湯莉婭 劉文平 李佳凝 李昆 羅南

(1.吉林大學(xué)護(hù)理學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041；3.吉林大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

心血管疾病(Cardiovascular disease, CVD)是世界上最重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，不健康的生活方式導(dǎo)致CVD危險(xiǎn)因素流行率明顯增加，CVD的患病率和死亡率仍呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)[2]。《中國(guó)心血管疾病報(bào)告2017》顯示，目前我國(guó)CVD患者約2.9億，其中冠心病1 100萬(wàn)，心力衰竭450萬(wàn)[3]。心臟相關(guān)疾病負(fù)擔(dān)不斷加重，已成為亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[4-5]表明，心臟康復(fù)在心臟疾病患者的康復(fù)中發(fā)揮著不可或缺的作用，其中運(yùn)動(dòng)康復(fù)在心臟康復(fù)中居于核心地位，具有多種益處，包括糾正危險(xiǎn)因素、改善患者心肺功能、減少患者入院、降低死亡率以及提高患者生活質(zhì)量等。然而，陸地運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練最大的挑戰(zhàn)是低依從性和高退出率[6]，評(píng)估其他運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式的有效性，以便將其作為心臟康復(fù)的替代方案是一個(gè)重要的問(wèn)題。隨著人們對(duì)運(yùn)動(dòng)康復(fù)研究的逐漸深入，水療法被證明在心臟疾病患者的康復(fù)中發(fā)揮積極作用，但目前國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少。因此，本文總結(jié)國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究?jī)?nèi)容，旨在促進(jìn)水療法在國(guó)內(nèi)的進(jìn)一步應(yīng)用與推廣，為制定心臟疾病患者康復(fù)方案提供新思路。

1 水療法概述

1.1水療法的起源及定義 以水為基礎(chǔ)的運(yùn)動(dòng)(Water-based exercises)，也稱之為水療法(Hydrotherapy)，根據(jù)水療協(xié)會(huì)(Hydrotherapy association)注冊(cè)物理治療師對(duì)水療實(shí)踐的指導(dǎo)而定義：水療是一個(gè)利用水特性的治療計(jì)劃，理想情況下，應(yīng)在專門設(shè)計(jì)或適當(dāng)?shù)募訜崴煶刂羞M(jìn)行，由具有資質(zhì)的物理治療師設(shè)計(jì)，目的是改善功能[7]。水療法最初應(yīng)用于小兒麻痹癥后的康復(fù)治療，可以提高患者的關(guān)節(jié)功能[8]，此后人們對(duì)水療法的關(guān)注逐漸增加。

1.2水療法作用機(jī)制 水療法利用水的物理特性包括自然浮力、靜水壓力、熱力學(xué)、水動(dòng)力和粘度對(duì)患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[9]。與陸上運(yùn)動(dòng)相比，這些水的特性提供了一個(gè)低負(fù)荷、更安全的運(yùn)動(dòng)環(huán)境[10]。比如，水的自然浮力通過(guò)提供一種體質(zhì)量支持，減少對(duì)身體的機(jī)械沖擊，使患者可以在水中進(jìn)行身體移動(dòng)；水的自然阻力可能會(huì)促進(jìn)增強(qiáng)肌肉力量，改善患者姿勢(shì)穩(wěn)定性，避免跌倒及損傷；溫水的溫度可以改善肌肉的血液流動(dòng)，從而提高鍛煉的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間[11-12]。一般來(lái)說(shuō)，水療法訓(xùn)練過(guò)程包括熱身、有氧運(yùn)動(dòng)和阻力運(yùn)動(dòng)(有或沒(méi)有輔助程序)以及放松階段的伸展運(yùn)動(dòng)。踢腿和步行訓(xùn)練通常用于有氧運(yùn)動(dòng)模式訓(xùn)練，而抗阻運(yùn)動(dòng)(任何涉及推、拉或彎曲的動(dòng)作)則用于四肢和姿勢(shì)肌肉的力量訓(xùn)練[13]。

1.3水療法發(fā)展現(xiàn)狀 目前水療法已應(yīng)用于多種人群，如帕金森、關(guān)節(jié)疾病以及腦卒中患者，并取得了良好的干預(yù)效果[14-16]。其為患者帶來(lái)的益處包括增強(qiáng)有氧能力、改善肌肉力量和耐力、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍(抗痙攣)，以及減少肌肉疲勞和關(guān)節(jié)疼痛、增強(qiáng)心肺功能和降低心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)[17]。近年來(lái)，水療法在心臟康復(fù)中的研究逐漸受到關(guān)注，上述研究表明水療法能夠較好的應(yīng)用于心臟康復(fù)并為患者帶來(lái)多種益處。關(guān)于水療法在心臟康復(fù)中的應(yīng)用，國(guó)外相關(guān)研究較多且技術(shù)比較成熟，國(guó)內(nèi)由于康復(fù)人員、康復(fù)設(shè)施以及患者自身因素等，目前還處于初步發(fā)展階段，需要進(jìn)一步的研究和探索。

2 水療法在心臟康復(fù)中的應(yīng)用

2.1水療法在心力衰竭患者中的應(yīng)用 適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者有多種潛在的益處，水療法被證明是一種可行的選擇。多個(gè)研究表明，水療法能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，Asa等[18]以心力衰竭合并糖尿病患者為研究對(duì)象，在33～ 34℃的溫水池中對(duì)患者進(jìn)行1次/周，45 min/次的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括外圍肌肉訓(xùn)練以及中央循環(huán)訓(xùn)練。其研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的攝氧量峰值和運(yùn)動(dòng)能力都明顯提高，肌肉功能顯著改善，糖化血紅蛋白明顯降低。Adsett等[19]采用2×2交叉試驗(yàn)將陸地訓(xùn)練與水中訓(xùn)練結(jié)合起來(lái)對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括耐力與阻力訓(xùn)練，1次/周，1 h/次，每種訓(xùn)練方式為期6周，共12周。陸地訓(xùn)練場(chǎng)所主要包括跑步機(jī)、健身自行車、臺(tái)階、自由舉重和多站阻力設(shè)備。水中訓(xùn)練主要在溫度為33～34 ℃的溫水池中進(jìn)行。干預(yù)結(jié)束后，兩組患者的身體功能包括步行、握力、步速以及平衡能力都得到維持或有輕度的改善，只有6 min步行距離在陸地訓(xùn)練組增加明顯。此外，水療法對(duì)改善患者心臟功能同樣顯示出較好的效果Teffaha等[20]對(duì)慢性心力衰竭和冠狀動(dòng)脈疾病患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，一組患者進(jìn)行陸地耐力和體操訓(xùn)練，另外一組患者進(jìn)行陸地耐力訓(xùn)練和水中體操訓(xùn)練，干預(yù)后，慢性心力衰竭患者的心搏量和左心室射血分?jǐn)?shù)增加，心率和舒張壓降低。休息狀態(tài)下，水體操組患者左心室射血分?jǐn)?shù)，以及運(yùn)動(dòng)峰值時(shí)的心率略高于陸地組患者。此外，朱志中等[21]在水中對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行功率自行車訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的靜息心率下降，左心室射血分?jǐn)?shù)以及6 min步行距離增加。對(duì)于改善患者的不良情緒，水療法也是一種可行的選擇，H?gglund等[22]對(duì)比了瑜伽和水療法對(duì)心力衰竭患者生活質(zhì)量、運(yùn)動(dòng)能力和焦慮抑郁情緒的影響，干預(yù)結(jié)束后，兩組患者的運(yùn)動(dòng)能力和抑郁情緒都有明顯改善，水療組患者的6 min步行試驗(yàn)和坐立試驗(yàn)表明患者的下肢力量增強(qiáng)。以上研究表明，無(wú)論是單獨(dú)的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，還是水中訓(xùn)練與陸地訓(xùn)練相結(jié)合，都能夠較好的提高心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)能力，維持或改善患者的心功能并緩解患者的不良情緒，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。因此，未來(lái)可以通過(guò)水療法的多種形式對(duì)心力衰竭患者進(jìn)行干預(yù)。

2.2水療法在冠心病患者中的應(yīng)用 水療法是冠心病患者一種可行的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式，現(xiàn)已被應(yīng)用于改善患者心臟功能，提高患者運(yùn)動(dòng)能力。Fiogbé等[23]將26例冠狀動(dòng)脈疾病患者隨機(jī)分組，實(shí)驗(yàn)組接受16周水中有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，訓(xùn)練過(guò)程包括熱身、有氧運(yùn)動(dòng)、放松三部分，訓(xùn)練內(nèi)容主要包括步行、慢跑，以及針對(duì)軀干、上肢和下肢的改編游戲，如水球(3次/周、1h/次)，對(duì)照組不接受任何訓(xùn)練。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的心率變異有所改善，表明水中有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案可以改善冠心病患者的心臟自主調(diào)節(jié)功能，可作為心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練策略的選擇之一。Lee等[24]針對(duì)合并下肢骨性關(guān)節(jié)炎的冠心病患者進(jìn)行研究，對(duì)患者進(jìn)行為期24周的水中步行訓(xùn)練，3次/周，30 min/次。訓(xùn)練結(jié)束后患者的體脂百分比，總膽固醇水平，靜息心率，心肺適應(yīng)性(VO2peak)都有所改善，但是陸地運(yùn)動(dòng)組與水中運(yùn)動(dòng)組患者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯的差異，表明對(duì)于患有關(guān)節(jié)炎的冠心病患者，水中行走訓(xùn)練是一種有益的可替代的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形式。此外，Korzeniowska-Kubacka等[25]將水療法應(yīng)用于男性心肌梗死后患者，干預(yù)形式為游泳，包括10 min浸泡，40 min運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和10 min的放松訓(xùn)練。研究結(jié)果顯示，以水為基礎(chǔ)的訓(xùn)練提高了患者的運(yùn)動(dòng)能力，且干預(yù)效果在1年隨訪時(shí)仍然存在；同時(shí)，患者的運(yùn)動(dòng)時(shí)間、步行距離以及心率和收縮壓的乘積都有顯著的改善并維持1年。值得注意的是，與日常生活活動(dòng)和心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)相比，水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增加了患者心律失常的可能性。

以上研究表明，水療法形式多種多樣，可以給冠心病患者帶來(lái)多種益處；同時(shí)能夠增加患者的興趣，提高患者的依從性。因此，水療法應(yīng)該在冠心病患者中進(jìn)一步推廣。

3 水療法的優(yōu)勢(shì)及局限性

心臟疾病通常會(huì)降低患者的身體功能，患有心力衰竭或冠心病的患者可能存活時(shí)間較長(zhǎng)，但通常會(huì)因身體功能的減退而導(dǎo)致生活質(zhì)量下降?？紤]到大多數(shù)心臟疾病不能治愈，通過(guò)運(yùn)動(dòng)促進(jìn)這些患者的康復(fù)與藥物治療提供的生存效益同樣重要。

3.1水療法的優(yōu)點(diǎn) 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是心臟疾病患者心臟康復(fù)的有效措施，雖然陸地運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟疾病患者有很多益處，但傳統(tǒng)的陸上訓(xùn)練方案可能不適用于所有患者。例如，體弱的老年人，合并慢性疼痛、骨關(guān)節(jié)疾病或平衡障礙的心臟病患者在執(zhí)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案時(shí)存在困難，從而導(dǎo)致較低的體力活動(dòng)參與水平[26]。水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案由于結(jié)合了運(yùn)動(dòng)、水的物理性質(zhì)和水溫的特點(diǎn)，與傳統(tǒng)的陸地訓(xùn)練方案相比具有優(yōu)勢(shì)，能夠適應(yīng)于各種人群，避免陸地訓(xùn)練方案產(chǎn)生的一些不良后果[23]。比如，溫水可以提高皮膚溫度，擴(kuò)張周圍皮膚血管，增加血液供應(yīng)，加速肌肉放松，減輕疼痛或肌肉痙攣，改善平衡[11-12]。水中運(yùn)動(dòng)涉及到全身的肌肉力量和耐力，結(jié)合水的物理性質(zhì)，運(yùn)動(dòng)更容易進(jìn)行，改善肌肉的氧合需要更低的能量消耗[9]。此外，水療法作為一種新穎的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方式，可以提高患者的參與度與依從性。

3.2水療法及相關(guān)研究的局限性 水療法能夠在心臟康復(fù)中發(fā)揮多方面的作用，但其并不是完全適用于所有患者。對(duì)于非常嚴(yán)重或無(wú)法控制的心力衰竭患者，或新近發(fā)生心肌梗死的患者，水療法可能存在安全隱患[27]。浸泡在溫水中會(huì)由于靜水壓力而導(dǎo)致靜脈回流增加，心衰患者可能無(wú)法耐受中央血容量和心臟預(yù)負(fù)荷的增加，從而導(dǎo)致癥狀惡化和運(yùn)動(dòng)能力下降[28]。此外，為了更好地應(yīng)用水療法，需將存在的問(wèn)題進(jìn)一步研究。首先，相關(guān)研究干預(yù)周期短，隨訪時(shí)間短，長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可能會(huì)有更明顯、更持久的作用，需要更進(jìn)一步的實(shí)踐證明其長(zhǎng)期干預(yù)的效果。其次，康復(fù)方案的理想內(nèi)容即最有效的運(yùn)動(dòng)方式或組合、運(yùn)動(dòng)的強(qiáng)度、頻率和時(shí)間尚未建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。另外，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的監(jiān)測(cè)，分析程序的標(biāo)準(zhǔn)化以及運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的安全性仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

4 展望

目前，我國(guó)心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方主要為陸地上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，未來(lái)應(yīng)促進(jìn)心臟康復(fù)的推廣以及加強(qiáng)水療法在心臟康復(fù)中的應(yīng)用。通過(guò)建立專業(yè)培訓(xùn)與準(zhǔn)入體系，培養(yǎng)心臟康復(fù)人才，更進(jìn)一步豐富相關(guān)理論與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[30]，完善康復(fù)設(shè)施的同時(shí)采用多學(xué)科協(xié)作，把水療法納入到心臟康復(fù)完整的體系中；提升醫(yī)護(hù)人員心臟康復(fù)健康教育能力，提高患者對(duì)心臟康復(fù)以及水療法的知曉率與參與率，使其充分認(rèn)識(shí)心臟康復(fù)的重要性，促進(jìn)患者積極參與。未來(lái)我們可以借鑒國(guó)外研究的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，更加科學(xué)、合理的設(shè)計(jì)干預(yù)方案，促進(jìn)患者康復(fù)，使患者更快、更好的回歸到家庭、社會(huì)，提高患者生活質(zhì)量。