張 翰

桂林市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 桂林 541002

在活化的血小板以及內(nèi)皮細(xì)胞表面均有P選擇素的表達(dá)，而且可以很快再進(jìn)入到血漿中，形成可溶性P選擇素，目前已有大量研究證實(shí)，P選擇素的升高與患者術(shù)后血栓形成之間有著密切聯(lián)系［1］。膀胱結(jié)石手術(shù)是目前臨床比較常見的手術(shù)，隨著醫(yī)療科技的不斷進(jìn)步，手術(shù)創(chuàng)傷性逐漸降低，但是手術(shù)仍然會(huì)對患者機(jī)體產(chǎn)生一定的刺激，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而部分因子出現(xiàn)明顯升高，我們此次研究分析患者在接受前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石手術(shù)治療后對P選擇素的影響展開綜述。

1 手術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石

1.1 開放手術(shù)

對于膀胱內(nèi)結(jié)石體積在80 ml以上、結(jié)石質(zhì)地較硬的單發(fā)結(jié)石直徑在3 cm以上、膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石或膀胱憩室內(nèi)結(jié)石患者最長采用開放手術(shù)治療，主要手術(shù)方式為恥骨上經(jīng)膀胱前列腺摘除以及膀胱結(jié)石取石術(shù)。

1.2 前列腺增生的腔內(nèi)手術(shù)治療方法

（1）目前臨床最常用的手術(shù)方案為經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP），該手術(shù)方案也是目前診斷前列腺增生治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，在前列腺體積80 ml以下的前列腺增生患者中比較適用，對于技術(shù)比較熟練的執(zhí)術(shù)者可以根據(jù)實(shí)際情況放寬對于前列腺體積的限制，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，該手術(shù)方案治療的成功率逐漸得到提升，據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，目前該治療方案的電切綜合癥的發(fā)生率為0～0.8%，手術(shù)死亡率為0～0.23%，屬于治療前列腺增生比較成熟的方案［2］。（2）利用電切以及汽化電切的經(jīng)尿道前列腺切開術(shù)（TUIP），經(jīng)尿道在5點(diǎn)和7點(diǎn)處將前列腺切開，該手術(shù)在前列腺體積小于30 g患者中比較適用，該手術(shù)與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相比，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況明顯降低，且患者具有術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)，縮短患者住院時(shí)間，但是，目前已有大量研究證實(shí)，該手術(shù)方案的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較高。（3）經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)（TUVP）比較適用于存在凝血功能障礙的患者和前列腺體積較小的患者，在手術(shù)過程中利用高溫使前列腺組織汽化，可以有效防止出血，降低水吸收，使手術(shù)安全性明顯提高，該手術(shù)除出血量低于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)外，并發(fā)癥以及延期療效與經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)相仿［5］。（4）對于前列腺體積較大且不滿足經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)治療指征的患者，可以采用腹腔鏡前列腺摘除術(shù)治療，該手術(shù)操作比較簡單，且可以進(jìn)行重復(fù)操作，術(shù)后不用進(jìn)行膀胱沖洗，相對創(chuàng)傷較大。（5）激光治療，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，激光治療逐漸在臨床中得到應(yīng)用，激光治療的常用術(shù)式有經(jīng)尿道鈦激光前列腺剜除術(shù)、經(jīng)尿道前列腺激光凝固術(shù)以及經(jīng)尿道前列腺激光汽化術(shù)等，近幾年激光治療前列腺增生逐漸成熟，其手術(shù)治療效果逐漸接近經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。

1.3 膀胱結(jié)石的腔內(nèi)治療方法

（1）激光治療料是目前治療膀胱結(jié)石最常用、最有效的方法，經(jīng)尿道激光碎石術(shù)，領(lǐng)用激光產(chǎn)生密度很高的能量，在生物體內(nèi)，由高密度激光產(chǎn)生的輻射壓、沖擊波、介質(zhì)擊穿以及電致伸縮等機(jī)械作用，進(jìn)而使得體內(nèi)結(jié)石被能量擊碎，排除體外。激光能量優(yōu)先主要包含以下幾點(diǎn)最大脈沖壓、平均腦沖壓以及沖頻率等，具有非常好的碎石效果，而且在治療過程中可以配合使用內(nèi)窺鏡，進(jìn)一步提高碎石效果。鈦激光碎石是目前臨床應(yīng)用最多的激光碎石方法［3］。（2）經(jīng)尿道氣壓彈道碎石術(shù)，該方式是目前治療膀胱結(jié)石比較常用的手術(shù)方案，其治療原理為利用壓縮氣產(chǎn)生的動(dòng)力，進(jìn)而產(chǎn)生震動(dòng)，使機(jī)體內(nèi)結(jié)石破碎后排出體外。該治療方案的主要優(yōu)勢為氣壓彈道碎石機(jī)的腔內(nèi)探桿不帶電，在操作過程中不會(huì)產(chǎn)生熱量，因此在進(jìn)行治療時(shí)不會(huì)出現(xiàn)電極和人損傷情況，降低該類型并發(fā)癥。在治療過程中，沖擊波會(huì)直接與解釋進(jìn)行接觸，不需要借助于其他介質(zhì)，進(jìn)而達(dá)到擊碎結(jié)石的目的，其具有較高的碎石率。該手術(shù)治療時(shí)間短，但是該治療方法無法使用軟性內(nèi)窺鏡進(jìn)行可視操作［7］。與其他碎石設(shè)備相比，氣壓彈道隨時(shí)設(shè)備相對更容易操作，且價(jià)格便宜。對于膀胱內(nèi)較大的結(jié)石，可能碎石時(shí)間會(huì)較長，在完成碎石后，需將膀胱內(nèi)碎石沖洗出膀胱，或使用取石鉗將大塊碎石取出。（3）經(jīng)尿道機(jī)械碎石術(shù)，該手術(shù)方法適合結(jié)石直徑在1.5～2.0 cm左右的患者，在膀胱鏡直視的情況下，使用碎石鉗將結(jié)石抓起，并使用機(jī)械力將結(jié)石擊碎后，使用結(jié)石鉗取出碎石，該手術(shù)患者所承受的痛苦較小，而且可以通過膀胱鏡對膀胱內(nèi)的其他并發(fā)癥進(jìn)行觀察處理。該手術(shù)方式不適合治療結(jié)石硬度大或結(jié)石塊較大的患者以及因膀胱異物導(dǎo)致的繼發(fā)性結(jié)石患者［4］。除以上幾種碎石方案外，還有經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)以及經(jīng)尿道液電碎石術(shù)等應(yīng)用較少的碎石方案，經(jīng)尿道膀胱超聲碎石術(shù)的治療原理與腎結(jié)石超聲碎石一致，擊碎體內(nèi)的結(jié)石是利用超聲波發(fā)射器產(chǎn)生的超聲波回聲形成強(qiáng)大的沖擊力，與腎結(jié)石超聲碎石不同的是，膀胱結(jié)石的碎石探頭以及傳感器是經(jīng)尿道插入膀胱內(nèi)的，但是該治療方法不適合對硬度較大的結(jié)石進(jìn)行碎石治療［5］。經(jīng)尿道液電碎石術(shù)是在膀胱鏡的觀察下，經(jīng)膀胱鏡將帶有同軸電極的碎石探頭經(jīng)尿道置入到膀胱內(nèi)，在直視狀態(tài)下進(jìn)行碎石，其操作原理為電極在水中放電，因溫度升高而使周圍水形成沖擊波，將電能轉(zhuǎn)化為力能，進(jìn)而擊碎膀胱內(nèi)結(jié)石，但是該治療方法存在灼傷以及膀胱穿孔等風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而很少使用。

對于腔內(nèi)手術(shù)治療具體的限制可以根據(jù)操作者掌握的熟練程度進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)，在前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石手術(shù)治療中，可以根據(jù)患者疾病特點(diǎn)，進(jìn)行結(jié)合使用，進(jìn)而達(dá)到清除膀胱內(nèi)結(jié)石，疏通患者尿道的目的。在針對前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石患者的治療過程中，原則上應(yīng)當(dāng)先進(jìn)行膀胱碎石，在將結(jié)石取出后，更有利于進(jìn)行前列腺增生切除手術(shù)的治療，以免手術(shù)過程中受到結(jié)石的干擾，影響手術(shù)效果［6］。而且在進(jìn)行前列腺切除前進(jìn)行碎石可以避免前列腺窩在損傷，降低創(chuàng)面暴露于沖洗液中的時(shí)間，因此可有效避免或降低經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)綜合征的發(fā)生，進(jìn)而提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

1.4 微創(chuàng)治療

對于不愿接受手術(shù)治療或?qū)τ谑中g(shù)治療不耐受的前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者可以采用微創(chuàng)治療，目前臨床常用的微創(chuàng)治療方案有經(jīng)尿道針刺消融術(shù)、經(jīng)尿道微波熱療以及前列腺支架等，經(jīng)尿道針刺消融術(shù)是在膀胱鏡直視的情況下，將探針經(jīng)尿道置入到前列腺內(nèi)，使能量直接傳遞至需要祛除的前列腺組織中，產(chǎn)生水分子感應(yīng)熱，導(dǎo)致所接觸前列腺組織凝固壞死，從而起到治療的目的，該方案在治療過程中基本不會(huì)對尿道黏膜產(chǎn)生損傷，但是該治療方案不可同期進(jìn)行膀胱結(jié)石處理，而且在腺體增生比較大的患者中并不適用，因此并不推薦將該治療方案作為一線方法［7］。經(jīng)尿道微波熱療是使用微波發(fā)生器產(chǎn)生微波，并將其在膀胱組織增生部位轉(zhuǎn)化為熱能，使增生組織受溫度影響而產(chǎn)生損傷，因此該治療方案不易治療時(shí)間過長，以免造成周圍組織出現(xiàn)熱損傷，在側(cè)葉增生為主的前列腺增生患者中較為適用。

2 P-選擇素的結(jié)構(gòu)和功能

2.1 P選擇素的結(jié)構(gòu)

選擇素是參與炎癥反應(yīng)的典型黏附分子代表，又稱為活化血小板依賴顆粒外膜分子或顆粒膜蛋白，對于中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在血小板或活化內(nèi)皮細(xì)胞上的滾動(dòng)起到介導(dǎo)作用，在炎癥反應(yīng)、血栓形成以及凝血等情況中均有參與［7］。P選擇素在蛋白質(zhì)水平上有兩種存在形式，一種是主要存在與靜止血小板的8顆粒上頜活化血小板的支模上，屬于具有跨膜區(qū)域的整合型，另一種是是可溶性P選擇素，主要存在于循環(huán)中，是一種缺少跨膜區(qū)域的分子。

2.2 選擇素的功能

在生理?xiàng)l件下，P選擇素的配體大多是糖蛋白，選擇素的多樣化主要有糖蛋白鏈結(jié)構(gòu)的多樣化決定。在中性粒細(xì)胞上，P選擇素的配體是黏蛋白樣細(xì)胞表面糖蛋白CD162，黏蛋白樣細(xì)胞表面糖蛋白CD162是由兩個(gè)相同單體組成，包括胞外重復(fù)序列、跨膜結(jié)構(gòu)域、前肽序列、NH2端信號(hào)肽以及胞質(zhì)尾都。曾有研究指出，黏蛋白樣細(xì)胞表面糖蛋白CD162具有多分支的糖鏈，其支鏈的側(cè)鏈糖結(jié)構(gòu)富含鹽藻糖和唾液酸［9］。黏蛋白樣細(xì)胞表面糖蛋白CD162是P選擇素的主要配體，也是三種選擇素的共同配體，幾乎在所有白細(xì)胞表面均有存在。含有唾液酸、鹽藻糖以及甘露醇的其他寡糖也可成為P選擇素識(shí)別和作用的配體。在正常情況下，中性粒細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞很少黏附或不黏附。當(dāng)凝血酶、組胺等炎癥因子對內(nèi)皮細(xì)胞或血小板產(chǎn)生刺激時(shí)，在幾分鐘內(nèi)P選擇素就會(huì)被轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞表面，并與其表面的黏蛋白樣細(xì)胞表面糖蛋白CD162進(jìn)行識(shí)別并結(jié)合，并且會(huì)快速移行于細(xì)胞表面，對中性粒細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞表面滾動(dòng)起到介導(dǎo)作用。曾有學(xué)者在研究中指出，當(dāng)機(jī)體受收到外界刺激時(shí)，P選擇素的水平會(huì)發(fā)生明顯上升，在一定程度上可以展現(xiàn)機(jī)體炎癥反應(yīng)程度［10］。

3 P-選擇素的作用過程

內(nèi)皮細(xì)胞和血小板在數(shù)分鐘內(nèi)表達(dá)選擇素P，并會(huì)釋放大量選擇素sP，從而促啟動(dòng)機(jī)體炎癥反應(yīng)，而選擇素sP可以在血清中保持高水平長達(dá)數(shù)小時(shí)，或是在間隔若干天后出現(xiàn)再次表達(dá)情況。在血小板活化時(shí)選擇素P在質(zhì)膜表達(dá)過程是不可逆的，活化的血小板借助于選擇素P、選擇素sP與白細(xì)胞、單核細(xì)胞及腫瘤基質(zhì)的成分相連接［11］。在內(nèi)皮細(xì)胞損傷部位進(jìn)行聚集的細(xì)胞為血小板，對白細(xì)胞和活化的靶細(xì)胞在聚集處釋放顆粒內(nèi)含物可以起到誘導(dǎo)作用，從而啟動(dòng)機(jī)體內(nèi)部炎癥反應(yīng)。選擇素P與其配體PSGL-1的結(jié)合，會(huì)對血小板合成血小板源微粒產(chǎn)生刺激作用，使內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)的止血功能受到影響，而且具有促凝血功能的微利對于臨床中多種疾病可以起到誘發(fā)作用。血小板合成血小板源微?？梢酝ㄟ^進(jìn)行花生四烯酸釋放，使細(xì)胞間黏附分子的表達(dá)上調(diào)，對于白細(xì)胞黏附于內(nèi)皮細(xì)胞起到促進(jìn)作用，從而參與炎癥反應(yīng)以及機(jī)體免疫反應(yīng)［12］。另外選擇素P通過其主要配體PSGL-1與單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞結(jié)合，從而形成血小板-白細(xì)胞復(fù)合體，這種復(fù)合物會(huì)增加其自身遷徙能力和黏附能力，對于白細(xì)胞在內(nèi)皮細(xì)胞上滾動(dòng)起到協(xié)助作用，對于白細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下組織起到促進(jìn)作用，對于非復(fù)合體中性粒細(xì)胞進(jìn)行黏附進(jìn)行黏附也可以起到募集作用。目前已在臨床中證實(shí)，在多種腫瘤細(xì)胞表面存在選擇素P配體，比如肝癌、肺癌、乳腺癌等，這些配體可以與選擇素P結(jié)合，從而增加血小板與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附性，對于炎癥發(fā)展以及腫瘤形成等起到促進(jìn)作用。

綜上所述，P選擇素是對于炎癥反應(yīng)等起到介導(dǎo)作用，手術(shù)治療前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石屬于創(chuàng)傷性治療，無論采用何種手術(shù)方案，均會(huì)對內(nèi)皮細(xì)胞造成一定的損傷，進(jìn)而使得P選擇素水平發(fā)生變化，在手術(shù)治療期間，通過對P選擇素的含量進(jìn)行檢測，進(jìn)而有效衡量患者內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度。