門海燕 蘇春燕

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

血液透析是終末期腎臟病(End stage renal disease, ESRD)患者腎臟替代治療的主要方法，血管通路首選自體動靜脈內(nèi)瘺，移植血管次之，最后是中心靜脈導(dǎo)管(Central venous catheter，CVC)[1]。CVC可以說是血透患者最后的生命線。隨著透析患者逐年增多、透析齡延長、老齡化等原因，血透患者CVC的使用率逐漸增多。在老齡化嚴(yán)重的發(fā)達(dá)國家，使用導(dǎo)管維持性血液透析患者占全部血液透析患者的30%～52%[2]，且隨年齡增高導(dǎo)管比例增加[3]。我國導(dǎo)管使用率總體不高，2013年帶CUFF中心靜脈導(dǎo)管使用率為9.2%，臨時中心靜脈導(dǎo)管使用率為17.7%[4]。但是隨著透析患者的老齡化，導(dǎo)管使用率有上升趨勢[5]。導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥，尤其是導(dǎo)管相關(guān)血流感染(Catheter related blood stream infection, CRBSI)對患者危害很大[6]，嚴(yán)重者威脅患者的生命安全，日益引起人們的重視。因此，本文對血透CRBSI的現(xiàn)況、相關(guān)危險因素及感染預(yù)防措施等進(jìn)行綜述，以期對臨床應(yīng)用導(dǎo)管時有效預(yù)防CRBSI提供借鑒。

1 血透CRBSI現(xiàn)況

1.1血透CRBSI的臨床表現(xiàn)和診斷 血液透析開始數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘，患者出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身癥狀，這是血透CRBSI的典型表現(xiàn)。少數(shù)患者可以出現(xiàn)延遲發(fā)熱，即血液透析結(jié)束后低熱，這與感染的細(xì)菌數(shù)量和毒力有關(guān)[1]。當(dāng)患者出現(xiàn)這些癥狀后，需要留取血培養(yǎng)標(biāo)本確診并指導(dǎo)下一步治療。2009年，美國感染疾病學(xué)會(The infectious disease society of america, IDSA)更新了CRBSI診斷和預(yù)防指南，并首次把血透導(dǎo)管單獨(dú)提出來敘述[7]。在該指南中，血透CRBSI的診斷需要抽取外周血培養(yǎng)標(biāo)本，且要求從血透導(dǎo)管口直接抽取的血標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果和外周相同，細(xì)菌數(shù)是外周標(biāo)本的3倍以上；或從血透導(dǎo)管口直接抽取的血培養(yǎng)標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果和外周相同，培養(yǎng)陽性報警時間至少比外周標(biāo)本早2 h；或?qū)Ч芗舛伺囵B(yǎng)出和外周血標(biāo)本一樣的細(xì)菌(需要拔除導(dǎo)管)。

但是在日常臨床實踐中，出于對維持性透析患者血管資源的保護(hù)，外周靜脈抽血一般是不推薦的。指南[7]也提出來，對于無法獲得外周靜脈血標(biāo)本的血透患者，如果患者沒有其他部位感染的證據(jù)，經(jīng)導(dǎo)管口抽取的血培養(yǎng)陽性者按照可以CRBSI進(jìn)行抗感染治療。Pelletier F.Q 等[8]對178例次可疑CRBSI分別從外周、動靜脈管口、循環(huán)血路四個部位抽取血標(biāo)本，100例次獲得了外周血標(biāo)本(56.2%)，且其污染情況比較多，經(jīng)循環(huán)血路抽取的血標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果靈敏度、特異度和準(zhǔn)確程度最高，提示對于維持性血透患者可疑CRBSI時可以抽取循環(huán)血路血標(biāo)本培養(yǎng)協(xié)助診斷。

1.2血透CRBSI發(fā)生率 研究[9]顯示，血透導(dǎo)管的感染率明顯高于自體動靜脈內(nèi)瘺以及人工血管內(nèi)瘺。在Tayler等[9]的研究中，和自體動靜脈內(nèi)瘺相比，帶CUFF的中心靜脈導(dǎo)管的感染風(fēng)險是8.49倍(95%CI，3.03～23.78)，臨時導(dǎo)管感染風(fēng)險是9.87倍(95%CI，3.46～28.20)。在Fram等[10]的研究中，CVC的感染風(fēng)險是AVF的11.2倍。我國研究[11]也有類似結(jié)果，在一年的觀察中，雖然CVC感染率只有0.07次/千導(dǎo)管日，但是AVF沒有感染發(fā)生。

近年來，美國疾控中心報告的血透患者CRBSI發(fā)生率一直穩(wěn)定在平均1例次/千導(dǎo)管日左右[12-13]。相關(guān)文獻(xiàn)[14-15]報道了更高的血透患者CRBSI發(fā)生率，在2.5～6.6例次/千導(dǎo)管日。我國尚沒有全國范圍的血透CRBSI發(fā)生率數(shù)據(jù)，文獻(xiàn)報道的CRBSI發(fā)生率也多以百分比來表示[6, 16-20]，難以實際說明CRBSI的發(fā)生情況。在為數(shù)不多的幾個單中心小樣本研究中，報告了從0.07～8.1例次/1 000導(dǎo)管日不等的血透CRBSI發(fā)生率[11, 21-23]，可能反映了不同中心對于血透導(dǎo)管日常管理的差異。

1.3血透CRBSI的后果 感染是目前已知的、較嚴(yán)重的血液透析并發(fā)癥之一，其不僅會導(dǎo)致患者病情不斷惡化，且易誘發(fā)其他并發(fā)癥導(dǎo)致患者死亡。侯愛珍等[24]的研究中，維持性血液透析患者死亡原因主要是心血管、感染、腦血管意外，感染是維持性血液透析患者第2位死因。Ravani[2]的系統(tǒng)綜述顯示，中心靜脈導(dǎo)管在全因死亡、致命性感染、心血管事件等方面，其風(fēng)險分別是動靜脈內(nèi)瘺的1.53、2.12、1.38倍。所以，正確認(rèn)識血透CRBSI的危險因素及積極預(yù)防極其重要。

2 血透CRBSI的危險因素

2.1患者因素 血液透析治療清除患者體內(nèi)毒素的過程中會有少量蛋白流失，老年透析患者消化功能減退，蛋白質(zhì)、維生素、膳食纖維等攝入減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，機(jī)體抵抗力低下。尤其是糖尿病患者，糖代謝紊亂、免疫功能低下、防御功能降低發(fā)生感染的風(fēng)險比普通人群高。大量研究[6, 19-20, 23]表明，高齡、低蛋白血癥、血紅蛋白水平低、營養(yǎng)不良、糖尿病、使用免疫抑制劑是發(fā)生血透CRBSI的危險因素。

2.2導(dǎo)管相關(guān)因素 患者局部皮膚菌群的定植，侵入性置管操作可增加透析中心靜脈導(dǎo)管感染的風(fēng)險，由于置管醫(yī)師置管技術(shù)不嫻熟反復(fù)穿刺，通過穿刺針病原菌能夠?qū)ι畈窟M(jìn)行侵襲，而且反復(fù)穿刺也會造成局部嚴(yán)重刺激和破壞，增加感染風(fēng)險，張林娟等[25]研究證明了此種情況。中心靜脈導(dǎo)管留置的部位及留置使用時間與導(dǎo)管感染密切相關(guān)。很多研究報道導(dǎo)管留置時間是感染的高危因素[17, 19]，而置管部位與感染的發(fā)生也有關(guān)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)股靜脈置管感染率高于頸內(nèi)靜脈[18-20]。理論上來講，股靜脈皮膚皺褶深、且臨近會陰部，周圍皮膚寄生菌較多，易受排泄物污染，感染的風(fēng)險更大。所以臨床置管時需要綜合考慮多種因素，選擇合適的穿刺部位置管預(yù)防感染的發(fā)生?！吨袊和肝鲇醚芡穼＜夜沧R(第1版)》推薦置管選擇次序：右頸內(nèi)靜脈、左頸內(nèi)靜脈、右股靜脈、左股靜脈、鎖骨下靜脈[1]。

2.3醫(yī)療性因素 操作環(huán)境的空氣潔凈度、導(dǎo)管口空氣暴露時間、手衛(wèi)生及無菌操作執(zhí)行情況會影響導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。血液透析中心是門診性質(zhì)的治療環(huán)境，人員流動密集。有研究報道[26-27]，動態(tài)條件下包括護(hù)士整理物品、頻繁開門、人員走動、進(jìn)行保潔工作等都會增加空氣中的浮游菌數(shù)量，如果導(dǎo)管口暴露于空氣中時間過長，細(xì)菌可能會通過沉降污染導(dǎo)管或通過管口進(jìn)入體內(nèi)引起導(dǎo)管相關(guān)性感染。

3 預(yù)防血透CRBSI的措施

3.1置管時操作要求 血液透析中心靜脈導(dǎo)管置管建議在相對獨(dú)立的手術(shù)間實行，嚴(yán)格按外科手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)操作[1]。置管時需建立最大無菌屏障，建議中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)在超聲波實時引導(dǎo)下進(jìn)行，或者超聲波定位穿刺插管；也可以在有血管造影條件的手術(shù)室或者導(dǎo)管室監(jiān)視下進(jìn)行插管[1]。避免誤穿或多次反復(fù)穿刺，降低感染的發(fā)生風(fēng)險[6, 25]。鄭小琴等[28]的研究證實，置管時置管部位皮膚擴(kuò)大消毒范圍可以有效預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染。

3.2透析時的導(dǎo)管維護(hù)措施

3.2.1上下機(jī)時導(dǎo)管口消毒方法及消毒劑選擇 應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管進(jìn)行血液透析治療的過程中，恰當(dāng)?shù)膶?dǎo)管消毒方法可有效預(yù)防和控制導(dǎo)管感染。有研究[29]表明，上機(jī)時對導(dǎo)管外壁及導(dǎo)管口多次反復(fù)消毒，透析過程中消毒液紗布包裹導(dǎo)管連接處，最后下機(jī)封管時再次消毒導(dǎo)管口可以有效降低導(dǎo)管感染的發(fā)生。有文獻(xiàn)[30]報道,使用碘伏棉片正反揉搓法清潔導(dǎo)管口，特別是導(dǎo)管口的螺紋凹槽處，搓洗每個導(dǎo)管口時間不少于15 s，導(dǎo)管口及螺紋處無血痂及污漬殘留，能有效清潔并預(yù)防導(dǎo)管污染，且護(hù)士的工作滿意度較高。但是由于樣本量小、觀察時間短，與常規(guī)消毒在預(yù)防導(dǎo)管感染方面無明顯差異。譚慶等[31]研究指出，應(yīng)用葡萄糖酸氯已定比碘伏用于CVC導(dǎo)管消毒抑菌效果更好。杜勝華等[32]研究發(fā)現(xiàn)，下機(jī)后應(yīng)用聚維酮碘帽應(yīng)用可以減少CRBSI的發(fā)生率，和腹膜透析導(dǎo)管的碘伏帽很類似，但是需要進(jìn)一步的研究證實。

3.2.2外口護(hù)理 有研究[33-35]認(rèn)為，導(dǎo)管出口處涂抹抗菌藥膏可以降低CVC感染的風(fēng)險，尤其是莫匹羅星軟膏是研究最多的。但是考慮到長時間應(yīng)用抗菌軟膏的耐藥問題[35]，一些指南建議在術(shù)后出口處成熟之前可以短期應(yīng)用抗菌軟膏預(yù)防感染，但是不建議在出口處成熟之后長期應(yīng)用[36]。導(dǎo)管出口處建議用無菌干紗布或其他透氣性敷料覆蓋[1]。

3.2.3下機(jī)后封管液的應(yīng)用 關(guān)于預(yù)防性使用抗生素封管的研究近年來已經(jīng)有很多，也有Meta分析發(fā)表[37]，涉及藥物有慶大霉素[38]、萬古霉素[39]、利奈唑胺[39]、頭孢唑啉[40, 41]及頭孢噻肟鈉[42]等。盡管大部分研究觀察到相對于單純肝素封管抗生素封管在短期內(nèi)(多為6 個月內(nèi))可以減少血流感染的發(fā)生率，但長期使用抗生素封管帶來的細(xì)菌耐藥風(fēng)險不容忽視。已有關(guān)于慶大霉素封管超過25 d，耐藥風(fēng)險大大增加的報道[43]。有關(guān)其他非抗生素封管液的選擇，單純中低濃度枸櫞酸(4%～40%)和乙二胺四乙酸(EDTA)被認(rèn)為并不優(yōu)于肝素[37, 44-45]。在一項研究[46]中，70%的酒精封管CRBSI發(fā)生率(0.28次/千導(dǎo)管日)低于肝素封管(0.85次/千導(dǎo)管日)，但是差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.12)。高濃度鹽水封管也是近年來研究的另一種封管液，研究發(fā)現(xiàn)[47]高滲鹽水封管和肝素封管的感染發(fā)生率沒有差異，但是高滲鹽水體外實驗顯示出對G-桿菌的抗菌作用。對于有出血風(fēng)險的患者，高滲鹽水可以作為封管液的選擇之一。關(guān)于肝素封管液的濃度，不同的研究有不同結(jié)果。有Meta分析認(rèn)為，低濃度肝素(<5 000 U/mL)和高濃度肝素(≥5 000 U/mL)相比，對CVC的通暢率沒有影響，且能降低血流感染風(fēng)險[48]。

3.4綜合管理措施 所有的措施都不能替代醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格的無菌操作和消毒隔離技術(shù)。有研究顯示集束化管理可以降低CRBSI的發(fā)生率[29, 49]。透析間期地面濕式消毒擦拭，使用空氣凈化消毒設(shè)備，同時透析期間(尤其是上下機(jī)期間)減少人員流動，避免因空氣質(zhì)量原因增加透析中心靜脈導(dǎo)管感染的風(fēng)險。醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格注意手衛(wèi)生、戴口罩和手套操作導(dǎo)管，頸部置管的患者也應(yīng)戴口罩。導(dǎo)管口上機(jī)時嚴(yán)格消毒，盡量減少開放狀態(tài)的導(dǎo)管長時暴露于空氣中。導(dǎo)管動靜脈接頭部位采用碘伏/安爾碘/洗必泰或其他消毒劑消毒。導(dǎo)管無炎癥狀態(tài)的出口處用生理鹽水清潔，有分泌物的導(dǎo)管出口可以采用消毒液清洗[50]。此外，要教育患者注意日常清潔，妥善固定和保護(hù)導(dǎo)管，避免牽拉受損。

4 小結(jié)

血透中心靜脈導(dǎo)管感染危害很大，危險因素包括患者本身、導(dǎo)管方面以及醫(yī)療性因素等。血透CRBSI的預(yù)防措施研究很多，但最重要的是醫(yī)護(hù)人員實施嚴(yán)格的無菌操作和消毒隔離技術(shù)。像預(yù)防其他醫(yī)院感染一樣，血透CRBSI的預(yù)防需要集束化的管理，涵蓋從置管、透析中上下機(jī)時以及居家日常護(hù)理的全過程。