喬 剛，趙宏志

胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease, GERD）指胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管內(nèi)而引起的不適癥狀和（或）并發(fā)癥的一種疾病，是抗反流防御機(jī)制減弱和反流物對食管黏膜攻擊共同作用的結(jié)果。其中反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）發(fā)病率較高，占胃食管反流性疾病的48%～79%[1]，臨床主要表現(xiàn)為反酸、燒心、上腹部脹滿不適、胸痛等，嚴(yán)重者可影響進(jìn)食，生活質(zhì)量明顯下降。根據(jù)《反流性食管炎診斷及治療指南》（中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會2003年頒布）[2]及《中國胃食管反流病共識意見》（中華醫(yī)學(xué)會消化內(nèi)鏡學(xué)會2006年頒布）[3]等標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床表現(xiàn)具有胃食管反流病的主要臨床癥狀如反酸、燒心、胸骨后疼痛或劍突下燒灼感、疼痛或飲食梗阻等。目前主要治療方法包括保守治療和手術(shù)治療。非手術(shù)療法涉及調(diào)整患者飲食習(xí)慣、減少三餐進(jìn)食量、口服質(zhì)子泵抑制劑和胃黏膜保護(hù)劑等，部分患者在長期治療無效情況下多采用外科手術(shù)治療緩解病痛。因此，應(yīng)對胃食管反流病病因形成、臨床癥狀、鑒別診斷、治療指南、流行病學(xué)擁有深刻理解認(rèn)識，客觀應(yīng)用現(xiàn)代診療手段和評估方法，對患者治療提出精準(zhǔn)方案，內(nèi)外科、中西醫(yī)聯(lián)合協(xié)同治療。

1 發(fā)病機(jī)制

反流性食管炎有多種發(fā)病原因。目前，國內(nèi)外普遍認(rèn)為GERD發(fā)病原因是胃酸分泌過多及胃食管交界處抗反流屏障功能減低，尤其是食管下段括約肌一過性松弛（TLESR）及其張力低下（LESP）。下食管括約肌在食管抗反流屏障作用中最為重要。若食管下段括約肌基礎(chǔ)壓不足和（或）自發(fā)性松弛太過，引發(fā)交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)、非腎上腺素能神經(jīng)、非膽堿能神經(jīng)及胃腸激素等的異常，則引發(fā)病理性胃食管反流。

正常條件下，食道經(jīng)過蠕動、泌出唾液、黏膜外表碳酸氫根離子以及引力作用清除胃酸，如果食管出現(xiàn)運(yùn)動幅度減慢、消失或出現(xiàn)非正常生理性蠕動，會導(dǎo)致食管清除反流物質(zhì)的能力減弱，因此可使反流物長時(shí)間留在食管內(nèi)，引起黏膜的損傷。

此外，不良生活方式和飲食習(xí)慣在一定程度上影響胃食管反流相關(guān)疾病的發(fā)生。Meyer等[4]對胃食管反流病者將脂質(zhì)溶液向十二指腸輸入，并同步操作食管酸灌注，出現(xiàn)反酸、胸骨后燒灼感等不適比正常情況明顯提前，且較前加重，故考慮脂肪有導(dǎo)致胃食管粘膜對酸敏感性增加的可能。Hamilton等[5]將中、重度反流性食管炎患者在不同睡眠體位下酸暴露情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在斜坡狀物上睡時(shí)食管酸暴露較平臥位時(shí)顯著降低。而左側(cè)臥位時(shí)受試者食道總反流和平均食管清除酸時(shí)間比右側(cè)臥位時(shí)間短，考慮可能與右側(cè)臥位患者食管下端括約肌松弛延長，或右側(cè)臥位胃食管交界處位置較低有關(guān)[6]。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為，反流性食管炎患者多為反酸病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)噎膈證。病因多見七情所傷，情志不暢，肝氣郁滯，氣郁化火；郁怒傷肝，肝郁乘脾，肝火犯胃，損傷食道；或脾胃內(nèi)蘊(yùn)濕熱，外感寒溫失宜，六淫邪毒，內(nèi)侵食道，氣滯血瘀，瘀久化熱，腐肌成膿；亦或脾胃虛弱，飲食失節(jié)，嗜食辛辣油膩之物，煙酒縱欲過度，胃腸積熱，津液失布，痰濁內(nèi)生，痰隨氣升，壅阻氣道；或病久中焦虛寒，均可導(dǎo)致飲食吞咽困難。

2 危險(xiǎn)因素

不良生活方式和飲食習(xí)慣是影響GERD發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。有學(xué)者認(rèn)為，臨床中20%～30%的安慰劑有效作用者源自于相應(yīng)生活方式的改變，并普遍認(rèn)為改變不良的生活方式和飲食習(xí)慣有一定難度，甚至影響患者的生活質(zhì)量[7]。無論進(jìn)食量、進(jìn)食種類或進(jìn)食時(shí)間等相關(guān)飲食因素均與反流呈相關(guān)性。Feldman等[8]提出柑橘等低pH值飲料與反酸燒心癥狀發(fā)生有關(guān)。反流性胃食管反流患者在接受標(biāo)準(zhǔn)餐和高脂餐后2 h內(nèi)食管動力功能和pH值均有變化，且高脂餐后2 h食管下段括約肌松弛明顯有異于餐前和標(biāo)準(zhǔn)餐后。Colombo等[9]則認(rèn)為降低食物熱量較降低食物中的脂肪含量更為重要。Labenz等[10]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)酒精存在促消化液分泌，使胃酸分泌增多，降低胃食管括約肌收縮功能、破壞胃腸道蠕動和食管內(nèi)容物清除，致使胃食管返流病的發(fā)病率提高。

Murray等[11]研究指出盡管相關(guān)人群橫斷面調(diào)查為明顯提示超重或肥胖與反流癥狀的評分有關(guān)，但肥胖患者每周反流癥狀的發(fā)生率較正常人明顯增多。有研究表明，反流性食管炎患者尼古丁攝入量與發(fā)病率有一定關(guān)聯(lián)，原因可能在吸煙后患者食管內(nèi)酸性環(huán)境呈顯著增長態(tài)勢[12]，尼古丁的攝入增加食管內(nèi)容物的返流，在一定程度上加重炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和傳遞，甚或引發(fā)食道癌的發(fā)生，然而尼古丁攝入與胃食管反流病的發(fā)病不存在確切的直接決定關(guān)系，更多的表現(xiàn)為一種多因素共同決定的綜合作用，故仍需大樣本隨訪研究。

綜上所述，患者的BMI、體脂水平、兒茶酚胺攝入量、尼古丁吸入量、飲食情況等均是造成胃食管返流的相關(guān)影響因素。

3 診斷方法

根據(jù)相關(guān)規(guī)定[13]，內(nèi)鏡檢查下可將反流性食管炎分為Barrett 食管(BE)、糜爛性食管炎(EE)和非糜爛性反流性食管炎( NERD)。2014年中國胃食管反流病專家共識建議對于具有反流癥狀的初診病人行胃鏡檢查，并不推薦食道造影檢查作為診斷GERD的方法。24小時(shí)食管酸堿度監(jiān)測技術(shù)被認(rèn)為是診斷GERD的金標(biāo)準(zhǔn)。現(xiàn)代化電子測定儀器則可明確顯示出食管內(nèi)部壓力和內(nèi)容物的流動性相關(guān)動態(tài)參數(shù)指標(biāo)，明確胃食管反流的整體過程[14]。

4 治療方案

4.1 改變生活方式 減肥、抬高床頭、避免睡前進(jìn)食、避免進(jìn)食咖啡及酸性較高食物、戒煙、戒酒等，有學(xué)者研究認(rèn)為，抬高床頭的左側(cè)臥位能減少反流。

4.2 藥物治療 常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑、胃腸動力藥和胃黏膜保護(hù)藥。采用奧美拉唑等質(zhì)子泵抑制藥物，是目前國內(nèi)外公認(rèn)的有效抑酸藥物。如單劑量質(zhì)子泵抑制劑無效可加倍或更改其他質(zhì)子泵抑制劑，療程建議不少于8周。研究發(fā)現(xiàn)硫糖鋁可在糜爛潰瘍面形成保護(hù)膜，通過吸附膽鹽、胃蛋白酶和胃酸，防止黏膜損傷，減輕反流癥狀從而治療反流性食管炎[15]。此外，藥物聯(lián)合應(yīng)用方面，李毅等[16]采用莫沙必利聯(lián)合蘭索拉唑治療反流性食管炎可改善患者病情,促進(jìn)食管動力恢復(fù),且安全性理想。中藥治療方面，柴胡疏肝散和四逆散等方劑基礎(chǔ)上加減化裁。另外，可針對反流性食管炎反酸噯氣癥狀，采用烏賊骨斂酸止痛、收斂固澀之功效。在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上，加用中草藥進(jìn)行治療，可使藥物作用時(shí)間更長，效果更明顯，促進(jìn)患者康復(fù)。張瀟斌等[17]采用針刺“鼻胃”穴配合隔藥灸臍法治療反流性食管炎也取得較好效果。

4.3 內(nèi)鏡與外科手術(shù)治療 內(nèi)鏡診療的操作難點(diǎn)和重點(diǎn)在于通過內(nèi)鏡技術(shù)在直觀視野中切除或改善組織結(jié)構(gòu)的缺席和病變來達(dá)到改善胃食管括約肌功能障礙或管壁黏膜漿膜肌層異常的生理功能，從而減輕反流。內(nèi)鏡操作主要包括胃食管反流病抗反流治療、賁門縫扎術(shù)、黏膜下注射藥物、射頻能量、熱損傷等方式[18]。對于食管狹窄擴(kuò)張治療無效、反流癥狀嚴(yán)重且內(nèi)科治療3個月無效、不能治愈的食管潰瘍出血、中度以上異型增生、食道裂孔疝等患者，宜選用外科手術(shù)治療，術(shù)式主要有外科抗反流術(shù)、腹腔鏡下胃底折疊術(shù)等。目前更多采用腹腔鏡胃底折疊術(shù)治療復(fù)雜的反流性食管炎。一般采用腹腔鏡下Nissen胃底折疊術(shù)，即圍繞食管遠(yuǎn)端行360°胃底折疊。此外，對于相關(guān)檢查提示食管運(yùn)動性差的GERD患者，可采用270°胃底折疊術(shù)，其方法為將胃底包繞食管后向前行270°折疊，此種術(shù)式抗反流較行360°胃底折疊術(shù)效果雖然較差，但可以有效防止術(shù)后出現(xiàn)的吞咽困難。采用腹腔鏡下180°前胃底折疊術(shù)，手術(shù)操作相對簡單，易于掌握，手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)中折疊胃可直視下完成，一般不需要分離胃短血管，避免了對胃、食管及脾臟的損傷，并可減少手術(shù)后吞咽困難、脹滿不適等發(fā)生，相對于Nissen胃底折疊術(shù)而言，前180°胃底折疊術(shù)對伴有食管運(yùn)動功能紊亂的患者術(shù)后恢復(fù)更有利，但其長期的抗返流效果和患者的滿意程度仍有待評估，目前國內(nèi)外仍有一定爭議[19]。

研究表明：腹腔鏡Heller術(shù)中同時(shí)實(shí)施胃底折疊手術(shù)，可降低遠(yuǎn)期GERD的發(fā)生率[20]。切開食管下端括約肌至顯露食管黏膜，長約4～6 cm，以減少對食管蠕動功能的影響，必要時(shí)可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，以了解Heller肌切開程度是否合適，同時(shí)可進(jìn)一步明確有無食管、胃底黏膜術(shù)中損傷情況，提高了手術(shù)的安全性[21-22]。

5 結(jié)語

反流性食管炎發(fā)病機(jī)制目前尚不能完全明確，考慮其為多種因素作用的結(jié)果。但該病有較高的發(fā)病率，目前國內(nèi)外共識認(rèn)為反流性食管炎主要的治療目的在于減輕癥狀，治愈食管炎，改善生活質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)及其所致并發(fā)癥?；诖酥贫ㄓ行?、經(jīng)濟(jì)、合理的臨床治療方案，改善患者生活狀態(tài)，目前我中心對此的治療仍處于探索階段，對患者的治療成功率仍需要長期的隨訪研究。