袁拯忠 葉 人 單卓成 朱文宗 劉 剛 朱小區(qū) 陳 捷 楊 軍姚 憬 朱雪瓊 張美稀 鄭逢民 程志文 張振雷0 歐陽(yáng)欽 程錦國(guó)

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為收治新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease，COVID-19）的定點(diǎn)醫(yī)院，負(fù)責(zé)收治全市的危重病患者。全國(guó)老中醫(yī)藥專家指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)程錦國(guó)組長(zhǎng)帶領(lǐng)專家組綜合筆者在隔離病房采集患者的臨床表現(xiàn)，采用中西醫(yī)結(jié)合方式治療溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的重型COVID-19 患者，療效顯著?，F(xiàn)總結(jié)2 例痊愈出院病例，為重型COVID-19 治療提供借鑒。

1 臨床資料

病例1（1）入院情況：患者陳某某，女，66 歲，因“發(fā)熱9 天”收住我院。2020 年1 月24 日患者“受涼”后出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39℃，伴乏力畏寒，肌肉酸痛，無(wú)寒戰(zhàn)，無(wú)腹瀉，無(wú)咽痛，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，查CT、新型冠狀病毒核酸檢測(cè)后考慮“COVID-19”就地隔離治療，予“莫西沙星片、阿比多爾、克力韋、蓮花清瘟”等治療后，2020 年2 月2 日CT 片提示兩肺感染病灶增多，轉(zhuǎn)入我院治療。既往高血壓病20 余年，長(zhǎng)期服用絡(luò)活喜，血壓控制不詳。近2 年有空腹血糖偏高，未服用降糖藥物。入院診斷：①COVID-19；②高血壓病。入院查體：神志清，精神軟，T 38℃，P 104 次/min，BP 154/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），R 20 次/min，余無(wú)特殊異常。（2）輔助檢查：①血液檢查（見(jiàn)表1～2）；②影像學(xué)檢查：2020-02-02CT：兩肺感染性病變，考慮病毒性肺炎可能，較2020-01-29CT 片增多（見(jiàn)圖1A）。2020-02-09胸片：兩肺多發(fā)斑片影，較前病灶有吸收（見(jiàn)圖1B）。2020-02-16CT：兩肺散在炎性灶，請(qǐng)結(jié)合臨床（見(jiàn)圖1C）。2020-02-19CT：兩肺散在炎性灶，較2020-02-16CT 大致相仿，請(qǐng)結(jié)合臨床（見(jiàn)圖1D）。③體溫及氧療（見(jiàn)表3）。（3）治療經(jīng)過(guò)①西醫(yī)治療：先予莫西沙星針0.4g，靜脈滴注，每天1 次（2 月3 日—2 月4 日），后改為頭孢他啶針2g，靜脈滴注，每12h1 次（2 月4 日—2 月12 日）抗感染，甲潑尼龍針60mg，靜脈滴注，每天1 次（2 月4 日—2 月7日），后改為甲潑尼龍針40mg，靜脈滴注，每天1 次（2 月7 日-2 月8 日），再改為甲潑尼龍片8mg，口服，每天2 次（2 月8 日-2 月10 日）抗炎，洛匹那韋利托那韋片（商品名：克力芝，規(guī)格：200mg+50mg，批號(hào)1117334，廠家：AbbVieDeutschlandGmbH&Co.KG）2 片，口服，每天2 次，阿比多爾顆粒（商品名：壯彤，規(guī)格：0.1g，批號(hào)19030231，廠家：江蘇漣水制藥）0.2g，口服，每天3 次，聯(lián)合干擾素500 萬(wàn)U 霧化抗病毒，人免疫球蛋白20g，靜脈滴注，每天1 次，增強(qiáng)免疫力，白蛋白針50mL，靜脈滴注，每天2 次，改善低蛋白血癥，保肝、護(hù)胃、降壓等對(duì)癥支持治療。②中醫(yī)治療：2 月9 日中醫(yī)專家組初診：刻下癥見(jiàn)高流量濕化氧療。2 月8 日仍有低熱，無(wú)畏寒寒戰(zhàn)，干咳無(wú)痰，咽喉疼痛，氣短，納差，口干，欲熱飲水，口苦，睡眠可，大便偏干，小便可，舌頭破裂疼痛，舌紅苔黃膩。辨證屬痰熱蘊(yùn)肺，氣津兩傷。給予桑白皮湯合竹葉石膏湯加減，擬方如下：桑白皮10g，姜半夏12g，紫蘇子、杏仁各10g，川貝母（磨粉沖服）5g，炒梔子、黃芩各10g，黃連5g，桔梗、牛蒡子各10g，淡竹葉15g，生石膏（先煎）30g，麥冬15g，甘草5g，薏苡仁30g，射干15g，3 劑，水煎服，1 天2 次。2 月13 日中醫(yī)專家組復(fù)診：刻下癥見(jiàn)鼻塞，給氧3L/min。服用上方后，乏力好轉(zhuǎn)，胃納增加，舌頭破裂疼痛減輕，仍有干咳無(wú)痰，偶有咽干疼痛，口略，欲熱飲水，口苦，睡眠可，大便1 次，軟便，小便量多，舌淡紅苔黃膩。治守上法，上方加強(qiáng)益氣、化痰之力，調(diào)整處方如下：去川貝母，改桑白皮30g、紫蘇子15g、牛蒡子15g，加生曬參9g、全瓜蔞30g、浙貝母15g。3 劑，水煎服，1 天2 次。2 月16 日中醫(yī)專家組三診：刻下癥見(jiàn)鼻塞給氧1L/min。呼吸平穩(wěn)，無(wú)明顯乏力，納可，舌頭微痛，仍有干咳無(wú)痰，嗆咳為主，口略，欲熱飲水，口不苦，睡眠可，大便2 次，軟便，小便可，舌淡紅苔根部微黃膩。辨證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀熱互結(jié)，氣津兩傷。擬清金化痰湯合竹葉石膏湯加減：去紫蘇子、浙貝母、牛蒡子、薏苡仁、射干和甘草，改桔梗6g，生石膏（先煎）15g，麥冬12g，加知母15g，蘆根30g，滑石（包煎）10g、車(chē)前子（包煎）20g，冬瓜子30g，桃仁9g，川貝母5g（磨粉沖服）。3 劑，水煎服，1 天2 次。2 月19 日中醫(yī)專家組四診：刻下癥見(jiàn)已停吸氧，活動(dòng)自如，精神佳，納可，舌頭微痛，偶有嗆咳，口不干，口不苦，睡眠可，大便秘，小便可，舌淡紅苔白。治守上法，清化痰熱，加重益氣養(yǎng)陰以善后，調(diào)整處方如下：去生石膏、姜半夏，加太子參、生地黃各30g，制大黃6g，法半夏12g。3 劑，水煎服，1 天2 次。（4）出院時(shí)間和診斷：2 月19日，患者符合新型冠狀病毒肺炎治愈標(biāo)準(zhǔn)，予以出院，共住院17 天。出院診斷：①COVID-19（重型）；②高血壓?。虎郯准?xì)胞減少癥；④肝功能異常。（5）隨訪：2 月20 日隨訪，患者訴偶有咳嗽，活動(dòng)后略乏力，大便1 次，溏軟，舌根部略有刺痛，舌淡紅苔薄白。

表2 COVID-19 患者陳某某實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治鼋Y(jié)果

表3 COVID-19 患者陳某某體溫?zé)岱搴脱醑熐闆r

表4 COVID-19 患者王某某實(shí)驗(yàn)室血液檢查結(jié)果

圖1 COVID-19 患者陳某某影像學(xué)檢查

病例2（1）入院情況：患者王某某，女，45 歲，因“發(fā)熱5 天”收住我院。2020 年1 月28 日患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱，伴咳嗽、咳白色黏稠痰，伴乏力，伴腹瀉，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶氣促。予以可樂(lè)必妥片、奧司他韋膠囊等治療。2020 年2 月1 日測(cè)COVID-19 核酸檢測(cè)陽(yáng)性，予以加用克力芝抗病毒。2020 年2月2 日CT 片提示兩下肺散在感染進(jìn)展明顯，收住我院。入院查體：神志清，精神軟，T 38.1℃，P 92 次/min，BP 117/78mmHg，R 20 次/分，余無(wú)特殊異常。（2）輔助檢查：①血液檢查（見(jiàn)表4-5）。②影像學(xué)檢查：2020-02-02 CT：胸部CT 提示兩下肺散在感染，病毒性肺炎考慮，對(duì)比2020-01-31 CT 片進(jìn)展明顯（見(jiàn)圖2A）。2020-02-06 胸片：兩肺感染考慮，較前大致相仿（見(jiàn)圖2B）。2020-02-12 CT：兩肺感染性病變，提示病毒性肺炎，請(qǐng)結(jié)合臨床（見(jiàn)圖2C）。2020-02-17 CT：兩肺感染（提示病毒性肺炎），病灶較前有所吸收，請(qǐng)結(jié)合臨床；左側(cè)胸腔少量積液（見(jiàn)圖2D）。③體溫及氧療（見(jiàn)表6）。（3）治療經(jīng)過(guò)：①西醫(yī)治療：予莫西沙星針0.4g，靜脈滴注，每天1 次（2 月4 日—2 月7 日）后改為頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉針2g，靜脈滴注，每天1 次（2 月7 日—2 月12 日）抗感染；甲潑尼龍針40mg，靜脈滴注，每天1 次（2 月4 日—2 月11 日）后改為甲潑尼龍片（商品名：美卓樂(lè)，規(guī)格：4mg，批號(hào)AN7038，廠家：意大利輝瑞）8mg，口服（2 月1 日—2 月17 日）抗炎；阿比多爾顆粒（商品名：壯彤，規(guī)格：0.1g，批號(hào)19030231，廠家：江蘇漣水制藥）0.2g，口服，每天3 次，洛匹那韋利托那韋片（商品名：克力芝，規(guī)格：200mg+50mg，批號(hào)1117334，廠家：荷蘭AbbVieDeutschlandGmbH&Co.KG）2 片，口服，每天2 次；干擾素針500 萬(wàn)U 霧化抗病毒，沙利度胺片（商品名：酞胺哌啶酮，規(guī)格：50mg，批號(hào)19101131，廠家：常州制藥廠有限公司）100mg，口服，每晚1 次，免疫調(diào)節(jié)，靜注人免疫球蛋白20g，靜脈滴注，每天1 次，注射用胸腺法新（商品名：日達(dá)仙，規(guī)格：1.6mg，批號(hào)PC1004，廠家：意大利培森藥廠）1.6mg，皮下注射，每天1 次，增強(qiáng)免疫力；白蛋白針50mL，靜脈滴注，每天1 次，升白蛋白；地衣芽胞桿菌膠囊（商品名：整腸生，規(guī)格：0.25g，批號(hào)201904133，廠家：東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司）0.5g，口服，每天3 次，調(diào)節(jié)腸道菌群；埃索美拉唑鎂腸溶片（商品名：耐信，規(guī)格：20mg，批號(hào)1911157，廠家：阿斯利康有限公司）20mg，口服，每天1 次，護(hù)胃；曲美布?。ㄉ唐访涸S，規(guī)格：0.1g，批號(hào)19102017，廠家：信合援生制藥有限公司）0.1g，口服，每天2 次，改善胃腸功能；氯化鉀緩釋片1g，口服，每天3 次，補(bǔ)鉀等對(duì)癥支持治療。②中醫(yī)治療：2月9 日中醫(yī)專家組初診：刻下癥見(jiàn)高流量濕化氧療。神疲乏力，納差，大便2 次，不成形，咳嗽，干咳無(wú)痰，偶有痰白，無(wú)咽喉疼痛，口不干，口苦，汗出多，上半身明顯，頭痛，前額為劇，睡眠一般，小便可，舌紅苔黃膩。辨證屬疫毒閉肺，痰瘀內(nèi)阻，肺失宣肅。方擬麻杏石甘湯合小陷胸湯合千金葦莖湯加減，擬方如下：生麻黃、杏仁各10g，生石膏（先煎）、薏苡仁、冬瓜子各30g，桃仁、黃芩各10g，法半夏12g，全瓜蔞、蘆根各30g，浙貝母15，甘草5g，白芷9g，海浮石15g，金蕎麥30g，黃連5g，3 劑，水煎服，1 天2 次。2 月13 日中醫(yī)專家組復(fù)診：刻下癥見(jiàn)鼻塞給氧3L/min。服用上方后，乏力好轉(zhuǎn)，無(wú)頭痛，無(wú)汗出，仍有咳嗽，痰白黏，口不干，口苦，大便3 次，溏軟，噯氣，納可，睡眠安，小便可，舌紅苔黃微膩。辨證同前，上方加減：去冬瓜子、桃仁、白芷，改生麻黃6g，加板藍(lán)根20g，紫菀、款冬花15g。3 劑，水煎服，1 天2 次。2 月16 日中醫(yī)專家組三診：刻下癥見(jiàn)已無(wú)吸氧。自由活動(dòng)。干咳無(wú)痰，咽不癢，聲音嘶啞，口不干，口苦，大便可，納可，睡眠安。2 月15 日皮膚大片起皮疹，瘙癢，干燥，全身遍布，非游走性，舌淡紅苔薄白。辨證屬痰熱蘊(yùn)肺，肺失清肅。擬清金化痰湯合小陷胸湯合瀉白散加減：桑白皮30g，地骨皮15g，杏仁10g，甘草5g，薏苡仁、赤小豆各30g，生白術(shù)20g，麥冬12g，紫草10g，防風(fēng)6g，蘆根30g，桔梗、法半夏各10g，竹茹、瓜蔞皮、浙貝母各15g，黃連5g，3 劑，水煎服，1 天2 次。（4）出院時(shí)間和診斷：2 月17 日，患者符合COVID-19 治愈標(biāo)準(zhǔn)，予以出院，共住院14 天。出院診斷：COVID-19 重型。（5）隨訪：2 月20 日隨訪，患者訴偶有干咳，略乏力，其余無(wú)不適，舌淡紅苔薄白。

表5 COVID-19 患者王某某實(shí)驗(yàn)室血?dú)夥治鼋Y(jié)果

圖2 COVID-19 患者王某某影像學(xué)檢查

表6 COVID-19 患者陳某某體溫?zé)岱搴脱醑熐闆r

2 討論

COVID-19 屬中醫(yī)“疫病”“時(shí)行疫毒”范疇，口鼻受邪，病位主要在肺，涉及胃腸；病因是寒、濕、熱、毒等不同屬性病邪相傳[1]；病機(jī)最常見(jiàn)為疫毒侵肺，肺氣郁閉；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，熱毒傷津，甚者氣血兩燔，熱極動(dòng)血；病情迅速加重，若出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，即屬危重癥者。

病例1 陳某某中醫(yī)初診時(shí)已無(wú)發(fā)熱，高流量吸氧中，干咳少痰，咽痛、口干、口苦，大便略結(jié)，舌質(zhì)偏紅，苔黃膩?？紤]是濕毒疫邪傷肺，結(jié)合肺部CT 表現(xiàn)，辨證為濕熱蘊(yùn)肺，痰瘀搏結(jié)，熱傷氣津?；颊叻尾坑忻黠@的炎癥滲出，且滲出程度與通氣功能障礙有直接關(guān)聯(lián)，故重用清熱解毒、化痰排毒、活血散血藥物以清熱化痰，清肅肺氣，清解瘀熱，并可貫穿重癥COVID-19 治療的始終。隨著病情的好轉(zhuǎn)，肺部炎癥滲出的逐漸吸收，如清金化痰湯、桑白皮湯、小陷胸湯等方可斟酌加減使用。同時(shí)根據(jù)氣津耗損的程度或以補(bǔ)益脾肺、或以生津養(yǎng)陰、或以氣津雙補(bǔ)為主，可選用六君子湯、補(bǔ)肺湯、竹葉石膏湯、沙參麥冬湯、生脈飲等。切記葉天士“爐煙雖熄，灰中有火”之語(yǔ)，不可因大病初愈，乏力神疲而過(guò)用溫補(bǔ)，使余熱復(fù)燃，病情反復(fù)。該患者經(jīng)過(guò)四診，共服用12 劑中藥，迅速脫離了高流量吸氧，到停止吸氧，加速康復(fù)出院。

病例2 王某某中醫(yī)初診時(shí)發(fā)熱，體溫37.8℃，高流量吸氧中，咳、喘、胸悶，多汗，便溏，舌紅苔黃膩。屬疫毒侵肺，肺氣郁閉；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，痰瘀互結(jié)，熱毒傷津，甚者可能出現(xiàn)氣血兩燔，熱極動(dòng)血，病情也可能迅速加重，若出現(xiàn)內(nèi)閉外脫，即屬危重癥者。對(duì)于重癥患者，應(yīng)盡早使用化痰排毒、涼血散血、通腑泄熱等治法以挽救氣陰，截?cái)嗉膊∵M(jìn)程。故重用麻杏石甘湯、小陷胸湯、黃連解毒湯、白虎湯，辛涼宣瀉、清肺平喘、寬胸快膈，以清除病毒和減輕膿（菌）毒血癥，并加用化痰排毒活血散血藥物，如桃仁、冬瓜仁等逐瘀排毒，促進(jìn)肺部炎癥滲出的消散，改善肺部通氣功能?；颊叻幒蟀l(fā)熱、呼吸困難明顯好轉(zhuǎn)，停吸氧后，咳嗽、肺部炎癥仍存在，痰熱蘊(yùn)肺證仍存，故用清金化痰湯加減。所謂濕毒疫病，“濕”為主要病因，濕性黏滯，易困脾土，脾運(yùn)失健，出現(xiàn)舌苔厚膩、納呆、嘔惡、腹瀉、大便溏滯不爽等消化道癥狀。此時(shí)腹瀉本是人體祛邪的途徑，“濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，乃為無(wú)濕，始不可再攻也”。所以患者大便頻數(shù)，不需特意干預(yù)，隨著病情的好轉(zhuǎn)，自會(huì)趨于正常。

結(jié)合患者發(fā)病初臨床癥狀和觀察到的舌象變化，均沒(méi)有與湖北地區(qū)類(lèi)似的寒濕表現(xiàn)，而是表現(xiàn)出與江蘇地區(qū)類(lèi)似的濕熱證[2]，可能受到發(fā)病時(shí)節(jié)先后，或者地域差別，或者西醫(yī)激素等藥物影響，所以治療也是基于本地區(qū)中醫(yī)專家共識(shí)，隨證變法，兼顧個(gè)體差異和病程降期，辨證用藥。

總之，2 例接受西醫(yī)常規(guī)治療的重型COVID-19，患者經(jīng)過(guò)中醫(yī)藥辨證治療后迅速減輕為普通，期間氧合功能和淋巴細(xì)胞恢復(fù)，降鈣素原和D 二聚體下降，肝腎功能無(wú)明顯影響，病程縮短，達(dá)標(biāo)出院后隨訪病情穩(wěn)定。綜合治療經(jīng)過(guò)，中西醫(yī)結(jié)合治療重型COVID-19 療效堪優(yōu)。