黃佳梅 朱夏瑩 萬凌屹 丁彩飛

丁彩飛老師是浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院主任中醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，多年來一直從事中醫(yī)婦科醫(yī)教研工作，擅長中西結(jié)合治療異常子宮出血、子宮腺肌癥、多囊卵巢綜合征、不孕癥等婦科疾病，積累較多極具特色的用藥經(jīng)驗(yàn)。針對婦科疾病審癥求因，丁老師常以夏枯草-血竭配伍治療婦人瘀證所致的崩漏、痛經(jīng)以及婦人癥瘕疾病，提高受孕率療效確切?，F(xiàn)將丁老師運(yùn)用夏枯草-血竭治療婦人瘀證臨證經(jīng)驗(yàn)淺析如下。

1 婦人瘀證中醫(yī)認(rèn)識

婦人以血為根本，臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血通過沖任二脈，調(diào)節(jié)經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)等各種生理現(xiàn)象。若婦人素體稟賦不足或后天抑郁恚怒、過食寒涼、作息顛倒等內(nèi)外相因，日久可致沖任瘀阻，則婦人瘀證形成，故瘀阻沖任是婦人瘀證的病機(jī)關(guān)鍵。

《萬氏婦人科》中曰：“憂愁思慮、惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行”，《景岳全書·婦人規(guī)》中亦有“凡婦人之氣血猶源泉也，盛則流暢，少則壅滯”，《傅青主女科》云：“婦人有經(jīng)來斷續(xù)，或前或后無定期…即腎氣之或去或留”等，可見氣滯、氣虛、血虛、血熱、血寒、出血、腎虛日久均可導(dǎo)致血行瘀滯，進(jìn)而發(fā)生痛經(jīng)、閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)經(jīng)期延長、月經(jīng)過多、產(chǎn)后腹痛、惡露不絕、癥瘕、不孕癥等，丁老師指出臨證時有是證用是法，當(dāng)兼加他證時不可拘泥于活血化瘀法，而是在活血化瘀的基礎(chǔ)上根據(jù)兼加證的性質(zhì)結(jié)合應(yīng)用相應(yīng)治法，如氣滯者行氣化瘀、出血者止血化瘀、腎虛者補(bǔ)腎活血等。同時在化瘀的基礎(chǔ)上，注重調(diào)節(jié)沖任二脈。臨床上丁老師治療婦人瘀證遣方中常以夏枯草-血竭相配伍，療效顯著。

2 夏枯草、血竭中醫(yī)認(rèn)識

夏枯草性辛、苦，寒；歸肝、膽經(jīng)，《婦人大全良方》中記載：“治血崩方，夏枯草為細(xì)末，每服二錢，米飲調(diào)下，無時候服”。血竭性甘、咸，平，歸心、肝經(jīng)，《本草綱目》中提到血竭“散滯血諸痛，婦人血?dú)猓函€疭”的功效。丁老師認(rèn)為夏枯草散結(jié)消腫功效較好，多用于化婦人瘀證有形之邪；而血竭化瘀之中兼具止血、活血及補(bǔ)血功效，凡是婦人血病有瘀積者都可以用血竭，且對婦人血虛、出血不止有較好療效。兩藥配伍共湊化瘀散結(jié)之功。

3 夏枯草、血竭藥理研究

3.1 夏枯草 研究證實(shí)，夏枯草中含有多種化學(xué)成分，包括三萜、甾醇、黃酮、揮發(fā)油、糖類等類型化合物，其主要成分為多糖[1]。藥理研究，夏枯草具有抗腫瘤作用，促進(jìn)甲狀腺癌TPC-1 及FTC-133 細(xì)胞凋亡、促進(jìn)乳腺癌SKBr-3 細(xì)胞生長[2-3]。夏枯草的莖葉與果穗水提物均有一定的抗炎作用，其乙醇提取物正己烷具有體外抗炎能力，是天然消炎藥的潛在來源[4]。

丁老師認(rèn)為，夏枯草用于治療甲狀腺、乳腺結(jié)節(jié)及癌變等效果較好，但治療婦科疾病時不應(yīng)拘泥于病灶明確為腫瘤或癌變時再用，應(yīng)充分發(fā)揮其散結(jié)消腫功效，對痰、濕、瘀所致的有形之結(jié)均可用夏枯草，臨床與血竭相配伍猶擅治療病在血分、日久血瘀所致女性癥瘕疾病。另外，丁老師在臨床中還發(fā)現(xiàn)夏枯草對急慢性炎癥均有良好控制作用，對免疫力低下反復(fù)婦科炎癥患者也有較好療效，常用夏枯草治療慢性炎癥引起的子宮內(nèi)膜息肉、子宮腺肌癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、盆腔炎性包塊等。使用時，多注意夏枯草為苦寒之品易傷胃家，常用劑量15g，且不宜久用。

3.2 血竭 血竭化學(xué)成分包含大量黃酮類衍生物血竭素、血竭紅素。我國劍葉龍血樹的樹脂所產(chǎn)血竭稱為龍血竭，與血竭功效大致相似，但成分不全相同，龍血竭中含紫檀茋、龍血素A、龍血素B5、7，4-二羥基黃酮和白藜蘆醇5 種有效成分，其中紫檀茋也是龍血竭抗癌、抗氧化作用的主要活性成分[5]。龍血素A 可抑制血小板聚集、龍血素B 作為一種PAI-1抑制劑，二者均可活血化瘀預(yù)防血栓形成[6-7]。另外血竭可降低凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT），有迅速止血作用；其總黃酮成分有較好的鎮(zhèn)痛作用并且無明顯急性毒性[8-9]。

丁老師在臨證中活用血竭，對辨證屬瘀證時常用血竭，既可消膜化瘀治療子宮內(nèi)膜異位癥累及的病灶、子宮肌瘤、盆腔腫塊等器質(zhì)性病灶，又可化瘀止痛治療子宮腺肌癥痛經(jīng)、盆腔炎性疾病。夏枯草與之配伍運(yùn)用增強(qiáng)散結(jié)定痛之效。另外，因血竭兼具補(bǔ)血、止血之功，常用血竭治療多囊卵巢綜合征、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、人工或藥物流產(chǎn)后及放環(huán)后所致的異常子宮出血，丁老師認(rèn)為部分患者出血是因血虛血瘀所致，運(yùn)用血竭可化瘀血，使舊血去，新血生，從而止血目的，對于無明顯瘀證的異常子宮出血也可予小劑量血竭改善其凝血功能止血。用法用量上，血竭質(zhì)地較重，常規(guī)劑量1g，止血多用1g，瘀血阻滯較重者可用2g，其在水中不溶，在熱水中可軟化，一般囑患者將血竭粉單獨(dú)以開水沖服效果為佳，對于質(zhì)地較粗糙的血竭粉可直接同夏枯草入湯藥煎服。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 異常子宮出血 陳某，女，18 歲，高中生，平素學(xué)習(xí)壓力大，有多囊卵巢綜合征病史，曾間斷口服達(dá)英-35 調(diào)月經(jīng)，近2 年反復(fù)陰道不規(guī)則出血伴淋漓不盡，月經(jīng)周期15～50 天，經(jīng)期8～20 天，經(jīng)量適中，有少量血塊，輕度痛經(jīng)，無性生活史。末次月經(jīng)1 月20日，2 月1 日因仍有陰道少量出血初診。舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征，中醫(yī)辨證：腎虛血瘀證，治以補(bǔ)腎健脾、化瘀止血。丁老師自擬方：金銀花15g，黃芩10g，夏枯草15g，血竭1g，菟絲子12g，炒白芍15g，炒白術(shù)12g，仙鶴草30g，藕節(jié)炭、海螵蛸、炒續(xù)斷各15g，杜仲12g，葛根15g，煅龍骨18g，陳皮9g，甘草6g。服用7 劑后陰道出血止，囑患者調(diào)整心態(tài)、規(guī)律作息，繼續(xù)中藥調(diào)整月經(jīng)周期，月經(jīng)前半期原方加減鞏固3 個月，療效滿意。辨證治療中配伍夏枯草-血竭，血竭化瘀止血力強(qiáng)，夏枯草有清肝瀉火、涼血之效，有收縮子宮之效迅速止血，丁老師根據(jù)臨證經(jīng)驗(yàn)指出治療此類患者，其根本原因還是血虛導(dǎo)致血瘀，血不循經(jīng)溢出脈外，方中若無夏枯草-血竭療效減半。

4.2 子宮內(nèi)膜異位癥 李某，女，30 歲，公司職員，結(jié)婚2 年未避孕未孕，平素月經(jīng)周期規(guī)則30 天，經(jīng)期7 天，經(jīng)量適中，有血塊，重度痛經(jīng)，末次月經(jīng)2018年12 月7 日，無孕產(chǎn)史。2019 年1 月2 日初診查陰道B 超示：雙卵巢均見數(shù)枚散在點(diǎn)狀回聲，子宮內(nèi)膜異位癥考慮。舌質(zhì)暗有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷：子宮內(nèi)膜異位癥，中醫(yī)辨證：氣滯血瘀證，治以理氣活血，解毒。自擬方：藤梨根、水楊梅根、野葡萄根各30g，夏枯草15g，血竭2g，桂枝12g，茯苓、生白芍各15g，牡丹皮10g，三棱6g，莪術(shù)9g，鱉甲、牡蠣各15g，皂角刺10g，甘草6g。服用14 劑，1 月8 日月經(jīng)來潮，腹痛較前明顯緩解，月經(jīng)后半期原方加減鞏固3 個月，療效滿意。

5 小 結(jié)

丁老師在臨床運(yùn)用夏枯草-血竭時，主要利用其散結(jié)定痛、化瘀止血的功效，兩藥配伍相輔相成，血竭引夏枯草入血分，夏枯草助血竭化瘀散結(jié)。丁老師強(qiáng)調(diào)血竭為活血圣藥，凡是有瘀證的婦科疾病都可以加用血竭，如氣滯血瘀、寒凝血瘀、熱結(jié)血、瘀陰虛血瘀、氣虛血瘀、血虛血瘀、腎虛血瘀等；夏枯草辛能散瘀結(jié)，苦寒能泄熱涼血，成對應(yīng)用對治療異常子宮出血、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、卵巢囊腫、流產(chǎn)后或放環(huán)后所致子宮出血、閉經(jīng)等婦科疾病有較好療效，特別是治療因瘀所致的經(jīng)行淋漓不斷，經(jīng)量過多，非時暴下的崩漏患者屢見奇效。對于因瘀所致的難治型異常子宮出血，丁老師治療時常聯(lián)合涼血止血藥，如仙鶴草、藕節(jié)炭、茜草炭、鹿銜草，先止血，再補(bǔ)血；對于子宮內(nèi)膜異位癥中重度痛經(jīng)患者丁老師常聯(lián)合五靈脂、蒲黃炭、劉寄奴、吳茱萸等，急則治其標(biāo)；對子宮腺肌癥的治療常在自擬消癥散結(jié)方（藤梨根、水楊梅根、野葡萄根、生貫眾、生牡蠣等）中加用夏枯草-血竭；對盆腔附件包塊患者，丁老師認(rèn)為其瘀在胞脈、絡(luò)脈，常聯(lián)合路路通、留行子、皂角刺、川楝子等疏肝理氣之藥。丁老師也常用夏枯草、血竭治療婦科炎性疾病，強(qiáng)調(diào)婦人疾病雖多在氣血，在血者多瘀和虛，臨證時需審證求因用藥得當(dāng)方可發(fā)揮療效。