王雪寧 ，張 慧

新鄉(xiāng)醫(yī)學院第五臨床學院(河南 新鄉(xiāng) 453000)

高血壓是嚴重危害人類身心健康的疾病，可損害心臟、大腦、腎臟和血管等主要器官，是心腦血管疾病的重要危險因素。而動態(tài)血壓監(jiān)測(Ambulatory Blood Pressure Monitoring，ABPM)是一個不同于常規(guī)血壓檢查方法的重要監(jiān)測技術，可連續(xù)記錄患者一個甚至更長生理周期的血壓信號，具有實用、高效、無創(chuàng)、安全、準確等優(yōu)點，是重要的無創(chuàng)心血管監(jiān)測技術之一，在高血壓的早期診斷、病情評估、治療方案選擇以及判斷預后中起到重要作用。

1 高血壓的流行病學特點

原發(fā)性高血壓(Primary Hypertension，PH)是最常見的高血壓類型，是以體循環(huán)動脈壓升高為主要表現(xiàn)而病因尚不明確的心血管綜合征。2017年美國高血壓協(xié)會(American College of Cardiology，ACC)/美國心臟學會(American Heart Association，AHA)指南[1]首次將高血壓的診斷標準由原來的≥140/90 mmHg調(diào)整為≥130/80 mmHg；而2018年歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)/歐洲高血壓學會(European Society of Hypertension，ESH)指南則未作更改，繼續(xù)維持了≥140/90 mmHg的診斷標準，但普遍接受美國指南提到的將治療和預防標準前移的觀點。雖然兩個主要的國際準則對于高血壓的診斷標準有所出入，但均強調(diào)了強化降壓治療給高血壓患者帶來的益處[2]。而同時針對中國特有的國情，我國相關專家在充分分析國際及中國相關循證醫(yī)學證據(jù)的基礎上，制定出具有中國特色的高血壓防治指南，仍將血壓≥140/90 mmHg定為診斷標準，并建議加強分級管理高血壓患者,提高高血壓的控制率，以減少高血壓患者心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生率[3-4]。

高血壓是嚴重危害人們身體健康的疾病，其病因常為多種因素，尤其是遺傳因素及環(huán)境因素的相互作用。其常與其他心血管危險因素并存，可損傷心、腦、腎等重要臟器的結(jié)構與功能，最終可導致這些器官的功能衰竭。盡管藥物治療取得了顯著進步，在一定程度上能夠降低高血壓患者的血壓，但長期高血壓仍可損害心臟、大腦、腎臟以及血管等主要器官，具有相當大的致殘率及死亡率，是一個重大的公共衛(wèi)生問題[5]。

根據(jù)一項2012-2015年中國高血壓的調(diào)查結(jié)果[6]顯示成年人(≥18歲)的高血壓患病率為23.2%，比2002年(18.8%)增加了約5%，高血壓的管理雖得到了改善，但仍處于較低水平，其知曉率、治療率和控制率分別為46.9%、40.7%和15.3%，面臨的挑戰(zhàn)仍然是對治療高血壓的意識不足以及較低的控制率。在印度[7]、日本[8]等一些亞洲國家，高血壓的發(fā)病率和患病率也在增加，高血壓及其相關并發(fā)癥均是導致世界范圍內(nèi)重大心血管不良事件的重要因素，因此對高血壓的早期診斷極其重要，對高血壓的一級預防可降低心血管疾病(Cardiovascular Disease，CVD)的總體風險。

2 血壓的監(jiān)測方法

目前血壓監(jiān)測方法主要有以下3種[9]：①診室血壓監(jiān)測(Office Blood Pressure Monitoring，OBPM)：多由醫(yī)院內(nèi)醫(yī)生、護士或者經(jīng)培訓過的技術人員采用汞柱式或電子血壓計測量上臂肱動脈的血壓值，但只能提供當時的血壓水平，不能說明24h的血壓變化，同時還可能出現(xiàn)白大衣高血壓。②家庭血壓監(jiān)測(Home Blood Pressure Monitoring，HBPM)：多由患者或家屬使用電子壓力計測量上臂肱動脈或腕部橈動脈的血壓值，能夠在不同時間段隨機自行測量，方便、快捷，是一項重要的參考依據(jù)，且在一定程度上能夠篩查白大衣高血壓及隱匿性高血壓[10]，但可能因不同品牌型號、是否經(jīng)過校正、操作規(guī)范程度等原因使結(jié)果有一定的偏差，需要進一步驗證，且無法監(jiān)測夜間血壓變化情況。③ABPM：由具有相關資質(zhì)的專業(yè)醫(yī)師在排除禁忌癥后為患者佩戴動態(tài)血壓監(jiān)測機器，按設定好的間隔時間監(jiān)測患者上臂肱動脈血壓值的變化，并用相匹配的分析軟件進行結(jié)果分析。不僅可以觀察到患者24 h甚至更長時間的血壓值、血壓負荷、血壓變異系數(shù)及晝夜節(jié)律等，也可評價某些難治性高血壓的原因[11]。后兩種方法在臨床上的重要性正在日益提高，ABPM能夠更好地彌補HBPM在臨床使用中的不足，但是在高血壓患者的臨床評估中，仍需要進一步的研究如何更準確地定義使用該項檢查的適應癥。

ABPM目前已廣泛應用于臨床，雖然相關指南[1，12]已明確其重要性，但由于社會和經(jīng)濟等因素，以及某些患者無法耐受長時間檢查，使得ABPM的應用受到一定的限制，但應該承認，ABPM有助于篩查白大衣高血壓及隱匿性高血壓，并評估高血壓的治療效果，更好地實現(xiàn)血壓的控制。相關研究表明[13-14]ABPM不僅能得到更加準確的血壓測量值，而且可以更好地預測心血管事件的發(fā)生風險。

3 原發(fā)性高血壓患者ABPM的應用

高血壓是可改變的，且控制血壓可降低CVD和器官損傷的發(fā)生率，并延長壽命[15]。對于正在接受飲食、運動及藥物等治療且血壓控制良好的患者，是否也同樣有必要定期進行ABPM，Pierdomenico等[16]對391例正在接受治療且動態(tài)血壓已得到控制(白天血壓<135/85 mmHg和夜間血壓<120/70 mmHg)的老年高血壓患者進行研究，調(diào)查動態(tài)血壓參數(shù)與CVD風險之間的關系，結(jié)果表明高血壓患者的自主神經(jīng)功能存在受損情況，且存在不同程度的腦卒中、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭、外周血運重建等風險。因此，在接受治療且動態(tài)血壓正常的高血壓患者中，定期監(jiān)測ABPM對于判斷是否存在潛在的CVD風險仍具有重要意義。而且，當原發(fā)性高血壓患者合并其他疾病或出現(xiàn)并發(fā)癥時，使用ABPM監(jiān)測血壓變化及晝夜節(jié)律改變同樣具有臨床意義。

3.1CVD是世界范圍內(nèi)造成殘疾和死亡的主要原因，了解CVD的危險因素，可能對這一公共衛(wèi)生問題的預防、病因、病程和治療等有一些收獲。自主神經(jīng)失調(diào)通常與各種病理狀況有關，在自主神經(jīng)失衡中，常表現(xiàn)為交感神經(jīng)系統(tǒng)活躍而副交感神經(jīng)系統(tǒng)減退[17]。因此，自主神經(jīng)功能失調(diào)可能是導致包括CVD在內(nèi)多種疾病的發(fā)病率、死亡率增加的最終途徑。

Fagard等[18]一項薈萃分析中對302名高血壓合并CVD患者進行了前瞻性研究，分別對白天和晚上的血壓變化進行單獨分析，觀察到夜間動態(tài)血壓對高血壓合并CVD的患者具有獨立的預后信息，此外，反杓型血壓和非杓型血壓的預后比杓型血壓要差，這項研究表明，ABPM在高血壓合并CVD的患者評估中有一定的作用，因此ABPM可用于預測高血壓和冠心病患者的預后。同時發(fā)現(xiàn)CVD的發(fā)病率與動態(tài)脈壓升高及非杓型血壓之間有明顯的關系，李麗麗等[19]也得出相同結(jié)論。陳憲球[20]發(fā)現(xiàn)與血壓正常組患者相比，高血壓組患者24 h血壓波動的標準差值(24 h MSD)、24 h血壓變異系數(shù)(24 h MCV)指標評分均相對較高(P<0.05)，提示血壓變異性(BPV)屬于心血管臨床事件的預測因子，因此，高血壓合并冠心病行ABPM，可觀察血壓形態(tài)，了解晝夜節(jié)律改變，進而早期發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能變化，改善預后。

3.2腦血管疾病高血壓腦病是一種較不常見的高血壓急癥，主要特征是嚴重的高血壓發(fā)作后出現(xiàn)腦水腫。高血壓腦病的癥狀包括逐漸發(fā)作的頭痛、惡心、嘔吐，然后可能出現(xiàn)精神系統(tǒng)的癥狀，如躁動不安、精神錯亂、癲癇發(fā)作和潛昏迷等。其診斷通常是先排除了其他原因的神經(jīng)系統(tǒng)疾病后，且癥狀隨著患者血壓的下降而明顯緩解確診。如果及時治療高血壓，腦病的癥狀通常是可逆的。

腦卒中患者常于夜間血壓波動明顯，在睡眠期間或清晨多出現(xiàn)非杓型和反杓型血壓類型，這可能會導致更嚴重的靶器官損傷，再次出現(xiàn)急性腦血管意外，此外，在急性腦血管疾病患者中關于晝夜節(jié)律變化的數(shù)據(jù)有限，且其中高血壓患者與血壓正常患者收縮壓的晝夜節(jié)律存在差異，可預測是否可能出現(xiàn)初發(fā)或再發(fā)的腦血管意外，對這類患者需行ABPM評估血壓變化情況，尤其是老年人[21]。ABPM既可用于監(jiān)測缺血性和出血性腦血管疾病的急性血流動力學影響，也可用于預測腦血管意外事件的預后情況[22]。

3.3糖尿病糖尿病是一組以高血糖水平為特征的代謝紊亂性疾病，持續(xù)高水平的血糖會導致全身血管受損，引發(fā)眼睛、腎臟、神經(jīng)、心臟等器官并導致各種并發(fā)癥等一系列嚴重威脅生命健康的問題[23]。在一項研究中表明[24]，預計到2045年，糖尿病患者將增加到6.93億，幾乎一半的糖尿病患者(49.7%)未及時得到明確的診斷，此外，估計還有3.74億出現(xiàn)糖耐量減低(IGT)，在2017年，全球20～99歲年齡段的死于糖尿病的約為500萬，全球糖尿病患者的醫(yī)療保健支出估計為8 500億美元。在糖尿病患者中，隱匿性高血壓很常見，其發(fā)生夜間高血壓或非杓型血壓類型的現(xiàn)象更為普遍，因此在糖尿病患者中使用ABPM顯得尤其重要[22]，需要注意的是，非杓型血壓類型反映了自主神經(jīng)功能障礙，但它也可能是由于其他致病因素引起的，例如肥胖糖尿病患者中可能存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征[25]。糖尿病合并高血壓的患者24 h血壓變異性明顯增加，提示自主神經(jīng)病變，進而可能導致餐后低血壓，甚至可能比夜間血壓下降的程度更大，同理，心率變異性下降，也可致脈壓增加[26]。因此，由于糖尿病合并高血壓患者的血壓變異性增強、心率變異性下降，在針對降壓治療時，需特別注意夜間的降壓治療效果。李建武等[27]研究證實原發(fā)性高血壓合并2型糖尿病患者較原發(fā)性高血壓患者的自主神經(jīng)功能紊亂情況更嚴重,并伴有更明顯的血管內(nèi)皮細胞損傷、凝血功能改變、內(nèi)環(huán)境及脂質(zhì)代謝紊亂等其他并發(fā)癥。

3.4腎功能損傷腎功能衰竭患者的血壓水平與心血管風險、死亡率與腎臟損害的進展之間存在直接關系，因此需要在24 h內(nèi)嚴格控制血壓，因為這些患者血壓的晝夜節(jié)律性頻發(fā)紊亂，其中約50%的患者夜間無血壓下降，不存在明顯的晝夜節(jié)律，而患有慢性腎臟病5期的患者中，這種情況可能上升至80%。據(jù)報道，在28%～35%的腎臟病患者中存在白大衣高血壓，而隱匿性高血壓的患病率為26%～34%。在接受透析的患者中，透析結(jié)束時血容量顯著減少，而且隨著疾病的進展透析間期則逐漸增加，從而導致成年人和患有終末期腎病的兒童的血壓發(fā)生明顯的波動。在慢性腎臟疾病中，已證明相比白天血壓，夜間血壓是更好的致命和非致命性心血管事件發(fā)生的預測指標，且非杓型血壓形態(tài)與微量白蛋白尿的發(fā)展、蛋白尿的增加、腎功能下降、腎預后惡化以及左心室肥厚均相關。鑒于以上這些現(xiàn)象以及ABPM的評估能力，ABPM在評估與24 h血壓形態(tài)相關的風險方面優(yōu)于常規(guī)臨床血壓測量[28]。因此在每周定期接受透析的患者中，建議應用ABPM進行診斷、風險分層及治療效果評定，要求在1周中未進行血液透析時完善24 h ABPM，平均血壓<130/80 mmHg，必要時可將ABPM延長至44 h，即涵蓋整個星期中的透析間隔，而對于腹膜透析患者，為長期預后考慮也應該實施該標準[29]。

4 小結(jié)

高血壓作為一種全身性疾病，隨著病情的發(fā)生發(fā)展，在合并糖尿病、冠心病、腦血管病等其他慢性疾病時，自主神經(jīng)功能損害會持續(xù)加重，兩者相輔相成，極易使急性心肌梗死、急性腦血管意外、惡性心律失常、心源性猝死及其他心血管急癥等事件發(fā)生的風險增加，具有一定的致殘率及死亡率。ABPM在原發(fā)性高血壓及其合并癥的廣泛應用，可通過觀察患者的血壓變化及晝夜節(jié)律改變，早期發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能損害，通過及時運用藥物以及健康的生活方式來干預和改善患者的自主神經(jīng)功能，盡可能地預防或減少急性心肌梗死、急性腦血管意外、惡性心律失常、心源性猝死及其他心血管急癥等事件的發(fā)生，從而改善患者的預后。因此，ABPM不僅能得到更加準確的血壓測量值，也可以更好地預測心血管事件的發(fā)生風險，可廣泛推廣應用。