萬冰男

河南鎮(zhèn)平縣婦幼保健院婦產(chǎn)科 鎮(zhèn)平 474500

不孕癥是婦產(chǎn)科臨床的常見病之一，其中輸卵管性因素是主要的原因[1]。隨著微創(chuàng)器械及技術(shù)的不斷完善和進(jìn)步，腹腔鏡、宮腔鏡等婦科內(nèi)鏡技術(shù)因具有創(chuàng)傷性小、療效肯定等優(yōu)勢，已廣泛應(yīng)用于輸卵管性不孕癥的治療。選擇2016-02—2018-03間本院收治的50例(62條)輸卵管性不孕癥患者，均予以宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療，效果肯定，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院收治的50例(62條)輸卵管性不孕癥患者作為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)婦科內(nèi)鏡輸卵管通液、造影，以及超聲等檢查確診。(2)患者均簽署知情同意書。(3)交流溝通正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在重要臟器功能不全及凝血、免疫系統(tǒng)功能障礙。(2)合并其他生殖系統(tǒng)疾病。(3)合并惡性腫瘤疾病。(4)配偶存在不育因素。年齡22～38歲，平均29.52歲。病程2～5 a，平均2.62 a。單側(cè)阻塞或不暢38例，雙側(cè)阻塞或一側(cè)阻塞、一側(cè)不暢者12例。輸卵管近端26例、中段14例、遠(yuǎn)端10例。

1.2方法均于月經(jīng)干凈后1周內(nèi)實施手術(shù)。術(shù)前4 h將600 μg米索前列醇塞入陰道軟化宮頸。常規(guī)消毒外陰、宮頸及陰道。靜脈復(fù)合麻醉后，患者取膀胱截石位。于臍下緣做切口穿刺，建立人工氣腹，置入腹腔鏡。另于恥骨聯(lián)合下6 cm左側(cè)、右側(cè)分別做穿刺孔，置入手術(shù)器械。腹腔鏡下探查宮腔組織及輸卵管情況，明確輸卵管通暢情況及準(zhǔn)確定位堵塞部位及其與周圍組織的關(guān)系。視術(shù)中粘連程度及部位等具體情況分別實施輸卵管粘連松解術(shù)、輸卵管造口術(shù)或輸卵管傘端成形術(shù)等，盡量恢復(fù)輸卵管及盆腔解剖形態(tài)[2]。然后擴(kuò)宮口至6號后經(jīng)宮頸置入宮腔鏡，依次檢查宮頸管、宮腔及雙側(cè)子宮角輸卵管開口，在腹腔鏡的監(jiān)視下，行輸卵管口插管疏通術(shù)。依據(jù)宮腔鏡所見，行子宮內(nèi)膜息肉摘除術(shù)、宮腔粘連分解術(shù)等。生理鹽水反復(fù)沖洗，并采用醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠注入輸卵管以防止管腔的粘連梗阻[3]。術(shù)后抗感染治療5 d，囑患者每月月經(jīng)干凈后3～7 d行輸卵管通液或者宮腔鏡下插管通液1次，共3個月。

1.3觀察指標(biāo)(1)輸卵管復(fù)通率：術(shù)后隨訪1 a，依據(jù)亞甲藍(lán)注射液顯影試驗，明確2組輸卵管恢復(fù)通暢率：推注時無阻力、無反流為通暢；推注時有輕微阻力和反流為部分通暢；推注時有較大阻力和嚴(yán)重反流為不通?？倧?fù)通率=通暢率+部分通暢率。(2)經(jīng)超聲檢查，記錄兩組術(shù)后12個月內(nèi)宮內(nèi)妊娠率(宮內(nèi)妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%)。(3)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組50例(62條)患者的手術(shù)均獲成功。未發(fā)生輸卵管積液、出血或破裂等并發(fā)癥。術(shù)后均行12個月的隨訪，其間輸卵管總復(fù)通率為88.71%(55/62)。自然妊娠率為72.00%(36例)，其中宮內(nèi)妊娠率為68.00%(34例)，異位妊娠2例(4.00%)。

3 討論

輸卵管性不孕癥的發(fā)病機(jī)制主要因輸卵管功能障礙或輸卵管堵塞，致使受精卵無法輸送，進(jìn)而誘發(fā)不孕。輸卵管通液術(shù)操作盲目性大，僅憑患者感覺和醫(yī)師的經(jīng)驗來判斷輸卵管疏通情況，難以明確輸卵管充盈及堵塞情況，增加治療困難性。腹腔鏡直視下可全面探查盆腔、輸卵管、卵巢及其與周圍組織的關(guān)系，明確輸卵管通暢情況及堵塞部位，其準(zhǔn)確率達(dá)90%～95%，是輸卵管通暢檢查的“金標(biāo)準(zhǔn)”；而且可為臨床治療方案的制定提供重要依據(jù)[4-5]。但單純采用腹腔鏡手術(shù)，無法直視宮頸管及宮腔的內(nèi)部情況,對臨床診斷及治療效果有一定的局限性，且易誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥。宮腔鏡手術(shù)屬于一種微創(chuàng)術(shù)式，可清楚顯示輸卵管堵塞情況，準(zhǔn)確評估輸卵管通暢狀態(tài)；同時可最大限度恢復(fù)輸卵管的正常生理功能及解剖形態(tài)，提高輸卵管疏通率[6]。兩者聯(lián)合使用，可進(jìn)一步擴(kuò)展手術(shù)視野，清晰地顯示宮腔情況、全方位觀察盆腔粘連、輸卵管傘端情況，提高病變的診斷率；同時可及時發(fā)現(xiàn)狹窄、積水等問題，提供清晰的視野和操作空間，可最大限度避免術(shù)中出現(xiàn)醫(yī)源性損傷，使手術(shù)治療效果得到可靠保證[6-7]。術(shù)后在輸卵管內(nèi)注入醫(yī)源性透明質(zhì)酸鈉明膠，可有效地避免術(shù)后輸卵管發(fā)生粘連，進(jìn)而提升宮內(nèi)妊娠率[3]。

我們采取宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕癥，手術(shù)均獲成功，而且未發(fā)生未發(fā)生輸卵管積液、出血或破裂等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪1 a，輸卵管總復(fù)通率和宮內(nèi)妊娠率滿意。效果肯定。治療中應(yīng)注意：(1)以月經(jīng)干凈后1周內(nèi)實施手術(shù)為宜。過晚可因子宮內(nèi)膜過度生長，提升手術(shù)難度。(2)術(shù)中應(yīng)在腹腔鏡的監(jiān)視下，把握好疏通液注射的力度與速度，避免發(fā)生輸卵管痙攣或破裂。(3)對宮腔鏡發(fā)現(xiàn)的子宮內(nèi)膜息肉、宮腔粘連，以及腹腔鏡發(fā)現(xiàn)輸卵管病變，均應(yīng)同期予以處理，以保證診斷及治療的準(zhǔn)確性和及時性。