朱 鑫，吳 波，胡興榮*

1.湖北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族大學(xué)附屬恩施州中心醫(yī)院(湖北 恩施 445000)

糖尿病足(Diabetic Foot，DF)是糖尿病較為嚴(yán)重和常見的慢性并發(fā)癥之一，是因糖尿病(Diabetes Mellitus，DM)引發(fā)血管神經(jīng)病變從而所導(dǎo)致的足部疼痛、潰瘍及足壞疽等病變。中醫(yī)認(rèn)為DF屬于“消渴”“血痹”“脫疽”等范疇，大多以氣陰虛為本，而瘀毒阻滯氣血經(jīng)絡(luò)為標(biāo)。在我國(guó)，DF是慢性皮膚創(chuàng)傷的主要原因，其比例高達(dá)32.6%，而在DM患者中，足潰瘍和截肢發(fā)生的比例分別為8.1%和5.1%，足潰瘍患者的死亡率達(dá)到14.4%。西醫(yī)普遍主張通過控制血糖、增加末端神經(jīng)供養(yǎng)以及改善局部循環(huán)等途徑治療，但是依舊有相當(dāng)高比例的患者因治療效果不佳而截肢，給患者及其家人帶來了極大的痛苦。因此,目前有關(guān)DF治療的研究重點(diǎn)在如何有效改善患者臨床癥狀、促進(jìn)患肢愈合并降低截肢率等方面。在DF的治療中，中醫(yī)藥獨(dú)具優(yōu)勢(shì)，它以經(jīng)濟(jì)、安全、療效顯著和副作用小等特點(diǎn)備受青睞。為了研究DF的中醫(yī)藥治療及研究進(jìn)展，本文綜述了近年來相關(guān)的臨床研究文獻(xiàn)，以期為DF及其相關(guān)病癥的治療和研究提供有利證據(jù)，在一定程度上拓展治療思路、提高治療水平，改善和提高DF患者的生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為消渴病的病因在于燥熱偏盛而陰津不足。其病變發(fā)生在胃、肺和腎，其致病原因包括飲食、遺傳和心志情緒等所引發(fā)的臟器功能損傷。而消渴癥的重要慢性并發(fā)癥包括DF，其與消渴病的發(fā)病機(jī)制可能一致，但致病機(jī)理更加復(fù)雜。劉建平[1]認(rèn)為DF總的致病機(jī)理都是“虛”和“瘀”。DF乃氣虛血瘀所致，主張補(bǔ)氣活血和祛瘀通絡(luò)應(yīng)貫穿DF治療的整個(gè)過程。黃江榮等[2]將DF的病因總結(jié)治療為2個(gè)方面，內(nèi)因?yàn)椴【枚膿p人體氣血，氣血不足導(dǎo)致濕邪內(nèi)生、筋脈失養(yǎng)，進(jìn)而血行受阻、脈道不通、熱腐成膿；外因?yàn)闈窈治g，以致氣滯血瘀，筋脈失養(yǎng)，形成壞疽?？傊?，雖然不同學(xué)者對(duì)其病機(jī)的認(rèn)識(shí)和描述有所不同，但都是圍繞著“虛”和“實(shí)”，本是“虛”，標(biāo)為“實(shí)”。前者包括血虛，氣虛，陰虛和陽虛，而后者包括血瘀、濕熱、氣滯、熱毒。

2 中醫(yī)內(nèi)治法

2.1分型論治秦前剛[3]將DF患者根據(jù)臨床表現(xiàn)分為濕熱下注型、血瘀型、熱毒熾盛型、脾腎陽虛型、陰寒型。其中濕熱下注型以清利濕熱、活血化瘀為主，血瘀型以活血通絡(luò)、化瘀止痛為主，熱毒熾盛型需要清熱解毒和化瘀涼血；脾腎陽虛型則需健脾溫腎、化瘀活血；陰寒型則要溫經(jīng)散寒、通絡(luò)活血。李亞廷[4]將DF患者分為4類，分別為寒濕阻滯型、瘀血內(nèi)停型、氣陰兩虛型、濕熱熾盛型，在治療上各有不同，寒濕阻滯型要溫經(jīng)通絡(luò)、除濕散寒；瘀血內(nèi)停型則需活血通絡(luò)、理氣化瘀；氣陰兩虛型需以養(yǎng)陰益氣、化瘀生津?yàn)橹攸c(diǎn)；濕熱熾盛型則需清利濕熱、化瘀解毒。其他學(xué)者對(duì)DM的分型亦有所區(qū)別，如黃曉華[5]將其分為熱毒熾盛型、瘀血阻絡(luò)型、脾虛絡(luò)阻型、肝腎虧虛型4種。魏漢林等[6]則將DF的臨床分型分為3類，分別為熱毒雍盛性、陽虛寒凝型以及陰虛血瘀型。醫(yī)者們根據(jù)不用的分型運(yùn)用不同的治療方法，以期達(dá)到良好的效果。

2.2分期論治中醫(yī)對(duì)DF不同分型進(jìn)行辨證施治，同時(shí)對(duì)于DF的不同分期進(jìn)行辯證治療。以李曉莉等[7]的辯證治療方案為例，將DF根據(jù)發(fā)病程度分為早中晚3期，并根據(jù)分期特點(diǎn)進(jìn)行辨證治療：①早期：氣陰兩虛型，治療方案以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為主；陽虛血瘀型，以溫經(jīng)通陽、活血化瘀為主；而對(duì)于熱毒熾盛型，治療以清解熱毒消腫為主。②中期：熱毒熾盛、胃腸結(jié)熱型，重點(diǎn)要清解熱毒、通腑泄熱；氣血虧虛、濕毒內(nèi)蘊(yùn)型，治療方案則以補(bǔ)養(yǎng)氣血、清利濕毒為主；而對(duì)于陽氣虧虛、脈絡(luò)閉阻型，治療需要溫通陽氣、化瘀通脈。③晚期：脾腎陽虛、經(jīng)脈不通型，以調(diào)補(bǔ)脾腎、活血通脈為治療重點(diǎn)；肝腎陰虛、瘀痰互阻型，主要調(diào)補(bǔ)肝腎、活血祛痰化瘀；氣血陰陽俱虛、痰瘀濕毒互阻型，治療應(yīng)當(dāng)補(bǔ)益氣血陰陽、除痰通瘀、化濕解毒。除此之外，姚沛雨[8]根據(jù)臨床研究和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，根據(jù)DF的分期及分型不同，有針對(duì)性地采用不同的治療方案和手段，取得了較好的效果。

3 中醫(yī)外治法

3.1清創(chuàng)療法中醫(yī)將DF分為“脫疽”和“筋疽”兩類，脫疽是由于缺血所導(dǎo)致病變的干性壞疽，而筋疽則是因?yàn)榧‰熳冃我约案腥径纬傻臐裥詨木?。在治療思路和方法上，脫疽患者?yīng)盡早治療，患者的清創(chuàng)處理應(yīng)在壞死有明確分界以及血供恢復(fù)時(shí)進(jìn)行，將生肌長(zhǎng)皮膏均勻涂抹患肢后輕壓包扎7 d。而筋疽患者治療的關(guān)鍵在于及早清除壞死的肌腱，使感染不能沿肌腱影響近端健康區(qū)域。加壓彈力繃帶包扎之前在患肢上涂抹祛腐生肌膏，組成祛腐生肌膏的藥物主要包括輕粉、白芷、血竭、白蠟以及甘草等[9]。有學(xué)者認(rèn)為[10]對(duì)壞死組織的過度清除，不僅會(huì)影響治療效果，甚至有進(jìn)一步擴(kuò)大創(chuàng)面的可能，因此主張對(duì)患者壞死組織采用蠶食法逐次分步清除。為防止無法徹底清潔壞死組織，引起患處厭氧菌感染，切口的選擇應(yīng)該在張力最高而膿腔最低處。若患者分泌物多，為避免感染，應(yīng)每天換藥2次。

3.2熏洗療法是把煎煮過后的中藥方劑對(duì)患處皮膚進(jìn)行淋洗以及熏蒸，在患處直接用藥，能使藥物快速起效，其操作簡(jiǎn)單易行，是中醫(yī)治療的重要手段之一。邵鑫等[11]認(rèn)為DF患者的血淤、血熱兩種癥狀可同時(shí)表現(xiàn)出來，涼血散瘀要貫穿治療始終。采用科室自擬方，主要藥物包括透骨草、大黃、丹參、伸筋草、當(dāng)歸、桂枝、冰片等，諸藥煎煮后濕敷于患處，結(jié)果顯示用藥后患處創(chuàng)面面積減小且愈合率增加，總有效率高達(dá)87.10%。王秀閣等[12]通過使用通痹湯熏洗64例DF患者，認(rèn)為該法對(duì)患處有抗炎抑菌、清熱解毒以及改善血運(yùn)的療效，結(jié)果顯示，熏洗后患者疼痛感降低，創(chuàng)面較對(duì)照組愈合明顯，總有效率達(dá)92.19%。周毅業(yè)等[13]將吳茱萸生姜湯和當(dāng)歸四逆湯化裁為芪丹外洗方，并用此方對(duì)30例0級(jí)DF患者進(jìn)行熏洗治療，結(jié)果顯示，該方能有效改善0級(jí)DF患者的踝肱指數(shù)、臨床癥狀評(píng)分以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3.3足浴療法足浴療法作為重要的中醫(yī)藥外治療法之一，將傳統(tǒng)中醫(yī)治療與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)行了有機(jī)結(jié)合，體現(xiàn)了“上工治未病”的中醫(yī)理論，該療法可有效緩解DF患者的臨床癥狀、控制DF進(jìn)展以及改善患者足部血液循環(huán)。李莉[14]將兩組共60例早期DF患者進(jìn)行對(duì)照分析，其中，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理干預(yù)治療，治療組則在此基礎(chǔ)上加用中藥足浴治療，結(jié)果顯示對(duì)照組有效率70.00%，治療組有效率可高達(dá)93.33%。馮淑紅等[15]采用溫經(jīng)通脈和散寒除濕功效的消渴足痹湯足浴治療DF患者90例，1次/d，20 min/次，連續(xù)治療1個(gè)月，結(jié)果顯示該法總有效率達(dá)97.8%。

3.4外敷療法將中藥外敷于破潰化膿的皮膚體表，能有效刺激神經(jīng)末梢，加速血管擴(kuò)張和局部的血液循環(huán)，進(jìn)而促進(jìn)皮膚新生[16]。常用的中藥外敷法有溫經(jīng)通脈法和活血化淤法，王琦威等[17]用生肌散局部外敷DF患處，有較好的治療效果。紅腫時(shí)期的患者應(yīng)依次用黃水紗進(jìn)行深處引流及濕敷，而皮膚生長(zhǎng)時(shí)期則應(yīng)選用黃油紗進(jìn)行外敷治療，可2 d換藥1次。該法顯著提高DF患者潰瘍的愈合率并明顯縮短愈合時(shí)間，取得了良好的臨床效果。范婷婷等[18]對(duì)0級(jí)DF患者在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)之上聯(lián)合外敷三黃四物散，患者的臨床癥狀顯著改善，治療總有效率和生長(zhǎng)因子水平也顯著提高。

3.5針灸療法作為中醫(yī)的特色療法，針灸的使用在近年來DF的治療中相對(duì)增加，但因?yàn)镈M最忌外傷，所以其在具體治療過程中也有諸多限制。部分學(xué)者認(rèn)為針灸可以作為治療DF的重要方法[19]，三陰交、足三里、陽陵泉以及豐隆等是常用穴位，結(jié)合圍針治療患者潰瘍創(chuàng)面，治療總有效率可達(dá)100%。鄭明岳等[20]選取31例筋疽潛證患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上取足三里、豐隆、陽陵泉、承山、飛揚(yáng)以及合谷等穴位進(jìn)行溫針灸治療，結(jié)果顯示，患者超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和腫瘤壞死因子(TNF-α)水平均明顯下降，針灸治療改善其炎癥狀態(tài)，同時(shí)降低肢體破潰風(fēng)險(xiǎn)。

3.6推拿按摩推拿按摩能調(diào)理氣血陰陽，舒筋活絡(luò)。氣虛血瘀是DF早期主要癥狀，對(duì)患者特定穴位進(jìn)行按摩，有舒筋活血、舒肝養(yǎng)腎的功效[21]。孫麗燕等[22]對(duì)不同體質(zhì)的患者采用不同穴位的足底按摩。選取陰虛體質(zhì)和痰濕體質(zhì)各30例患者，以太溪、涌泉和三陰交為主穴，痰濕患者配以雙側(cè)足部脾反射區(qū)和足底脾胃反射區(qū)，而陰虛患者則配以雙側(cè)足部照海區(qū)和足底腎反射區(qū)，治療效果良好，患者足部狀況明顯改善。在對(duì)2型DF進(jìn)行常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，黃薔等[23]按摩陽陵泉、陰陵泉、足三里處等穴位，結(jié)果顯示選取的30例血脈瘀阻型DF患者創(chuàng)面愈合率和總有效率分別達(dá)到93.33%和90%。

3.7穴位注射穴位注射是將藥物注入有關(guān)穴位以治療疾病的一種方法，不同于傳統(tǒng)針灸。足三里穴位注射法是臨床治療DF時(shí)最常用的穴位注射方法。蘇娟[24]選取DF患者60例，用丹紅注射液進(jìn)行穴位注射治療，每日于足三里處進(jìn)行1次藥物注射，4周治療結(jié)束后患者的臨床檢測(cè)指標(biāo)顯著好轉(zhuǎn)，總有效率達(dá)90%。楊冬梅等[25]選取84例DF患者進(jìn)行對(duì)照研究，治療組在足三里用紅花黃色素注射液進(jìn)行穴位注射治療，對(duì)照組則將紅花黃色素注射液靜脈滴注，持續(xù)治療1個(gè)月，治療組總有效率達(dá)84.47%，對(duì)照組僅為62.46%，表明在足三里進(jìn)行藥物注射可提高藥物吸收效率。

4 綜合治療

為了治療能到達(dá)更好的結(jié)果，在治療DF的過程中經(jīng)常將多種治療方法綜合運(yùn)用。卜寒梅等[26]選取DF患者30例，在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時(shí)口服化濁解毒湯，配合中醫(yī)外治，效果良好，創(chuàng)面愈合率可達(dá)82.55%，總有效率93.33%。楊耀武等[27]在采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合活血通絡(luò)湯熏洗并口服消疽湯治療64例氣虛血瘀型DF患者，結(jié)果顯示，該綜合治療方法增加了患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度并提高了患者的踝肱指數(shù)，治療有效率達(dá)93.75%。蘇文博等[28]選取DF患者30例，采用標(biāo)本兼顧的治療方法，在采用桃紅四物湯加味足浴的基礎(chǔ)上，添加芒硝外用。持續(xù)治療后患者足部腫痛好轉(zhuǎn)，表明該法有良好的軟堅(jiān)消腫的功效，使患者足部發(fā)生潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低，總有效率可達(dá)93.3%。

5 結(jié)語

DF作為DM最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)患者身心健康造成嚴(yán)重危害。中醫(yī)采用分型論治、分期論治的內(nèi)治法，清創(chuàng)療法、薰洗療法以及穴位注射等多種外治法以及各式綜合療法，使患者的生活質(zhì)量得到顯著提高，截肢率和死亡率明顯降低，控制了病情的進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)藥療法具有操作簡(jiǎn)便易行、安全有效、費(fèi)用較低等諸多優(yōu)勢(shì)，運(yùn)用越來越廣泛。但是，當(dāng)前對(duì)于中醫(yī)內(nèi)治的藥理研究和中醫(yī)外治的作用機(jī)制研究不多，所以，未來應(yīng)進(jìn)行更深層次的藥理研究，并探究其內(nèi)在作用機(jī)制，以期為DF及其相關(guān)病癥的防治擴(kuò)展思路，提供指導(dǎo)。