孔 穎 楊 翀

乳腺癌已經(jīng)是我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤[1]，而我國(guó)乳腺癌發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，隨著治療手段的多樣化和治療水平的提高，乳腺癌的5 年生存率也在提高，因此乳腺癌患者群的數(shù)量在增加。對(duì)于這一部分人群，關(guān)注的重點(diǎn)不應(yīng)僅僅是總生存期，還應(yīng)關(guān)心疾病相關(guān)的近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥以及生存質(zhì)量。乳腺癌相關(guān)淋巴水腫（BCRL）是一項(xiàng)乳腺癌術(shù)后發(fā)生率較高的并發(fā)癥，漸進(jìn)性的肢體腫脹明顯影響患者生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)焦慮抑郁等心理疾患，腫脹的上肢不僅可能反復(fù)感染，若合并靜脈疾患還可能出現(xiàn)難以治愈的潰瘍，甚至發(fā)生惡變。淋巴水腫帶來(lái)的各種問(wèn)題已經(jīng)成為阻礙患者回歸家庭和社會(huì)的重要因素。本文就BCRL 診治進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病機(jī)制和危險(xiǎn)因素

目前認(rèn)為淋巴水腫是指由于各種原因引起的淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流不暢或受阻，滯留在組織間隙，從而引起相關(guān)部位組織腫脹、慢性炎癥甚至組織纖維化等一系列病理變化及臨床改變，淋巴水腫可分為原發(fā)性水腫和繼發(fā)性水腫。而B(niǎo)CRL 是指乳腺癌手術(shù)后或放化療等治療后出現(xiàn)的患側(cè)上肢的繼發(fā)性水腫，屬于乳腺癌治療后的并發(fā)癥，通常不包括腫瘤壓迫引起的患側(cè)肢體腫脹。

淋巴水腫的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)危險(xiǎn)因素，目前尚不明確，有些文獻(xiàn)結(jié)果甚至相互矛盾。一般認(rèn)為乳腺癌外科手術(shù)、區(qū)域放療、肥胖，特別是體質(zhì)指數(shù)（BMI）＞35 都是BCRL 的危險(xiǎn)因素[2]。究其原因，手術(shù)特別是腋窩淋巴結(jié)清掃可能切除過(guò)多的淋巴管或者引流上肢的淋巴結(jié)從而引起回流受阻導(dǎo)致水腫。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后相關(guān)淋巴水腫發(fā)生率可高達(dá)57%[3]，前哨淋巴結(jié)活檢或許因?yàn)槭中g(shù)范圍明顯縮小，可明顯降低淋巴水腫的發(fā)生概率，但也并非完全沒(méi)有，最近2 年的數(shù)據(jù)研究提示，BCRL 總的發(fā)生率仍高達(dá)10%～30%[4]。區(qū)域放療由于可能引起局部靜脈閉塞，淋巴管水腫堵塞，或組織纖維化硬化，從而導(dǎo)致淋巴回流不暢，也可能引起上肢淋巴水腫。而肥胖患者可能需要更多的血液與淋巴液循環(huán)，增加淋巴回流負(fù)荷，從而造成相對(duì)性回流障礙，引起水腫，Goffman 等[5]則認(rèn)為肥胖者或許由于易發(fā)生脂肪壞死，因此增加傷口愈合不良或感染的概率，從而加重BCRL。另外糖尿病患者容易發(fā)生水鈉潴留，可引起血管內(nèi)液增多時(shí)，從而引起組織間液亦增多，淋巴回流負(fù)荷增加，從而可能導(dǎo)致容易出現(xiàn)水腫[6]。而關(guān)于化療目前爭(zhēng)議較大，尚無(wú)定論。近年來(lái)還有學(xué)者提出淋巴泵功能衰竭假說(shuō)[7]。該假說(shuō)的理論是BRCL 患者先天的淋巴泵功能不足，而腋窩淋巴結(jié)清除又增加了上肢淋巴泵的后負(fù)荷，長(zhǎng)期過(guò)負(fù)荷引起淋巴泵功能失代償，引起淋巴水腫?；诹馨捅盟ソ呒僬f(shuō)的基礎(chǔ)，Bates 等[8]提出組織間隙壓力失調(diào)假說(shuō)。由于淋巴泵功能衰竭，組織間液的流速降低，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)水份的滲透增加，大量水份從毛細(xì)血管濾出，導(dǎo)致了淋巴液的生成增加。

2 診斷和分期

BRCL 的主要臨床表現(xiàn)為肢體腫脹及局部疼痛不適。這種腫脹剛開(kāi)始肉眼難以察覺(jué)，可能只有患者本人主訴肢體腫脹或沉重感，隨著病情逐漸加重，則出現(xiàn)明顯的肢體腫脹，臂圍增加，甚至還可進(jìn)一步出現(xiàn)纖維化、硬化呈象皮腫。普通的淋巴水腫通常無(wú)痛，但乳腺癌術(shù)后患者的水腫可能繼發(fā)感染，產(chǎn)生急慢性淋巴管炎，因此會(huì)出現(xiàn)疼痛，甚至出現(xiàn)高熱等全身感染癥狀，也可能同時(shí)并發(fā)神經(jīng)損傷或炎癥從而引起疼痛。此外，如果淋巴水腫快速進(jìn)展，則會(huì)過(guò)度牽拉軟組織，導(dǎo)致皮膚張力驟然增加而產(chǎn)生疼痛。隨著淋巴水腫的進(jìn)展，患肢還可能出現(xiàn)沉重感增強(qiáng)、皮膚色素沉著或感覺(jué)異常、運(yùn)動(dòng)功能下降、皮膚破潰滲液等一系列癥狀。

一般來(lái)說(shuō)，根據(jù)乳腺癌疾病診斷及治療病史，若患者主訴肢體腫脹或肢體明顯增粗，臨床即可考慮淋巴水腫診斷，相關(guān)測(cè)量方法主要有上臂圍測(cè)量法及生物電阻抗法（BIS）。臂圍測(cè)量的方法是以尺骨莖突為起點(diǎn)，分別在尺骨莖突以上10、20、30、40cm 共5 個(gè)測(cè)量點(diǎn)。該方法簡(jiǎn)便易行，而且準(zhǔn)確度高?；紓?cè)和健側(cè)比較，在任意測(cè)量點(diǎn)的臂圍＞2cm～3cm 即可診斷為水腫。BIS 運(yùn)用儀器通過(guò)分析細(xì)胞外液的含量，來(lái)判斷水腫的程度，較之其他測(cè)定方法，準(zhǔn)確性較高且靈敏，可在早期發(fā)現(xiàn)隱匿性淋巴水腫，因此可用于篩查。但對(duì)于局部水腫，或已經(jīng)出現(xiàn)纖維化硬化的晚期水腫難以判斷療效。還可使用患者自評(píng)表評(píng)估淋巴水腫及相關(guān)疼痛給患者造成的精神壓力，以及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，并且可以評(píng)估治療后的療效。此外還有排水法，紅外線上容積測(cè)定法，雙能X 線測(cè)定法，近年來(lái)還有報(bào)道根據(jù)彈性超聲來(lái)診斷淋巴水腫，以及淋巴造影，磁共振淋巴成像，近紅外熒光成像等方法。均因缺乏大樣本的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)支持，或費(fèi)用昂貴，或儀器設(shè)備的限制，均未普遍推廣。國(guó)際淋巴學(xué)會(huì)（ISL）根據(jù)臨床表現(xiàn)將淋巴水腫分期如下：（1）0/ⅠA 期，亞臨床期，淋巴系統(tǒng)已受損害，但水腫不明顯；（2）Ⅰ期（輕度），凹陷性水腫，肢體抬高后水腫可完全消退，尚無(wú)纖維化樣皮膚改變；（3）Ⅱ期（中度），多為凹陷性水腫，抬高肢體水腫僅可部分消退，有中度組織纖維化改變；（4）Ⅲ期（重度），象皮腫樣皮膚變化，呈非凹陷性水腫，出現(xiàn)嚴(yán)重纖維化和脂肪組織肥大。

3 治療方法和療效

淋巴水腫以預(yù)防為主，包括手術(shù)中的恰當(dāng)操作，減少不必要的淋巴管損傷和淋巴結(jié)清掃，術(shù)后避免穿限制循環(huán)的衣物，適當(dāng)控制鈉鹽的攝入，患者避免負(fù)重及測(cè)量血壓或注射，而早期開(kāi)展患側(cè)肢體功能鍛煉和合理的運(yùn)動(dòng)是目前公認(rèn)的有效預(yù)防和治療手段。因此，NCCN 指南建議腫瘤患者保持健康的生活方式，2015 年的NCCN 乳腺癌專(zhuān)家會(huì)，就乳腺癌治療后隨訪特別提到了BRCL，專(zhuān)家組將“指導(dǎo)，監(jiān)測(cè)并進(jìn)行淋巴水腫治療”作為標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后隨訪的一部分內(nèi)容[9]。恰當(dāng)?shù)挠醒踹\(yùn)動(dòng)不會(huì)加重淋巴水腫，反而可以增加肩關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍，這些有氧鍛煉主要包括瑜伽和游泳[10]。

淋巴水腫的治療包括保守治療及手術(shù)治療。早期患者以非手術(shù)治療為主，而對(duì)于中晚期患者可考慮進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。目前公認(rèn)的保守治療標(biāo)準(zhǔn)方法是淋巴水腫綜合消腫治療（CDT），這是預(yù)防和治療淋巴水腫常用方法之一，主要包含皮膚護(hù)理、徒手淋巴引流、多層彈性壓力繃帶包扎以及功能鍛煉[11]。皮膚護(hù)理可以加強(qiáng)皮膚的屏障作用，避免感染。徒手淋巴引流技術(shù)根據(jù)淋巴系統(tǒng)的分布和解剖結(jié)構(gòu)，沿淋巴引流方向按摩腫脹肢體，以促進(jìn)淋巴液回流和重吸收，從而減輕淋巴水腫的目的。CDT 不僅可減少肢體容積，還可長(zhǎng)期維護(hù)和增強(qiáng)淋巴收縮性，較好的減輕淋巴水腫的癥狀。中晚期淋巴水腫和較為嚴(yán)重的淋巴水腫可聯(lián)合手術(shù)治療。手術(shù)方式可分為三種：減輕淋巴系統(tǒng)負(fù)荷，包括病變組織切除術(shù)（縮減腫脹體積）和負(fù)壓抽吸術(shù)（吸脂術(shù)）；促進(jìn)淋巴回流，包括網(wǎng)膜引流、筋膜條引流以及帶蒂皮瓣引流術(shù)等；重建淋巴引流通道，包括淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)、淋巴管移植術(shù)、靜脈代替淋巴管移植術(shù)以及淋巴結(jié)移植術(shù)等。短期有較好的效果，遠(yuǎn)期療效仍不確切。尤其是隨著顯微外科技術(shù)的進(jìn)步，顯微淋巴-靜脈系統(tǒng)吻合術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，創(chuàng)傷小，費(fèi)用低廉，短期效果確切，并且可反復(fù)進(jìn)行，目前受到越來(lái)越多國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。

另外值得一提的是中醫(yī)治療淋巴水腫有一定療效，包括中醫(yī)藥治療、針灸、艾灸、拔罐以及穴位治療均有相關(guān)報(bào)道[12-13]。根據(jù)其發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn)，BCRL 可歸屬于中醫(yī)“水腫”“脈痹”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，正氣虧虛，水濕蘊(yùn)結(jié)，脾虛濕蘊(yùn)是乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫的主要發(fā)病機(jī)制，因此治療原則為益氣除痹，活血通絡(luò)，健脾利濕[14]。常用方劑有黃芪桂枝五物湯、四妙勇安湯、血府逐瘀湯等。但是中醫(yī)辨證分型不同，方劑所用各異，缺乏嚴(yán)格的對(duì)照，因此應(yīng)用推廣仍有一定的局限性。

4 小 結(jié)

目前乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的診治是仍一項(xiàng)臨床難題，現(xiàn)階段的治療強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主；早期、聯(lián)合、長(zhǎng)期、規(guī)律、個(gè)體化是BCRL 治療原則。雖然目前針對(duì)淋巴水腫的治療手段很多，但各種治療方法的近遠(yuǎn)期療效尚不盡如人意，難以形成臨床規(guī)范。因此加強(qiáng)隨訪，充分評(píng)估患者淋巴水腫的成因及嚴(yán)重程度，個(gè)體化規(guī)范化治療是療效的關(guān)鍵。