吳正海 王 建

我國大約有1.2 億的乙肝表面抗原（HBsAg）攜帶者，同時每年近30 萬的人死于乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）相關肝病[1]。血流感染（bloodstram Infection，BSI）是肝硬化的嚴重并發(fā)癥之一，可導致肝衰竭和死亡。大腸埃希菌是導致BSI 的主要細菌之一，肝硬化患者一旦感染，則嚴重威脅患者生命[2]。因此了解其感染的危險因素，對識別高?；颊?，降低病死率有重大意義?，F(xiàn)對浙江省臺州市第一人民醫(yī)院收治的肝硬化并發(fā)展為大腸埃希菌BSI 住院患者的病例資料進行回顧性研究，探討大腸埃希菌BSI 預后的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015 年1 月—2018 年1 月浙江省臺州市第一人民醫(yī)院肝硬化并發(fā)展為大腸埃希菌BSI 的112 例患者病例資料。內(nèi)容包括：人口統(tǒng)計學數(shù)據(jù)、住院信息、并發(fā)癥、病死率、BSI 數(shù)據(jù)、微生物檢測結果和實驗室數(shù)據(jù)等。在住院期間發(fā)生多種BSI的患者中，只采集其第一次數(shù)據(jù)。根據(jù)患者30 天死亡率來評估其預后情況。

1.2 診斷標準 醫(yī)院獲得性BSI的診斷標準，參照2001年國家衛(wèi)生計生委頒布的《醫(yī)院感染管理規(guī)范》[3]。肝臟疾病的嚴重程度采用Child-Pugh 分級標準[4-5]。本研究包含原發(fā)性和繼發(fā)性BSI。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（）表示，并通過t 檢驗進行比較。分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法分析。使用Cox 回歸分析來確定研究對象30 天死亡率的危險因素和獨立指標。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本組112 例，男69 例（68.75%），女43 例（31.25%），年齡（51.76±12.42）歲；其中有26 例（23.21%）為ICU 住院患者。HBV 是肝硬化最常見的原因，占64.29%，其次是丙型肝炎病毒（HCV）（14.29%）和酒精性肝?。?.92%）。根據(jù)Child-Pugh 分級標準，C 級占60.71%，其次為A 級11.61%和B 級27.68%。BSI 來源主要是原發(fā)性感染，占53.57%；大部分患者呈現(xiàn)發(fā)燒及其他并發(fā)癥。實驗室數(shù)據(jù)顯示患者的白細胞計數(shù)為（7.12±4.89）×109/L，中性粒細胞百分比為（70.25±15.46）%。76.79%的患者在12h 內(nèi)合理使用抗生素。見表1。

2.2 生存組和死亡組的臨床特征 35 例肝硬化患者在BSI 診斷后30 天內(nèi)死亡，死亡率31.25%。比較生存組和死亡組的數(shù)據(jù)，結果顯示入住單元、肝功能衰竭、Child-Pugh 分級、醫(yī)院感染率、BSI 來源、寒冷發(fā)生率、并發(fā)癥、BSI 嚴重程度、感染性休克、12h 內(nèi)抗生素使用和實驗室數(shù)據(jù)等方面存在差異（P<0.05）。見表1。

2.3 危險因素分析 應用Cox 回歸模型評估患者30 天的死亡危險因素。通過單因素分析發(fā)現(xiàn)，入住ICU、醫(yī)院感染、Child-Pugh 分級、合并肝功能衰竭、感染性休克、并發(fā)癥、白細胞總數(shù)、中性粒細胞百分比及12h 內(nèi)合理的使用抗生素等因素均與肝硬化發(fā)展為BSI 的患者30 天死亡率存在相關性（P 均<0.05）。通過多因素分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院感染、Child-Pugh分級、感染性休克、并發(fā)癥及WBC 總數(shù)是患者死亡的獨立危險因素（P 均<0.05）。見表2。

3 討論

BSI 是肝硬化的嚴重并發(fā)癥之一，具有很高的發(fā)病率和致死率[6]。肝硬化患者BSI 的發(fā)生率高于非肝硬化患者，可能與腸道菌群分布異常和肝硬化引起的免疫功能紊亂有關。肝硬化患者腸蠕動緩慢，黏膜充血，為病原菌的生長創(chuàng)造了適宜的條件。此外，肝硬化患者的肝臟對細菌的監(jiān)測功能減弱。這兩種病理因素的相互作用容易導致腸道菌群的過度生長，從而引起B(yǎng)SI 的發(fā)生[7]。肝硬化的治療方案有所改善，但是卻無法有效控制BSI 感染及多種并發(fā)癥導

致的器官衰竭的發(fā)生[8]。因此，及時有效的抗生素治療對于改善肝硬化合并BSI 患者的生活質量和預后至關重要。

表1 112 例大腸埃希菌BSI 肝硬化患者基本特征

表2 112 例大腸埃希菌BSI 肝硬化患者30 天死亡率危險因素分析

本研究使用30 天死亡率作為衡量肝硬化患者的預后指標，并對生存組和死亡組的患者臨床資料進行比較。結果顯示，生存組和死亡組之間的各種因素包括入住單元、BSI 數(shù)據(jù)、Child-Pugh 評分、治療方案均不同。Child-Pugh 評分作為肝病特異性評分被廣泛用于預測肝硬化患者的長期和短期生存率，包括合并感染的患者[9]。因此，我們也考慮了感染的嚴重程度。研究發(fā)現(xiàn)，除了Child-Pugh 評分，感染性休克、并發(fā)癥、白細胞總數(shù)和院內(nèi)感染BSI 也與大腸埃希菌BSI 的肝硬化患者30 天死亡率獨立相關。結果表明，肝臟疾病和感染在大腸埃希菌BSI 的肝硬化患者的預后發(fā)揮重要作用。

醫(yī)院感染已經(jīng)被證明是肝硬化合并BSI 患者短期和長期死亡的危險因素[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn)，Child-Pugh 評分為C 類的肝硬化患者出現(xiàn)肝衰竭、高WBC和中性粒細胞百分比或者有2 年內(nèi)感染史的患者更容易發(fā)生BSI。同時，醫(yī)院感染和12h 內(nèi)不合理的抗生素使用與高死亡率存在一定的相關性。這些結果表明醫(yī)院感染可加重肝硬化的疾病進展，進而影響治療效果。Cox 回歸分析顯示，醫(yī)院感染是患者30 天死亡率的獨立危險因素。結果表明醫(yī)院感染會影響肝硬化合并大腸埃希菌BSI 患者的預后。因此，建議采取一些干預措施，以期降低死亡率。（1）醫(yī)護人員應嚴格遵守無菌操作，注意手衛(wèi)生，加強環(huán)境消毒；（2）盡量減少侵襲性操作，減少或避免換床次數(shù)，并做好感染患者的床邊隔離工作，避免交叉感染，嚴格控制院內(nèi)感染；（3）臨床醫(yī)生應及時識別具有混合感染高危風險的患者，及早并多次行血培養(yǎng)及藥敏試驗，以及時發(fā)現(xiàn)感染細菌并根據(jù)藥敏試驗結果準確指導臨床進行抗感染治療，以期改善患者預后。

本研究還存在一定局限性，缺乏足夠多的病例資料及患者的中長期病死率及生活質量方面的信息，后期我們會收集更多的資料，做進一步研究。

BSI 會加大治療難度，預后差，影響患者生存質量。因此，建議臨床要加強病原菌檢測，積極預防，并及時采取有效的抗感染措施。