王艷婷

河南靈寶市第一人民醫(yī)院 靈寶 472500

腸套疊系部分腸管及其相應(yīng)的腸系膜套入相鄰的腸腔中，是嬰幼兒常見的一種急腹癥，多見于2歲以下嬰幼兒。臨床以嘔吐、陣發(fā)性腹痛、腹部包塊和果醬樣黏液血便等為主要表現(xiàn)[1]，診治不及時(shí)可導(dǎo)致腸壞死、腸穿孔；嚴(yán)重者可隨著病情發(fā)展引起感染性休克而危及患兒生命安全。除病期超過48 h、懷疑有腸壞死、灌腸復(fù)位后出現(xiàn)腹膜炎及全身情況惡化者外，均應(yīng)首先采用灌腸復(fù)位治療。臨床上有空氣灌腸、鋇劑灌腸和水壓灌腸多種方法；可在X線、超聲，以及腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)施[2-3]。2017-11—2019-03間我院對(duì)收治的38例腸套疊患兒實(shí)施超聲引導(dǎo)下生理鹽水灌腸治療，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料38例患兒納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床表現(xiàn)(陣發(fā)性哭鬧不安嘔吐、果醬樣便血，腹部可觸及稍活動(dòng)的腫塊)及急診超聲檢查結(jié)果(腹腔探及雜亂回聲團(tuán)塊，長(zhǎng)軸切面顯示“套筒征”，短軸切面顯示“同心圓征”或“靶環(huán)征”)均符合急性腸套疊的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。(2)發(fā)病時(shí)間<48 h。(3)患兒全身情況良好。排除標(biāo)準(zhǔn): (1)發(fā)病時(shí)間≥48 h。(2)存在腹膜炎及懷疑腸穿孔。(3)合并其他嚴(yán)重全身性疾病。其中男27例，女11例；年齡3個(gè)月～2.5 a，平均8.56個(gè)月。發(fā)病時(shí)間≤24 h 26例，24～48 h 12例。回結(jié)型腸套疊29例,回盲型腸套疊8例，回回結(jié)型腸套疊2例。

1.2方法(1)儀器及用品：日本產(chǎn)ALOKA2SSD2630型超聲機(jī)，3.5 MHz線陣式探頭。雙腔氣囊導(dǎo)尿管，復(fù)位灌腸器，壓力灌腸儀，溫生理鹽水(37℃～40℃)3000 mL。(2)整復(fù)方法：復(fù)位前30 min均給予鹽酸山莨菪堿5 mg靜脈滴注?；純喝⊙雠P位，常規(guī)腹部超聲掃查，找到套疊頭部，橫斷面顯示“靶環(huán)”或“同心圓”特征，延腸管走行縱斷面呈“套管征”，明確套疊部位及性質(zhì)，CDFI確認(rèn)無缺血性表現(xiàn)。患兒暴露會(huì)陰部，雙腔氣囊導(dǎo)尿管經(jīng)肛門插入直腸4～5 cm，然后向氣囊內(nèi)注入生理鹽水20～30 mL予以固定。導(dǎo)尿管連接壓力灌腸儀，灌腸器內(nèi)裝有溫生理鹽水。腹部超聲實(shí)時(shí)掃查監(jiān)視下，借助壓力控制裝置將壓力控制在60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌腸同時(shí)配合手法按摩。超聲顯示套疊的頭部逐漸移向盲腸方向，在鹽水快速到達(dá)套疊部位，并顯示套頭和套鞘后，將壓力升至90～100 mmHg?？梢姡庄B包塊逐漸向回盲部回納，到達(dá)回盲瓣處常有停頓，而后包塊快速通過回盲瓣并消失，回盲瓣開放，鹽水進(jìn)入小腸內(nèi)使之充盈擴(kuò)張，患兒哭鬧停止。說明成功復(fù)位。若上述方法復(fù)位不成功者，可休息15～20 min后進(jìn)行二次灌腸或急診手術(shù)復(fù)位[5]。

2 結(jié)果

本組38例患兒中復(fù)位成功35例，復(fù)位成功率為92.11%。復(fù)位成功時(shí)間12～38 min，平均17.02 min。灌腸過程中未出現(xiàn)腸穿孔等并發(fā)癥。3例復(fù)位失敗的患兒均經(jīng)手術(shù)復(fù)位成功，手術(shù)證實(shí)為回回結(jié)型腸套疊?；純壕鲈骸３鲈汉缶@6個(gè)月的隨訪，其間未見復(fù)發(fā)病例。

3 討論

嬰幼兒腸套疊的發(fā)病原因主要與食物性質(zhì)改變所導(dǎo)致的腸蠕動(dòng)節(jié)律失調(diào)有關(guān)。典型的臨床表現(xiàn)為患兒陣發(fā)性哭鬧不安，間歇期安靜如常，常伴有嘔吐及果醬樣血便。捫診右下腹空虛，臍右上方可及稍活動(dòng)、光滑、臘腸形，以及有壓痛的包塊，故診斷并不困難。對(duì)病期不超過48 h、無腸壞死癥狀，以及全身情況良好的患兒，均可在X線、超聲或腹腔鏡監(jiān)視下實(shí)施空氣、鋇劑或水壓灌腸，不僅是診斷方法，而且是有效的治療措施。X線監(jiān)視下鋇劑或空氣灌腸復(fù)位，由于操作時(shí)間較長(zhǎng)，患兒及醫(yī)生均需暴露于大量X線下，尤其是X線輻射對(duì)可影響患兒的骨骼和性腺發(fā)育。此外，空氣灌腸復(fù)位過程中會(huì)出現(xiàn)多氣體填充環(huán)，不僅增加了辨別腸套疊是否復(fù)位成功的難度，而且提高了腸壞死和穿孔的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而鋇劑灌腸如在灌腸過程中發(fā)生腸穿孔，則易導(dǎo)致化學(xué)性腹膜炎，加重患兒病情。利用腹腔鏡監(jiān)視灌腸復(fù)位，需全麻，而且需在腹部做切口施術(shù)，患兒家長(zhǎng)接受度不高。

近年來，超聲檢查以其圖像清晰、操作快捷、無創(chuàng)、可重復(fù)性好、監(jiān)控靈活等優(yōu)點(diǎn)，已成為小兒腸套疊常用檢查方法之一。其主要優(yōu)勢(shì)有：(1)超聲監(jiān)視下能準(zhǔn)確顯示腸套疊包塊的位置、鞘部腸管血流狀況，有利于術(shù)者正確評(píng)估腸壁有無缺血、壞死，并為臨床選擇復(fù)位方法提供可靠依據(jù)。(2)在整個(gè)操作過程，術(shù)者能夠動(dòng)態(tài)觀察套疊復(fù)位進(jìn)程和精準(zhǔn)掌握灌腸復(fù)位的效果。并依據(jù)進(jìn)程和效果調(diào)整灌腸壓力和決定是否中轉(zhuǎn)手術(shù)復(fù)位。既減少了腸道破裂、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，又可提高復(fù)位成功率。(3)無X線對(duì)人體的輻射傷害，容易被家長(zhǎng)接受。無須昂貴影像設(shè)備，對(duì)于灌腸地點(diǎn)的選擇有更好的靈活性，更適應(yīng)于基層醫(yī)院開展[6]。

實(shí)施中應(yīng)用注意：(1)嚴(yán)格把握治療適應(yīng)證，對(duì)全身情況顯著不良，出現(xiàn)高熱、精神萎靡、脫水等中毒癥狀或腹脹程度嚴(yán)重及有腹膜炎表現(xiàn)等患兒，不得實(shí)施水壓灌腸復(fù)位。(2)合理控制灌腸復(fù)位的壓力，壓力過低不易復(fù)位，過高則易發(fā)生腸穿孔[7]，尤其注意灌腸時(shí)水壓不可驟然升高，避免發(fā)生腸破裂。(3)“同心圓征”或“靶征”消失，臍區(qū)小腸迅速充水可見“雪花征”或“蜂窩征”為整復(fù)成功征象。應(yīng)細(xì)致分析腸套疊復(fù)位時(shí)超聲影像，證實(shí)小腸充水明顯，腸套疊軟組織包塊影消失，以防止復(fù)位不全風(fēng)險(xiǎn)。