞斷裂、膝關(guān)節(jié)滑膜增生變性、膝關(guān)節(jié)積液等并發(fā)癥；而有些人工韌帶雖然生物學(xué)強(qiáng)度較高，但價格昂貴，大部分患者無法接受；關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶的保殘重建手術(shù)是近年來開始發(fā)展起來的一種新型的手術(shù)方式，目前已成為外科治療ACL 斷裂的常用手術(shù)，但關(guān)于保殘重建技術(shù)的意義仍然存在爭議[6-7]。有研究顯示，在ACL 損傷急性期，手術(shù)方法相同的前提下，保留斷端殘部重建能更早地恢復(fù)其本體感覺功能，在一定程度上加快術(shù)后關(guān)節(jié)康復(fù)的速度；然而也有學(xué)者認(rèn)為保留殘端重建技術(shù)要求高，保留的殘端可能攣縮，形成獨(dú)眼畸形，引起髁間窩撞擊[8-9]。筆者認(rèn)為，韌帶殘端為自體組織，在關(guān)節(jié)與骨結(jié)構(gòu)解剖位置準(zhǔn)確，與所替代的韌帶有良好相似性，穩(wěn)定性高，能有效抗關(guān)節(jié)疲勞，而本手術(shù)中保留了殘端韌帶，而且髂脛束具有人體組織相容性好，生物學(xué)強(qiáng)度高、易取材及術(shù)后不影響取腱部位正常的功能等優(yōu)勢，是ACL 重建術(shù)中的優(yōu)質(zhì)材料，且手術(shù)技術(shù)簡單易行，無需取腱設(shè)備，臨床安全性高，一期重建可快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，減少患者膝關(guān)節(jié)損傷并發(fā)癥，在無關(guān)節(jié)鏡手術(shù)條件下值得推廣應(yīng)用。