柳瑞瑞，曹永清，姚一博

肛周壞死性筋膜炎( perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一種發(fā)生于肛周及會陰區(qū)的重癥感染性疾病，于1883年由Fournier首先報道，故稱Fournier壞疽。1924 年，Meleney將本病命名為“溶血性鏈球菌壞疽”。1952年，Wilson用“急性壞死性筋膜炎”來描述本病皮膚及皮下筋膜組織進行性能壞死的特點，并同時將丹毒、蜂窩織炎等其他軟組織感染區(qū)別開來[1-2]。該病多由細菌混合感染、以筋膜進行性壞死而不累及肌肉為特征，起病急驟，病情進展迅速，感染極易發(fā)展到會陰部、腹部，危及全身，常死于膿毒血癥、感染性休克和多器官功能衰竭，死亡率高達31.5%[3]。當合并糖尿病、營養(yǎng)不良、長期應用免疫抑制劑及激素類藥物或患有免疫相關疾病時，死亡率更高[4]。該病在人群中的發(fā)病率[5-6]約為 1∶7500～1∶750 000。男性較女性多發(fā)，男女發(fā)病率比例為2.6∶1。肛周壞死性筋膜炎早期無明顯特異性臨床表現，主要以會陰部或肛管直腸周圍的疼痛為首發(fā)癥狀，隨著病情的進展，病變皮膚呈暗紅色甚至黑色，出現大小不一的散在性皮膚血皰，破潰后溢出血性滲液，有特殊氣味，患處感覺減退甚至消失，觸診患處可有握雪感或捻發(fā)音。隨著感染癥狀的加重，患者可多伴有高熱寒顫，甚至出現神志不清，煩躁嗜睡，意識模糊等膿毒血癥癥狀。

1 病因及發(fā)病機制

壞死性筋膜炎依據其發(fā)病因素分為原發(fā)性和繼發(fā)性[7]，臨床上多以繼發(fā)性為主。繼發(fā)性壞死性筋膜炎常伴有局部或全身免疫損害，其中最主要的感染因素為肛管直腸周圍膿腫（50%），包括直腸肛管的原發(fā)感染及其術后的繼發(fā)感染，其次為泌尿生殖系統感染（20%～40%），再次為皮膚損傷（20%）[8-9]。依據感染菌種分為兩型[10]，Ⅰ型為多種細菌引起的混合感染，包括非 A 組溶血性鏈球菌、厭氧菌和（或）兼性厭氧菌的感染。Ⅱ型由A組β-溶血性鏈球菌引起，又稱為溶血性鏈球菌性皮膚壞疽,多見于年輕健康患者，軀干和四肢為好發(fā)部。原發(fā)性壞死性筋膜炎以單種細菌感染為主約占78%,繼發(fā)性以多種細菌混合感染為主,占68%～75%[11]。此外，該病的易感因素包括糖尿病、腫瘤放化療、長期使用類固醇藥物、免疫抑制及肝功能損害等。糖尿病是最常見的易感因素, 文獻報道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病,死亡率高達36%～50%[12-13]。該病主要破壞肌肉和皮膚之間的結締組織，具體表現為皮下組織及筋膜的的廣泛壞死，肌肉可無意思下或僅有輕度受累；鏡下為明顯的白細胞浸潤，皮下小動脈和小靜脈常完全閉塞[14]。此外，有研究表明多種細菌在人體內產生的膠原酶和肝素酶,誘導了血小板的聚集和補體沉積, 進而導致皮下組織及筋膜的微血管血栓形成，阻礙血運和淋巴回流，加速了組織的缺血和壞死[15]。同時感染過程中產生大量的炎性介質，介導了全身瀑布樣的炎性反應，導致多系統器官功能衰竭而死亡[2]。

肛周壞死性筋膜炎屬中醫(yī)“肛疽”、“瘡瘍”、“爛疔”等范疇?！吨T病源候論·丁瘡病諸候》記載：“亦有肉突起，如魚眼之狀，赤黑，慘痛徹骨，久結皆變至爛成瘡，瘡下深孔如大針穿之狀……一二日瘡便變焦黑色，腫大光起，根硬強，全不得近。”該病多因皮肉破損，接觸臟物，感染毒氣，加之濕熱火毒之邪內蘊，以致毒聚肌膚,氣血凝滯，熱盛肉腐而成。若濕熱火毒熾盛，毒入營血，內功臟腑而成走黃之勢。若正氣內虛，火毒熾盛，正不勝邪，反陷于里，客于營血，內傳臟腑而致內陷危癥。

2 臨床診斷

肛周壞死性筋膜炎病情危重，進展迅速，準確的臨床判斷、充分的?？茩z查及必要的輔助檢查是早期診斷最重要的手段。肛周壞死性筋膜炎早期無明顯特異性臨床表現，主要以會陰部或肛管直腸周圍的疼痛為首發(fā)癥狀，隨著病情的進展，病變皮膚呈暗紅色甚至黑色，出現大小不一的散在性皮膚血皰，破潰后溢出血性滲液，有特殊氣味，患處感覺減退甚至消失，觸診患處可有握雪感或捻發(fā)音。隨著感染癥狀的加重，患者可多伴有高熱寒顫，甚至出現神志不清，煩躁嗜睡，意識模糊等膿毒血癥癥狀，同時可伴有低氧血癥，低蛋白血癥。實驗室檢查見白細胞計數顯著增多，X線平片、CT、MRI、超聲檢查可探及軟組織的腫脹增厚、皮下氣腫[16]。組織學檢查可見壞死的筋膜及皮下組織中多形核細胞浸潤、筋膜中的i血管血栓形成，血管壁呈纖維蛋白樣壞死。臨床可參照Fisher 診斷標準[17]：(1)皮下淺筋膜廣泛壞死伴潛行性坑道狀損害；(2)全身中毒癥狀；(3)未累及肌肉；(4)傷口血培養(yǎng)未發(fā)現梭狀芽胞桿菌治療方法；(5)清創(chuàng)時皮下微血管栓塞。

3 治療

由于患者全身癥狀比較明顯，手術治療和全身綜合治療并行尤為重要。手術治療強調早期手術和充分清創(chuàng)。Hunter等[18]認為，首次清創(chuàng)的時間和范圍對壞死性筋膜炎的預后有至關重要的影響。Wong等[19]的一項研究表明，若首次清創(chuàng)引流術的時間＞24 小時，患者死亡的相對危險性將增加9倍。

3.1 手術治療 術中行多切口擴創(chuàng)引流，引流口為縱行交錯呈網狀，深度達到各個感染的肌間隙。徹底清創(chuàng)，直至暴露新鮮組織。清創(chuàng)時應盡量保留未病變皮橋，相鄰皮橋間放置橡皮管引流，感染位置較深者置入引流管。清創(chuàng)后用雙氧水及甲硝唑反復沖洗膿腔，紗條應疏松放置并抵達深部,切勿填塞過緊或留有死腔。當創(chuàng)面紅潤,肉芽鮮活時, 可分次給開放的切口進行Ⅱ期縫合，以促進創(chuàng)面愈合。若有皮瓣壞死，可以給予自體中厚皮瓣移植。創(chuàng)面較深如有竇道形成，3～6個月后再行竇道切除。若創(chuàng)面面積較大，術后難以愈合時，可根據組織缺損的程度,選擇郵票狀植皮或帶蒂皮瓣植皮，促進創(chuàng)面愈合[20-21]。

3.2 中西醫(yī)結合治療 肛周壞死性筋膜炎為多種細菌混合感染，發(fā)病迅速，病情危重，若無早期診斷及全面得當的治療，感染極易波及到會陰部、腹部甚至全身，常因膿毒血癥、感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。因此，除了早期手術和徹底清創(chuàng)外，進一步診療主要是治療基礎疾病，控制血糖，減輕術后感染，加強營養(yǎng)支持，并充分發(fā)揮中西醫(yī)優(yōu)勢，中西藥并用，整體與局部并重，辨病與辯病相結合，牢牢把握祛邪與扶正的辯證關系。

3.2.1 中醫(yī)藥辨證施治 肛周壞死性筋膜炎雖由外毒邪實所致，實則正氣內虛，極易走黃或內陷。在治療的過程中，要辨清標本緩急，權衡正邪盛衰，或重以祛邪，或重以補虛，或攻補兼施，達到“祛邪不傷正，扶正不留邪”的目的。疾病早期表現為一派熱毒熾盛之證，方選黃連解毒湯合涼血地黃湯加減以養(yǎng)陰清熱、解毒涼血以扶正祛邪。經過早期及時的處理，毒邪外出，但余毒未盡，正氣已虛。如《外科正宗》曰：“凡瘡潰破之后,五臟虧損,氣血大虛,外形雖似有余，而內臟其實不足,治當純補,乃至多生?！贝藭r患者感染得到一定程度的控制，但低蛋白血癥及貧血等全身癥狀尚未得到完全糾正，邪氣未退,正氣漸衰,治療時扶正與祛邪兼顧，以“托”為法，透毒外達，補益正氣，合理運用中醫(yī)中藥的透托和補托，有利于毒邪移深就淺,從內泄外，促進創(chuàng)面的生長，加速愈合的進程。谷豐等[22]應用透膿托毒飲聯合手術治療肛周肛周壞死性筋膜炎，能夠顯著抑制白細胞浸潤，降低炎癥反應，改善全身癥狀，促進傷口愈合。后期毒邪已祛十之八九，但正氣已虛，氣血不足，無以潤養(yǎng)肌膚。內治應治以補益氣血佐以透毒祛邪，外用治以生肌收口為法。孫林海等[23]人應用補中益氣湯合托里消毒飲加減配合外用生肌九華膏，療效滿意。

3.2.2 抗感染治療 在細菌培養(yǎng)和藥敏試驗結果未出之前，應早期、足量、聯合應用對厭氧菌和需氧菌均有效的廣譜抗生素[24-25]，并根據藥敏試驗結果調整抗生素的使用。如果存在真菌感染，及時應用抗真菌藥物。劉幫華等人認為，當患者感染癥狀得到控制后，再繼續(xù)使用3～5天后可停用，以避免發(fā)生二重感染。

3.2.3 控制血糖，營養(yǎng)支持 肛周壞死性筋膜炎作為肛腸外科少見的急危重癥，術后生命體征往往不夠穩(wěn)定，因此要密切監(jiān)測患者生命體征、血常規(guī)、肝腎功能及血糖水平，反復評估病情，重視合并癥的治療。尤其是當合并糖尿病時，需嚴格控制血糖。此外，PNF患者處于高代謝狀態(tài)[26]，其基礎代謝率增加50%～150%。同時由感染引起的胃腸道功能紊亂可致代謝營養(yǎng)障礙，可伴有低蛋白血癥、貧血等。因此要積極給予全身營養(yǎng)支持，糾正水電解質紊亂及低蛋白血癥，在感染的急性期可酌情應用免疫球蛋白和抗凝劑。

3.2.4 術后創(chuàng)面換藥 創(chuàng)面早期膿腐組織較多，換藥時應予大量雙氧水及甲硝唑注射液反復沖洗膿腔，并密切觀察患者傷口局部及全身情況。若創(chuàng)面膿腐及壞死組織較多或紅腫范圍加大時，則應及時行切開引流或多次清創(chuàng)。同時，中醫(yī)外治法重視辨證施治，早期創(chuàng)面處于急性滲出期,表現為創(chuàng)緣皮膚紅腫僵硬，創(chuàng)面滲出及膿腐較多等熱毒熾盛癥狀。治以清熱提毒排膿,換藥時予甲硝唑反復沖洗，九一丹內摻，甲硝唑紗布濕敷。術后中期余毒未盡，正氣已虛，膿性分泌物明顯減少，肉芽組織開始生長。治以扶正祛邪，換藥予生理鹽水沖洗后，紅油膏紗條嵌入創(chuàng)面以祛腐生肌。有研究[27]表明，紅油膏能促進成纖維細胞和血管內皮細胞增生。劉玉珠等[28]人報道，在創(chuàng)面中期運用紅油膏紗條，相比凡士林組能明顯促進創(chuàng)面的修復及抑制分泌物的分泌，加快創(chuàng)面的愈合，縮短病程。創(chuàng)面后期毒邪已祛十之八九，正氣已虛，氣血不足，無以潤養(yǎng)肌膚，治以生肌收口為法，可予紅油膏蘸生肌散或錫類散嵌入創(chuàng)面生肌長皮。

3.2.5 高壓氧治療 若患者術后血流動力學穩(wěn)定，高壓氧治療可作為一種重要的輔助治療方法。高壓氧可提高局部組織氧含量，增強白細胞的吞噬作用，同時改善組織的缺氧缺癥狀，減輕血小板的激活和血栓形成，刺激成纖維細胞增生、膠原形成，促進創(chuàng)面愈合[29-30]。Wilkinson和Doolette等人研究認為，ANF患者未接受高壓氧治療的病死率為36%，接受高壓氧治療的病死率為6%。

3.2.6 負壓封閉引流技術 負壓封閉引流技術（vacuum sealing drainge，VSD）由含有引流管的多孔海綿狀及密封貼膜組成，該技術可以創(chuàng)造了一個引流充分、血供良好的密閉空間，通過保持持續(xù)穩(wěn)定的負壓吸引，既可以充分引流創(chuàng)面滲出物，減少有毒物質吸收，減輕全身毒素反應；也可以促進局部血液循環(huán)及毛細血管再生和創(chuàng)面肉芽組織生長；后期也可以為大面積皮膚缺損植皮創(chuàng)造創(chuàng)面環(huán)境[31-32]。但VSD治療肛周壞死性筋膜炎時要注意徹底清創(chuàng)，不留死腔，并維持良好封閉、持續(xù)負壓。

4 結語

壞死性筋膜炎作為一種病死率較高臨床急危重癥，對患者而言，時間就是生命。由于早期癥狀及體征無明顯特異性，較易誤診，因此在高度懷疑此病時，應及時手術清創(chuàng)，監(jiān)測生命體征及評估實時病情，同時應分期而治。早期病情兇險，熱毒熾盛，應以祛邪為要，徹底清創(chuàng)，引邪外出，配合大量廣譜抗生素的應用積極抗感染、口服中藥清熱涼血解毒、外用九一丹等提膿祛腐，同時治療原發(fā)疾病，營養(yǎng)支持以匡扶正氣抵御毒邪。術后中期邪毒未退，正氣漸虛，應扶正與祛邪并用，根據患者病情變化調整抗生素的應用，繼續(xù)糾正低蛋白血癥等營養(yǎng)支持。同時口服中藥補虛托毒，外用紅油膏等祛腐生肌，減少創(chuàng)面炎癥反應，促進肉芽生長。在術后恢復期，余毒未盡，正氣已虛，應以補為要，兼以攻毒，口服中藥補益氣血，外用生肌白玉膏、錫類散等生肌收口，促進肉芽增生，加快表皮生長。正如《景岳全書》所言:“治積之要，在知攻補之宜?！备鶕笆⑺Q定攻與補，或重以祛邪，或重以補虛，或攻補兼施，靈活應用，宜“屢攻屢補， 以平為期”。分期治病，辨證論治，充分結合中西醫(yī)綜合治療方法，展示了其優(yōu)越性和有效性。