陳佳欣，秦艷虹，梁學(xué)玲，麥煒彬

便秘，是小兒消化系統(tǒng)疾病[1]，涉及范圍達(dá)全世界兒童的0.7%～29.6%[2-4]，便秘的主要臨床表現(xiàn)為大便干結(jié)不通，排便次數(shù)減少，或時間延長。便秘若遷延不愈還可發(fā)生如痔瘡、肛裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。兒童便秘一般在新生兒及嬰兒期即可出現(xiàn)[4]，其中部分患兒(約30%)的癥狀可持續(xù)至成人期[2]。便秘包括功能性便秘與器質(zhì)性便秘，近年來受社會因素、心理因素、生活習(xí)慣等的影響，患功能性便秘的患兒數(shù)量顯著升高(約占90%)[5]。便秘對患兒的正常生長發(fā)育、日常生活學(xué)習(xí)及身心健康都產(chǎn)生了不可忽略的影響。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，便秘患兒占綜合門診就診人數(shù)的約10%[6]。西醫(yī)治療本病，通過外用灌腸如溫鹽水、開塞露；口服藥物如鎂乳、乳果糖等方式，短期內(nèi)治療效果明顯，遠(yuǎn)期效果不理想，易復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療本病經(jīng)驗(yàn)豐富，除口服中藥外，還可通過小兒推拿、針刺、穴位貼敷等方式治療，并取得了較好的臨床療效。秦艷虹教授從事兒科教學(xué)、科研、臨床工作30余年，對于診治小兒便秘具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者通過梳理秦艷虹教授臨床病案，總結(jié)秦教授關(guān)于該病的臨證經(jīng)驗(yàn)及治療方法，供同道一起探討學(xué)習(xí)。

1 辨別虛實(shí)，守病因病機(jī)

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于便秘的記載，其將便秘稱為“后不利、大便難”。根據(jù)小兒的生理特點(diǎn)，結(jié)合古今醫(yī)家的臨證經(jīng)驗(yàn)，便秘常可分為腸燥津虧、氣滯不通、乳食內(nèi)傷、氣血不足四種證型?！队卓畦F鏡》云：“肺與大腸有熱，熱則津液少而便秘”，若肺與大腸有熱，熱邪傷津耗液，腸道失于濡潤，腸中糟粕無法排出，發(fā)為便秘。《血證論》中記載：“肝不疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所不免。”脾胃運(yùn)化不暢，大腸傳導(dǎo)失利則?？砂l(fā)生胃腸部疾病。小兒素有神氣怯弱的特點(diǎn)，若失調(diào)護(hù)導(dǎo)致情志怫郁，氣機(jī)阻滯；或久坐少動，均致肝失疏泄，脾胃運(yùn)化與腸腑傳導(dǎo)功能失常，糟粕內(nèi)停腸中，而大便秘結(jié)。小兒飲食不知自節(jié)，若因喂養(yǎng)不當(dāng)?shù)纫蛩囟鴵p傷脾胃，使得食停中焦，久而成積，積久化熱；或氣血津液生化乏源，腸道失潤；或母病及子，損傷肺氣，氣虛無力推動腸中之物下行均可發(fā)為便秘。小兒腎常不足，腎主五液而司二便，若腎氣不足或腎陰腎陽不足，則腎失開合傳導(dǎo)不利；或因疾病、藥物等因素影響，導(dǎo)致臟腑虛損，氣血不足，可致腸道失潤，無力推動腸中糟粕下行，均可導(dǎo)致大便不通，發(fā)為便秘。

秦艷虹教授認(rèn)為小兒便秘的論治當(dāng)首先辨別虛實(shí)兩個方面，又根據(jù)小兒的生理病理特點(diǎn)，在臨床上腸燥津虧型較為多見。一方面是由于小兒的體質(zhì)，決定了小兒生病易從陽熱化的特點(diǎn)，故當(dāng)機(jī)體發(fā)生病理改變時易傷津耗液，致腸中津液匱乏，腸道失于濡潤；另一方面，由于小兒本身臟腑發(fā)育還未完善，功能相對不足，故存在著攝入津液不足、運(yùn)化功能不健，而生長發(fā)育旺盛需求相對較多的現(xiàn)象。同時隨著生活水平的日漸提升，家長的不當(dāng)喂養(yǎng)觀念，小兒平素飲食相對肥甘厚膩，小兒易生食火等因素，均可導(dǎo)致腸燥津虧型便秘的患兒增多。

2 治以滋陰潤燥，行氣通便

根據(jù)臨床觀察結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)，腸燥津虧型便秘的主要癥狀為大便干結(jié)，排出困難，常似“羊屎狀”，常伴腹部脹痛不適，口臭，面赤唇紅身熱，納差，小便短黃，舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈數(shù)有力等。根據(jù)“津血枯涸者，法當(dāng)滋補(bǔ)化源”，可知治療由于津血津液枯涸而發(fā)生的疾病，應(yīng)當(dāng)遵循滋補(bǔ)以助化源的原則。由于小兒肺脾常不足，氣的推動作用相對不足，無力推動腸中燥屎向下運(yùn)行。故本證治宜滋陰潤燥、行氣通便。

增水行舟湯是秦教授以增液湯為基礎(chǔ)方加減而來。增液湯出自《溫病條辨》曰：“增液湯……元參一兩，麥冬連心八錢，細(xì)生地八錢”[7]。秦教授在此基礎(chǔ)上增加了火麻仁、郁李仁、柏子仁、生白術(shù)、白芍、枳實(shí)、枳殼形成增水行舟湯基礎(chǔ)方。該方具有滋陰增液潤燥，行氣除滯通便之功，主治熱結(jié)傷津腸燥之便秘，具有增水行舟之效。其中玄參、生地黃、麥冬各5～10 g，火麻仁、郁李仁、柏子仁各10～15 g，生白術(shù)30 g，白芍15 g，枳實(shí)、枳殼各6～10 g。

方中玄參功可滋陰以潤燥，壯水以制火，可通二便，能治津液枯竭諸疾，同時可解熱散結(jié)。細(xì)生地補(bǔ)而不膩兼能走絡(luò)，玄參與生地均可治腹中寒熱積聚之證。麥冬是能補(bǔ)能潤能通之品，可通過改善腸道局部的血液循環(huán)，促進(jìn)胃腸道蠕動來實(shí)現(xiàn)通便作用[8]。火麻仁，郁李仁，柏子仁均含豐富的脂肪油，可刺激腸黏膜減少水分在腸部的吸收，增加腸黏膜分泌腸液，達(dá)到潤腸通便的作用[9]。其中火麻仁在腸道環(huán)境中可產(chǎn)生脂肪酸促進(jìn)腸道蠕動[10]。郁李仁善于行大腸之結(jié)，潤大腸之燥，為潤腸通便之良藥[11]。該方重用生白術(shù)，現(xiàn)代研究表明大劑量的生白術(shù)能夠提高胃動力，改善腸道蠕動功能與傳輸功能[12]。白芍可滋陰補(bǔ)血，破解堅(jiān)硬積滯，通利大腸從而通便，黃煌教授認(rèn)為，白芍用量30 g以上對大便干如糞球者的通便作用較好[13]。故在臨床應(yīng)用中可適當(dāng)加大白芍用量。枳實(shí)、枳殼同用可雙向調(diào)節(jié)胃腸道平滑肌功能[14]，同時可通調(diào)上下氣機(jī)，消積導(dǎo)滯，行腸中燥屎故行氣通便作用顯著。方中諸藥同用，滋陰清熱而不傷津，潤腸通便緩和而不致瀉，同時兼顧調(diào)理氣機(jī)，使津液充實(shí)，腸道得潤，氣機(jī)升降順暢，共奏增水行舟之效。

3 注重護(hù)理調(diào)攝，全面綜合治療

秦教授認(rèn)為，除藥物治療外，患兒的日常護(hù)理調(diào)攝尤為重要?；純号c家長的心理以及環(huán)境因素，對便秘的形成和管理有不可忽略的影響[1，15-16]。無論是嬰幼兒期正常排便習(xí)慣的形成，還是學(xué)齡期患兒的憋便和溢糞等行為的糾正，服藥后癥狀緩解的療效維持及恢復(fù)正常排便行為，均需家長配合。故應(yīng)對家長進(jìn)行教育，增強(qiáng)自信心，減少負(fù)面情緒，提高服藥依從性。飲食調(diào)攝與藥物治療相結(jié)合可縮短療程，也可避免便秘在一定程度的復(fù)發(fā)[17]，故培養(yǎng)良好的飲食習(xí)慣尤為重要。家長應(yīng)幫助患兒養(yǎng)成健康的排便習(xí)慣，對年齡較小的患兒可使用外觀吸引兒童的坐便器；同時在晨起或晚餐后進(jìn)行排便訓(xùn)練相對較合適，晨起卯時為大腸經(jīng)的運(yùn)行時間段，胃腸道功能相對旺盛，而晚餐后胃腸道反射增強(qiáng)，同時家長精神情緒又比較放松，故可每天1次，逐漸形成習(xí)慣，并可采用適當(dāng)獎勵以促進(jìn)效果。對于較大兒童，可選擇在晚餐后時間相對不緊迫時訓(xùn)練；同時應(yīng)采取雙膝稍高于臀部的排便姿勢。保持舒暢的心情，養(yǎng)成良好的習(xí)慣，注重日常生活的護(hù)理調(diào)攝，對于便秘癥狀的緩解，停藥后療效的維持，提高患兒及家長生活質(zhì)量具有深遠(yuǎn)影響。

4 典型案例

病案:患兒，女，4歲，2019年3月12日初診。患兒家長代訴：患兒大便干結(jié)6月余，大便3～4日1行，大便質(zhì)地干硬，似“羊糞狀”，納差，寐可，小便短黃。查體：舌質(zhì)紅苔黃厚，指紋淡紫，腹部叩診為鼓音。實(shí)驗(yàn)室檢查：便常規(guī)未見異常。中醫(yī)診斷：便秘(腸燥津虧型)。治宜滋陰潤燥，行氣通便。方藥：玄參、細(xì)生地、麥冬、枳實(shí)、枳殼、厚樸、大腹皮、炒雞內(nèi)金，山楂各10 g，火麻仁、郁李仁、柏子仁、白芍各15 g，桃仁8 g，炒杏仁6 g，生白術(shù)30 g，5劑，每日1劑，水沖服，早晚空腹溫服，同時告知家長護(hù)理調(diào)攝注意事項(xiàng)。

2019年3月18日二診：患兒服藥后癥狀明顯緩解，大便1～2日一次，質(zhì)軟。舌質(zhì)紅苔薄，指紋淡，腹部軟。方藥：上方加連翹10 g續(xù)服7劑，患兒大便情況良好，隨訪未見復(fù)發(fā)。

按：該患兒便秘6月余，病程相對較長，結(jié)合患兒大便的形態(tài)與質(zhì)地，以及舌脈、腹部叩診的臨床表現(xiàn)，可明確診斷為腸燥津虧型便秘。同時實(shí)驗(yàn)室檢查示便常規(guī)未見明顯異常，故可排除由于便秘日久導(dǎo)致的其他腸道病變。在與患兒家長溝通過程中了解到，患兒平素食欲較差，進(jìn)食量少，挑食，如遇到患兒喜歡的食物，進(jìn)食相對增多但進(jìn)食后消化功能差，易積食，故在治療過程中應(yīng)兼顧健脾消食。根據(jù)患兒的臨床表現(xiàn)，秦教授辨證施治，以滋陰潤燥，行氣通便法為原則，運(yùn)用增水行舟湯為基礎(chǔ)方，適當(dāng)加入炒雞內(nèi)金、山楂以健脾消食；同時加入厚樸、大腹皮兩味行氣藥，與方中枳實(shí)、枳殼配伍，以增行氣通便之效，體現(xiàn)“行舟”之意，標(biāo)本兼顧。根據(jù)患兒家長講述，患兒平時由家中長輩看護(hù)，故考慮家中老人由于溺愛孩子，導(dǎo)致飲食搭配不合理，喂養(yǎng)存在誤區(qū)，故向家長詳細(xì)介紹日常喂養(yǎng)及護(hù)理調(diào)攝方法，并告知配合護(hù)理調(diào)攝治療的重要性。初診用藥后患兒癥狀緩解明顯，后在原方基礎(chǔ)上加入連翹，以增清熱散結(jié)之意以鞏固療效。

5 討論

近年來小兒便秘的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨向，西醫(yī)治療本病的短期療效尚可，但是長期效果不理想，導(dǎo)致患兒病情易反復(fù)，嚴(yán)重降低了患兒及家長的生活質(zhì)量。隨著人民整體生活水平的提升，許多家庭的飲食習(xí)慣與飲食結(jié)構(gòu)不合理，飲食常常偏向于肥甘厚膩，特別是在孕期存在過量補(bǔ)充營養(yǎng)過于豐盛的食物的現(xiàn)象，導(dǎo)致小兒的體質(zhì)自幼發(fā)生改變，每當(dāng)生病時則易從熱化，故臨床中許多小兒發(fā)生便秘時常以實(shí)證居多。秦艷虹教授從中醫(yī)理論出發(fā)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及小兒的生理病理特點(diǎn)，認(rèn)為小兒便秘以腸燥津虧型為多見。在治療過程中，秦教授以增液湯為基礎(chǔ)方加減組成增水行舟湯，重視運(yùn)用“潤腸通便”之法，組方過程強(qiáng)調(diào)以“潤”為主，輔以“行氣通便”之法。同時重用生白術(shù)(30 g)，是該方的另一特點(diǎn)，《本經(jīng)逢原》稱白術(shù)：“補(bǔ)脾胃藥以之為君，脾土旺則清氣升而精微上，濁氣降而糟粕輸?！卑仔g(shù)可健脾益氣以行氣，升清降濁，脾氣健旺可促進(jìn)大腸傳導(dǎo)，故可達(dá)到治療便秘的目的[18]；且大劑量生白術(shù)可改善胃腸蠕動功能，故該方治療小兒腸燥津虧型便秘療效顯著。

秦教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為使用該方治療小兒便秘時需要注意以下幾個方面：一是該方在治療小兒便秘時，以腸燥津虧型便秘為主，對于因脾胃虛弱，運(yùn)化無力導(dǎo)致的小兒便秘以虛證為主時，不適合使用本方治療，故在臨床中應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)守病因病機(jī)，辨清標(biāo)本虛實(shí)；二是在臨床應(yīng)用過程中常酌情加入桃仁、杏仁，其中桃仁可活血，對于便秘日久的患兒，腸中積滯較久，腸中脈絡(luò)常有瘀滯，故加桃仁治療便秘效果顯著[19]；杏仁可通調(diào)肺氣，肺與大腸相表里，肺氣通調(diào)則大腸之氣運(yùn)行有力，同時也為仁子類藥物。三是方中常加厚樸、大腹皮等行氣藥，可與方中枳實(shí)、枳殼相配合，通調(diào)上下氣機(jī)，推動腸中燥屎向下運(yùn)行，尤其適用于腸中燥屎日久氣滯不通的患兒。四是小兒脾胃常虛弱，消化功能相對不足，臨床易出現(xiàn)夾滯之癥，故該方在應(yīng)用時常加入雞內(nèi)金和山楂，以助消食導(dǎo)滯、行滯通便。五是當(dāng)患兒有例如痔瘡、肛裂等并發(fā)癥時，并伴有便血等癥狀，可適當(dāng)加入涼血止血斂瘡類藥物，如地榆；六是注重護(hù)理調(diào)攝，注意家長與患兒的相關(guān)教育，內(nèi)服藥物與行為治療相互配合，在治療小兒便秘及預(yù)防其復(fù)發(fā)方面具有重要意義。秦艷虹教授，運(yùn)用此方在臨床上療效顯著，能有效改善患兒便秘癥狀，副作用小病情不易反復(fù)，值得臨床推廣。