程 權(quán) 傅華洲

傅華洲系浙江中醫(yī)藥大學(xué)教授，浙江省名中醫(yī)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科主任，中西醫(yī)結(jié)合病區(qū)主任，從事中醫(yī)臨床近40 年，在中西醫(yī)結(jié)合治療惡性腫瘤方面具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床療效顯著。

1 肺癌病因病機(jī)

肺癌發(fā)病率和死亡率逐年增長(zhǎng)，其中非小細(xì)胞肺癌占80%，臨床發(fā)現(xiàn)時(shí)約70%已經(jīng)處于晚期，不適宜手術(shù)[1-2]。傅教授認(rèn)為，肺癌患者多為先天稟賦不足及長(zhǎng)期不良生活習(xí)慣所致，熬夜、吸煙或內(nèi)外環(huán)境因素致燥火煎灼肺陰，肺陰虧虛而宣發(fā)肅降失運(yùn)，氣滯痰凝血瘀積聚成為癌毒。肝升肺降，中焦氣機(jī)調(diào)暢而氣血上下貫通，人體氣血運(yùn)行得暢；肝氣郁結(jié)而氣郁化火，長(zhǎng)期煎灼肺陰即為木火刑金，發(fā)為肺臟積聚而成癌毒。肺又為水之上源，氣水的轉(zhuǎn)化得益于脾主運(yùn)化，而脾運(yùn)化水谷又必須依賴肺宣發(fā)輸布全身；脾虛運(yùn)化失健，水濕聚而成痰，積聚于肺，長(zhǎng)此以往宣發(fā)肅降受累。傅教授主張病證結(jié)合，健脾化濕、培土生金治療各期肺癌患者，同時(shí)兼顧疏肝理氣、清肺化痰等相關(guān)治療思路。肺癌亦多為本虛標(biāo)實(shí)，中晚期患者常表現(xiàn)為氣虛、陰虛或氣陰兩虛，進(jìn)而肺失宣降出現(xiàn)氣血陰陽的紊亂及代謝失常，痰濕瘀毒等病理產(chǎn)物積聚發(fā)為肺癌[3-5]。放化療及靶向藥物在治療疾病同時(shí)，本身具有一定毒性，中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)在于多靶點(diǎn)多方面的整體調(diào)節(jié)，在肺癌各個(gè)階段緩解腫瘤本身以及放化療引起的各種不適癥狀，明顯改善生存質(zhì)量并能一定程度上延長(zhǎng)帶瘤生存時(shí)間[6]。

2 辨證治療思維與方法

2.1 健脾化濕 培土生金 《脾胃論》中提“元?dú)庵渥?，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)?；若脾胃之氣本弱，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也。”傅教授注重調(diào)理脾胃功能，脾胃為后天之本，臨床腫瘤患者多表現(xiàn)納差及食后腹脹，身體困重，大便溏薄等脾虛證候，時(shí)兼濕熱、寒濕及風(fēng)濕，多伴舌苔厚膩。常用厚樸蒼術(shù)化濕，配伍茯苓、薏苡仁、炒白術(shù)等甘淡滲濕健脾之藥，合蘇梗12g、豆蔻6g（后下）理氣寬中，或合焦三仙、炒二芽各15g 健胃消食積，諸藥共奏健運(yùn)脾胃，培土生金之效。傅教授臨證常用自擬人參二苓湯加減扶正祛邪，健運(yùn)脾胃，后天之本得固，營(yíng)養(yǎng)精微健運(yùn)，全身氣血陰陽調(diào)和，以促進(jìn)疾病康復(fù)。肺癌患者放化療或靶向治療傷及脾陽，表現(xiàn)食欲欠佳兼胃脘脹著脾胃素虛者，組方加茯苓45g，炒白術(shù)15g，薏苡仁30g，黨參20g，加強(qiáng)健脾化濕固本，調(diào)節(jié)免疫祛除癌毒。前期研究也證明茯苓多糖改善免疫功能顯著，增強(qiáng)機(jī)體免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤的識(shí)別及殺滅作用[7]。肺癌晚期化療出現(xiàn)惡心嘔吐較著者，配伍姜竹茹15g，姜半夏12g降逆止嘔；脾虛腹瀉頻頻可在主方基礎(chǔ)上配伍石榴皮15g，鳳尾草30g，煨葛根15g；傅教授治療脾虛濕困諸證喜用甘淡滲濕及苦溫之品，配伍健胃消食中藥起到相得益彰之效。

2.2 疏肝調(diào)氣 助肺宣降 肝主疏泄主藏血，既可貯藏血液也可疏泄調(diào)達(dá)氣機(jī)，肝氣不舒可見脅肋部脹著，常嘆息，情志不暢，遇事易煩躁，伴有反酸噯氣等表現(xiàn)，面色暗淡，舌暗紅或暗紫有瘀斑，脈弦細(xì)或澀滯。傅教授臨證常應(yīng)用柴胡12g，郁金15g，枳殼12g 疏肝解郁理氣，根據(jù)癥狀輕重加減，可加玫瑰花6g，預(yù)知子、佛手各12g，遠(yuǎn)志15g，合歡皮12g 等；伴有心血不足虛煩失眠者常配伍酸棗仁湯加減，失眠較重者可加龍骨、牡蠣或紫貝齒30g 等重鎮(zhèn)之藥；伴頭暈頭痛血壓增高者常用天麻鉤藤飲加減平抑肝陽，息風(fēng)定眩。肝氣犯胃反酸者加炒黃連5g 和吳茱萸3g 配伍清肝降逆行氣止痛；瘀血較重者可加荔枝核、橘核各9g，川楝子12g 等；肝失疏泄，視物模糊者常加密蒙花12g，菊花6g，決明子9g，枸杞12g 等養(yǎng)肝明目；脂肪肝伴有肥胖者可加絞股藍(lán)12g，澤瀉9g，山楂12g 或荷葉9g 清熱調(diào)脂清肝。多數(shù)女性肺癌患者臨床可見喉中有痰，難咽難吐伴脈弦滑的表現(xiàn)，傅教授認(rèn)為可按梅核氣類似少陽樞機(jī)不利辨證，臨床組方加半夏12g，厚樸9g，生姜6g，茯苓15g，蘇葉5g，合甘麥大棗湯效果更佳；虛煩兼痰濕較甚者加用黃連溫膽湯，兼加合歡皮15g、遠(yuǎn)志15g 或佛手15g 養(yǎng)心解郁安神。肝陽偏亢者伴心煩急躁，脅肋隱痛，頭暈?zāi)垦?，傅教授常用天?g，鉤藤12g，伴目赤口苦兼加龍膽草3g 清肝膽火熱。患者放化療及靶向治療期間手足發(fā)麻，氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢，排除皮膚破潰，可用艾葉12g，紅花6g，雞血藤15g，桂枝30g 煎湯每天泡洗患肢，內(nèi)外兼治，療效顯著。

2.3 滋腎寧心 調(diào)補(bǔ)先天 《景岳全書》謂：“命門為元?dú)庵?，為水火之宅。五臟之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I主納氣，肺呼吸的深淺和腎的功能關(guān)系密切，腎為肺之子，腎的陰陽氣血不足或過盛均會(huì)一定程度上影響肺的宣發(fā)肅降功能。肺癌患者兼腎虛時(shí)臨床多表現(xiàn)為倦怠乏力，少氣懶言，動(dòng)則氣喘，腰膝酸軟，五心煩熱，毛發(fā)枯黃或脫落，舌紅苔薄白少津脈細(xì)。常常在主方配伍鹽杜仲15g，鹽補(bǔ)骨脂、淫羊藿各12g，刺五加、巴戟肉各15g 等，滋補(bǔ)肝腎，調(diào)節(jié)整體機(jī)能。腎藏精，精血同源，肺癌放化療多出現(xiàn)白細(xì)胞降低等骨髓抑制的表現(xiàn)，臨證較輕者多配伍生地榆、女貞子、桑葚各12g，黃芪20g 等，較重者可加鹿角片12g，阿膠6g，龜板15g 或鱉甲15g 等動(dòng)物類有情補(bǔ)血之品。長(zhǎng)期癌毒的侵襲，腎陰虧虛出現(xiàn)虛熱盜汗，臨證常加糯稻根12g，癟桃干10g，穞豆衣6g 或白薇9g 等清透虛熱；或加墨旱蓮15g，女貞子、枸杞子、南北沙參各12g 滋補(bǔ)腎陰；腎陰虧虛日久心火偏亢，心腎不交多應(yīng)用交泰丸加減，如黃連5g，肉桂3g 等。心陽虛失眠多應(yīng)用桂枝6g、甘草9g，兼配伍龍骨牡蠣各30g，心煩伴有軀體化表現(xiàn)明顯者加用珍珠母15g 或紫貝齒30g。因肺癌放化療期間的毒副作用出現(xiàn)脫發(fā)，傅教授常在滋補(bǔ)肝腎的同時(shí)配伍人參葉10g，人參葉質(zhì)輕上浮兼補(bǔ)氣益津，臨床用于脫發(fā)效果顯著。

2.4 清肺化痰 理氣止咳 中醫(yī)認(rèn)為，“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，臨床辨病與辨證相結(jié)合，肺癌侵襲支氣管可引起咳嗽咳痰或咳痰帶血，長(zhǎng)期癌毒耗傷陰液、放化療外界毒物等也可致咳嗽。對(duì)于老年肺癌患者術(shù)后伴氣滯不暢，傅教授臨床常用二陳湯合三子養(yǎng)親湯止咳化痰，如陳皮、姜半夏各12g，炒白芥子、炒萊菔子各9g 等；咳嗽咳黃痰，臨床加蜜麻黃、蜜紫菀、蜜枇杷葉各12g，杏仁6g，石膏15g 等。肺癌日久或放化療后患者陰液虧損嚴(yán)重，臨證常常應(yīng)用沙參麥冬湯配伍加減，如南北沙參各15g，墨旱蓮、冬桑葉、麥冬各12g 及制玉竹15g 等諸藥養(yǎng)陰生津潤(rùn)肺止咳。肺癌早期治咳以降肺氣為主，肺氣降則咳嗽緩解，胃氣的升降又可影響肺氣，傅教授方中喜用黨參15g，茯苓30g 健脾益氣，配合姜半夏9g 及厚樸12g 降逆行氣，杏仁10g 止咳降氣，桔梗9g 宣肺利咽，大棗15g 合甘草9g 緩急溫中補(bǔ)氣，臨床應(yīng)用效果顯著。肺癌放療期間火毒侵襲肺臟出現(xiàn)干咳，口干及咽喉輕微燒灼感等不適，臨證多配伍石膏（先煎）20g，知母12g，杏仁6g，桔梗、蜜百部各12g，陳皮9g，前胡12g，甘草9g 等辛涼疏泄理氣止咳。

2.5 情志疏導(dǎo) 因人制宜 肺癌患者各個(gè)時(shí)期都會(huì)伴隨有腫瘤相關(guān)性抑郁，包括睡眠障礙、情緒低落或者焦慮煩躁等表現(xiàn)。長(zhǎng)期的情志抑郁也可導(dǎo)致癌因性疲乏相關(guān)諸癥，中藥疏肝解郁配合情志疏導(dǎo)，臨證多傾聽多鼓勵(lì)，消除不良情緒?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰“怒傷肝，悲勝怒”，“喜傷心，恐勝喜”，“思傷脾，怒勝思”，“憂傷肺，喜勝憂”，“恐傷腎，思勝恐”概括了情志內(nèi)傷對(duì)機(jī)體健康的影響，氣機(jī)的紊亂導(dǎo)致陰陽平衡的失調(diào)，中醫(yī)自古就有相關(guān)情志療法，包括宣泄疏導(dǎo)法、移情易性法和順從鼓勵(lì)法等。傅教授常常應(yīng)用于臨床診治患者中，身心同治，同時(shí)兼顧現(xiàn)代醫(yī)學(xué)提出的“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式，在改善腫瘤患者生活質(zhì)量方面常常能起到很好效果。長(zhǎng)期的焦慮抑郁可以出現(xiàn)陰陽失和表現(xiàn)，虛陽浮于上兼津液虧于下導(dǎo)致失眠，傅教授多采用調(diào)和營(yíng)衛(wèi)兼調(diào)節(jié)陰陽，交通心腎改善患者心神不安失眠的臨床癥狀，常用桂枝加龍骨牡蠣湯化裁。腫瘤晚期患者多數(shù)長(zhǎng)期失眠伴自汗盜汗者加玉屏風(fēng)散止汗益氣，心腎不交表現(xiàn)眩暈耳鳴健忘者加交泰丸，驚悸失眠較甚者加用琥珀粉2g（吞服），鎮(zhèn)靜安神作用顯著。心陽虛失眠伴心悸心慌，臨證應(yīng)用桂枝甘草湯加減配伍，夏季炎熱氣候傅教授多減少桂枝用量，桂枝12g 減半為6g，補(bǔ)助心陽，生陽化氣，以助睡眠。

3 病案舉隅

病案1 金某某，女，69 歲，右肺癌術(shù)（2016 年5月3 日）后2 年余，分期T1aN0M0，術(shù)前腫瘤指標(biāo)正常（CEA2.49μg/L，CA125 10.6kμ/L），術(shù)后病理提示：肺乳頭狀腺癌，部分腺泡狀腺癌（約占20%），腫瘤大小1.7cm×0.8cm×0.6cm，緊貼肺膜。特染：彈力纖維＋VG示臟層胸膜未累及，EGFR（+），21 號(hào)外顯子L861Q（突變）；2016 年8 月8 日胸部CT 提示：右肺中葉肺癌術(shù)后改變，右中肺野縱膈旁見片狀致密影，右肺上葉及左肺下葉纖維灶。2018 年7 月27 日就診：口淡乏味，咽部時(shí)有痰液，吞之不下，吐之不出，睡眠障礙伴早醒，倦怠乏力，小便尚可，大便次數(shù)較多便溏，舌苔白膩，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷氣陰兩虛兼肝郁，擬方：炒蒼術(shù)20g，茯苓、米仁各30g，黨參24g，豆蔻5g（后下），紫蘇梗12g，沙苑子30g，香茶菜15g，石斛12g，蛇六谷30g（先下），煅牡蠣、馬齒莧各30g，炙甘草5g，炒白術(shù)15g，石榴皮、姜半夏各12g，厚樸15g，鳳尾草30g，淮小麥45g，大棗15g，平地木30g，滑石20g（包煎），珍珠母30g（先下），14 劑，1 天1 劑，早晚分服。2018 年8 月17 日二診：倦怠乏力緩解，睡眠改善，大便次數(shù)減少，每天1～2 次，仍偏溏，口淡乏味，食欲一般，舌苔白脈細(xì)弦。原方去滑石，加六神曲30g，合歡皮10g，繼14 劑服用。2018 年8 月31 日三診：納寐尚可，大便每天1 次，基本恢復(fù)正常，乏力好轉(zhuǎn)，舌淡紅苔薄白脈細(xì)弦。守方加減繼續(xù)鞏固治療。

按：患者舌苔厚膩，濕邪困脾，炒蒼術(shù)化濕健脾；肺癌術(shù)后機(jī)體處于恢復(fù)期，脾胃功能漸愈，茯苓、米仁、黨參、炒白術(shù)健脾益氣，調(diào)節(jié)食欲，改善體質(zhì)；豆蔻、紫蘇梗溫中理氣，破氣消積，減緩脘腹脹著；煅牡蠣、珍珠母重鎮(zhèn)安神，調(diào)節(jié)睡眠；石榴皮、馬齒莧清熱解毒，配伍鳳尾草，收斂止瀉；淮小麥、大棗寓意甘麥大棗湯和中緩急，養(yǎng)血安神；合歡皮，安五臟，利心志；半夏、厚樸、茯苓三者共用行氣散結(jié)降逆化痰；石斛滋陰降火，患者肺癌日久耗傷陰液，適當(dāng)配伍應(yīng)用；平地木、香茶菜化濕祛痰，兼活血消腫；蛇六谷清熱解毒祛癌，其有效成分可抑制腫瘤兼抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用[8]。統(tǒng)方健脾益氣顧護(hù)脾胃，兼清熱散結(jié)祛癌毒，同時(shí)疏肝解郁安神調(diào)節(jié)腫瘤相關(guān)性抑郁情志。

病案2 汪某某，男，57 歲，右肺癌術(shù)（2014 年8月13 日）后4 年余，術(shù)前腫瘤指標(biāo)均正常，術(shù)后完成4 次輔助化療，病理提示：肺周圍型浸潤(rùn)性腺癌（以腺泡型為主，局灶貼壁生長(zhǎng)型），腫瘤大小1.9cm×1.0cm×1.0cm，累及肺膜，支氣管切緣未累及，周圍淋巴結(jié)未見癌轉(zhuǎn)移（0/9），免疫組化結(jié)果：TTF1[+]Napsina[+]CK7[+]CK20[-]P63[-]Ki-67[+]15%～20%；2018 年12 月21 日頭顱MRI 提示：右側(cè)枕葉線樣強(qiáng)化，結(jié)合病史腦膜轉(zhuǎn)移待排除，較前片2018年12 月13 日大致相仿，左側(cè)半卵圓中心腔隙灶考慮。2019 年3 月8 日初診體檢發(fā)現(xiàn)高尿酸血癥，目前頸部多汗好轉(zhuǎn)，夜尿頻頻，睡眠障礙易早醒，盜汗，口氣較重，時(shí)有潮熱，焦慮狀態(tài)，大便偏干難解，舌苔糙薄白脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷氣陰兩虛，擬方：茯苓45g，薏苡仁、黨參各30g，石斛12g，豆蔻5g，北五味子6g，蛇六谷30g（先下），黃連5g，肉桂3g，預(yù)知子12g，淮小麥45g，紅棗、炒白芍各15g，珍珠母45g（先下），沙苑子、生山楂各30g，制大黃15g（后下），白毛藤、炒蒼術(shù)各30g，厚樸15g，甘草8g，人參葉12g，癟桃干30g，煅龍骨15g，煅牡蠣30g，14 劑，1 天1 劑，早晚分服。2019 年3 月22 日二診：盜汗明顯減少，睡眠障礙早醒略有緩解，夜尿每天1 次，口氣重明顯改善，時(shí)有潮熱，焦慮狀態(tài)，舌苔糙薄白脈細(xì)數(shù)。去生山楂、癟桃干、煅牡蠣，加平地木30g，糯稻根、北秫米各15g，繼續(xù)服用7 劑。2019 年3 月29 日三診：諸癥基本緩解，繼續(xù)原方加減鞏固治療。

按：傅教授臨證使用較大劑量茯苓，薏苡仁及黨參扶正益氣固本；黃連配伍肉桂，交通心腎，安神益智，祛除內(nèi)熱；外加糯稻根配伍癟桃干，養(yǎng)陰止汗，加強(qiáng)清虛熱之效；紅棗、淮小麥及甘草和中緩急，養(yǎng)心安神；兼加預(yù)知子增強(qiáng)舒肝止痛活血散結(jié)作用；蒼術(shù)配伍厚樸化濕健脾，氣機(jī)郁滯日久，水液不運(yùn)成痰，調(diào)達(dá)氣機(jī)以祛痰，配伍平地木則效果更甚；龍骨配伍牡蠣均為咸寒之物，重鎮(zhèn)安神兼固澀潛陽，安神定悸效果顯著，患者長(zhǎng)期失眠，心煩較甚，病程長(zhǎng)且較頑固，遂加珍珠母加強(qiáng)重鎮(zhèn)安神；五味子、白芍酸甘滋陰，收斂益氣，適合陰虛盜汗體質(zhì)；沙苑子甘溫歸肝腎二經(jīng)，補(bǔ)益肝腎，緩解夜尿頻等諸癥；蛇六谷化痰散結(jié)抗腫瘤；大黃瀉下通宿便，配生山楂增進(jìn)食欲促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，排除毒素；北秫米味甘性涼，補(bǔ)益脾腎，除煩熱改善焦慮狀態(tài)。統(tǒng)方滋陰益氣生津，健脾養(yǎng)心，調(diào)整陰陽平衡，攻補(bǔ)兼施祛除癌毒。